Отеки нижних конечностей: актуальные аспекты дифференциальной диагностики и лечения на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи

15.03.2019
196

1 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; 2 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России

В клинике внутренних болезней отечный синдром является одним из распространенных синдромов, свидетельствующих о наличии выраженной патологии внутренних органов. Наиболее часто в реальной клинической практике интерниста встречаются отеки нижних конечностей. В обзоре рассмотрены актуальные аспекты дифференциальной диагностики отеков нижних конечностей. К числу наиболее частых причин хронических отеков нижних конечностей относятся патология почек, сердечная недостаточность и хроническая венозная недостаточность. На этапе оказания первичной медико-санитарной помощи важно иметь в арсенале терапевта, врача общей практики и хирурга эффективный и безопасный венотоник для терапии пациентов с отеками нижних конечностей и другими симптомами хронической венозной недостаточности. В качестве препарата выбора рассматривается экстракт семян конского каштана.

В клинике внутренних болезней отeчный синдром является одним из распространенных синдромов, свидетельствующих о наличии выраженной патологии внутренних органов [1–9].

Отeки могут появляться на лице, нижних и реже верхних конечностях, туловище, может наблюдаться увеличение размеров живота, половых органов. Помимо периферических отeков (кожи, подкожной клетчатки), отекать могут также внутренние органы, мышцы, кроме этого, жидкость может появляться в полостях (гидроторакс, гидроперикард, гидроперитонеум – асцит, гидроцеле).

Повышение объeма циркулирующей плазмы наблюдается в результате излишка жидкости. Проявлениями гипергидратации являются гиперволемия, отeки внутренних органов, периферические отeки, скопление жидкости в полостях.

Отеки подразделяют на следующие группы:

  1. периферические, полостные, паренхиматозные;
  2. локальные и распространенные;
  3. острые, хронические, рецидивирующие;
  4. симметричные и асимметричные (одно- и двусторонние);
  5. легкие, умеренные, выраженные;
  6. мягкие и плотные [9].

При осмотре пациента обязательным является изучение отeчных участков тела. Слегка заметная отeчность стоп, области голеностопных суставов, лица именуется пастозностью. Выраженные периферические отeки всего тела, являющиеся крайней степенью выраженности гипергидратации, называются анасаркой. У большинства больных с отeчным феноменом наблюдается «симптом кольца», проявляющийся формированием углубления на пальце в месте кольца при его смещении.

Исследование отeков проводится посредством пальпации отeчных участков тела. Производится надавливание ладонной поверхностью концевой фаланги указательного пальца на область отека в месте, где анатомически близко от поверхности кожи располагается костная ткань. К таким анатомическим областям относятся тыльная поверхность стопы и кисти, передне­медиальная поверхность голени, область крестца; задняя срединная линия, соответствующая остистым отросткам позвонков; проекция латерального конца лопаточной кости. После надавливания может образоваться ямка (мягкие отeки), по размерам которой оценивают степень выраженности отeка: + (глубина ямки 2–3 мм) соответствует лeгкому отeку, ++ (4–6 мм) – умеренному, +++ (7–8 мм) – выраженному, ++++ (более 9 мм) – крайне выраженному. Однако при выраженных отеках и их высокой плотности ямка может не образовываться, а отeчная ткань приобретает плотную консистенцию. Плотные отеки встречаются при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, гнойно-деструктивном процессе глубоких тканей голени, отморожении нижних конечностей, микседеме и т.д. При мягких отeках тоже не всегда остаeтся ямка после надавливания (например, при лимфедеме) [9, 10].

Появление периферических отеков всегда серьезный симптом, который может свидетельствовать о целом ряде заболеваний и патологических состояний. Наиболее часто в реальной клинической практике терапевта и врача общей практики встречаются отеки нижних конечностей [1, 4, 7].

По скорости образования отек нижних конечностей подразделяется на острый и хронический, по локализации на одно- и двусторонний. К наиболее частым причинам острого одностороннего отека нижних конечностей относятся тромбоз глубоких вен голени, нарушения венозного оттока, поражение лимфатических сосудов, воспалительный процесс, травма. Двусторонний острый отек возможен при острой системной аллергической или иммунокомплексной реакции.

Перечисленные в обзоре нозологические формы и патологические состояния не являются полным перечнем заболеваний и состояний, при которых в клинической картине отмечается отечный синдром, но все же составляют большую часть болезней, которые необходимо рассматривать врачу-терапевту и врачу общей практики при проведении дифференциальной диагностики отеков нижних конечностей на амбулаторно-поликлиническом этапе.

К числу наиболее частых причин хронических отеков нижних конечностей относятся патология почек, сердечная недостаточность и хроническая венозная недостаточность.

На первом этапе диагностического поиска целесообразно дифференцировать почечные и сердечные отеки (табл.).

При патологии почек к числу первых ассоциаций между заболеванием и его клинической картиной является наличие отеков. Отеки при заболеваниях почек являются клиническими признаками нефритического и нефротического синдромов [11, 12].

Почечные отеки – избыточное скопление жидкости в межклеточном пространстве различных органов и тканей, в результате нарушения функции почек. Однако, несмотря на общий термин, они часто имеют различные механизмы развития, и соответственно к ним приводят самые разные патологические состояния и болезни.

Гипоонкотические отеки связаны со снижением количества общего белка в крови, в результате его потери с мочой на фоне различных болезней почек: острого и хронического гломерулонефрита, острого пиелонефрита, отравления ртутью и др. В итоге жидкос...

Список литературы

  1. Золотухин И.А. Дифференциальная диагностика и лечение отеков нижних конечностей. Справочник поликлинического врача. 2004; 2: 51–55.
  2. Гуревич М.А. Отечный синдром при хронической сердечной недостаточности: патогенез и методы коррекции. Справочник поликлинического врача. 2006; 4: 20–24.
  3. Трухан Д.И., Викторова И.А. Болезни почек и мочевых путей. М.: Практическая медицина, 2011. 176 с.
  4. Мишина И.Е. Отеки нижних конечностей. Справочник поликлинического врача. 2012; 1: 66–67.
  5. Батюшин М.М. Дифференциальная диагностика отeчного синдрома в клинике внутренних болезней (часть 1). Справочник поликлинического врача. 2012; 12: 6–10.
  6. Батюшин М.М., Кастанаян А.А., Воробьев Б.И. Отечный синдром: вопросы диуретической терапии. Справочник поликлинического врача. 2013; 1: 59–65.
  7. Отеки нижних конечностей. Справочник поликлинического врача. 2015; 1: 40–41.
  8. 8. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Заболевания почек и мочевых путей: клиника, диагностика и лечение. Новокузнецк: ООО «Полиграфист». 2017. 174 с.
  9. Трухан Д.И. Дифференциальный диагноз отечного синдрома при заболеваниях почек и мочевых путей. Справочник поликлинического врача. 2018; 6: 16–21.
  10. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Дифференциальный диагноз основных синдромов и симптомов и синдромов при заболеваниях почек и мочевых путей. Москва: Практическая медицина. 2019. 272 с.
  11. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Дифференциальный диагноз основных симптомов и синдромов при заболеваниях почек и мочевых путей. Учебное пособие. Новокузнецк: ООО «Полиграфист». 2018. 239 с.
  12. Трухан Д.И., Филимонов С.Н., Тарасова Л.В. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний почек и мочевых путей. Новокузнецк: ООО «Полиграфист». 2014. 90 с.
  13. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Болезни сердечно-сосудистой системы: клиника, диагностика и лечение. СПб: СпецЛит. 2016. 319 с.
  14. Трухан Д.И., Филимонов С.Н., Викторова И.А. Клиника, диагностика и лечение основных ревматических заболеваний. СПб.: СпецЛит. 2014. 159 с.
  15. Трухан Д.И., Викторова И.А. Нефрология. Эндокринология. Гематология. СПб.: СпецЛит, 2017. 253 с.
  16. Трухан Д.И., Филимонов С.Н. Клиника, диагностика и лечение основных эндокринных и гематологических заболеваний. Учеб. пособие. Новокузнецк: ООО «Полиграфист». 2015. 119 с.
  17. Трухан Д.И., Викторова И.А., Сафонов А.Д. Болезни печени. СПб.: ООО «Издательство Фолиант». 2010. 264 с.
  18. Фионик О.В., Бубнова Н.А., Петров С.В., Семенов А.Ю., Грязев С.М. Фармакотерапия лимфедемы. Справочник поликлинического врача. 2007; 10: 72–75
  19. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: Руководство для врачей. Под ред. В.С. Савельева. М.: Медицина, 2001. 641 с.
  20. Золотухин И.А., Селиверстов Е.И., Шевцов Ю.Н., Авакьянц И.П., Никишков А.И., Татаринцев А.М., Кириенко А.И. Распространенность хронических заболеваний вен: результаты популяционного эпидемиологического исследования. Флебология. 2016; 4: 119–125.
  21. Мубаракшина О.А., Сомова М.Н., Дронова Ю.М. Применение препаратов экстракта конского каштана в практике лечения хронических заболеваний вен. Терапия. 2017; 6: 114–120.
  22. Максимов М.Л., Ермолаева А.С., Вознесенская А.А., Стародубцев А.К. Хронические заболевания вен: особенности патогенеза и рациональные подходы к терапии. Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. 2018; 4: 25–29.
  23. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), 2015.
  24. Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности (Клинические рекомендации) URL: http://phlebology-sro.ru/upload/iblock/7de/klinicheskie-rekomendatsii-minzdrava-rf-po-vrv-bez-khvn-_2017_.pdf.
  25. Committee Writing, Wittens C., Davies A.H. et al. Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015; 49(6): 678–737.
  26. Gloviczki P., Comerota A., Dalsing M. et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for vascular surgery and the American venous forum. J Vasc Surg. 2011 May; 53(5 Suppl): 2S–48S. doi: 10.1016/j.jvs.2011.01.079.
  27. Sirtori CR. Aescin: pharmacology, pharmacokinetics and therapeutic profile. Pharmacol Res. 2001 Sep; 44(3): 183–93.
  28. Эсцин (Aescin). URL: https://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_447.htm
  29. Ottillinger B., Greeske K. Rational therapy of chronic venous insufficiency--chances and limits of the therapeutic use of horse-chestnut seeds extract. BMC Cardiovasc Disord. 2001; 1: 5. Epub 2001 Dec 7.
  30. Кириенко А.И. Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности. Consilium medicum. 2003; 5(6): 361–366.
  31. Koch R.Comparative study of Venostasin and Pycnogenol in chronic venous insufficiency. Phytother Res. 2002 Mar; 16 Suppl 1: S1–5.
  32. Domanski D., Zegrocka-Stendel O., Perzanowska A. et al. Molecular Mechanism for Cellular Response to β-Escin and Its Therapeutic Implications. PLoS One. 2016 Oct 11; 11(10): e0164365. doi: 10.1371/journal.pone.0164365. eCollection 2016.
  33. Sreij R., Dargel C., Moleiro L.H. et al. Aescin Incorporation and Nanodomain Formation in DMPC Model Membranes. Langmuir. 2017 Oct 31; 33(43): 12351–61. doi: 10.1021/acs.langmuir.7b02933. Epub 2017 Oct 23.
  34. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Шекоян А.О. Фармакотерапия хронического венозного отека. Результаты исследовательской программы ДЕЛО. Флебология 2009; 1: 17–20.
  35. Богачев В.Б., Голованова О.В., Кузнецов А.Н., Ершов П.В. Особенности лечения начальных форм хронических заболеваний вен. Стационарзамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. 2014; 3–4: 15–20.
  36. Guillaume M., Padioleau F. Veinotonic effect, vascular protection, antiinflammatory and free radical scavenging properties of horse chestnut extract. Arzneimittelforschung. 1994 Jan; 44(1): 25–35.
  37. Bougelet C., Roland I.H., Ninane N. et al. Effect of aescine on hypoxia-induced neutrophil adherence to umbilical vein endothelium. Eur J Pharmacol. 1998 Mar 12; 345(1): 89–95.
  38. Садов С.В., Романовский А.В. Монотерапия начальных стадий варикозной болезни препаратом кверцетина глюкуронида и изокверцетина Материалы VIII научно-практической конференции ассоциации флебологов России с международным участием. Флебология 2010; 2: 79.
  39. Wang T., Fu F., Zhang L. et al. Effects of escin on acute inflammation and the immune system in mice. Pharmacol Rep. 2009 Jul-Aug; 61(4): 697–704.
  40. Aescin. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Aescin
  41. Zhu J., Yu W., Liu B. et al. Escin induces caspase-dependent apoptosis and autophagy through the ROS/p38 MAPK signalling pathway in human osteosarcoma cells in vitro and in vivo. Cell Death Dis. 2017 Oct 12; 8(10): e3113. doi: 10.1038/cddis.2017.488.
  42. Cheong D.H.J., Arfuso F., Sethi G. et al. Molecular targets and anti-cancer potential of escin. Cancer Lett. 2018 May 28; 422: 1–8. doi: 10.1016/j.canlet.2018.02.027. Epub 2018 Feb 21.
  43. Cheng C.L., Chao W.T., Li Y.H. et al. Escin induces apoptosis in human bladder cancer cells: An in vitro and in vivo study. Eur J Pharmacol. 2018 Dec 5; 840: 79–88. doi: 10.1016/j.ejphar.2018.09.033. Epub 2018 Oct 1.
  44. Kwak H., An H., Alam M.B. et al. Inhibition of Migration and Invasion in Melanoma Cells by β-Escin via the ERK/NF-κB Signaling Pathway. Biol Pharm Bull. 2018; 41(10): 1606–10. doi: 10.1248/bpb.b18-00251.
  45. Michelini F.M., Alché L.E., Bueno C.A.Virucidal, antiviral and immunomodulatory activities of β-escin and Aesculus hippocastanum extract. J Pharm Pharmacol. 2018 Nov; 70(11): 1561–71. doi: 10.1111/jphp.13002. Epub 2018 Aug 30.
  46. Salinas F.M., Vázquez L., Gentilini M.V. et al. Aesculus hippocastanum L. seed extract shows virucidal and antiviral activities against respiratory syncytial virus (RSV) and reduces lung inflammation in vivo. Antiviral Res. 2019 Jan 31; 164: 1–11. doi: 10.1016/j.antiviral.2019.01.018.
  47. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2 т. Т. 1. М.: Медицина, 1985. С. 475.
  48. Lisse K. On the prophylaxis of postoperative thromboembolic complications with the horse chestnut extract «Aescusan». Zentralbl Gynakol. 1962 Aug 25; 84: 1313–22.
  49. Montagnani A. Treatment of chronic venous insufficiency with phlebotropic drugs.Clin Ter. 1984 Jan 31; 108(2): 91–98.
  50. Bisler H., Pfeifer R., Klüken N., Pauschinger P. Effects of horse-chestnut seed extract on transcapillary filtration in chronic venous insufficiency. Dtsch Med Wochenschr. 1986 Aug 29; 111(35): 1321–29.
  51. 5Hitzenberger G. The therapeutic effectiveness of chestnut extract. Wien Med Wochenschr. 1989 Sep 15; 139(17): 385–89.
  52. Steiner M. Conservative therapy of chronic venous insufficiency. The extent of the edema-preventive effect of horse chestnut seed extract. Vasa Suppl. 1991; 33: 217.
  53. Gerová Z., Stvrtinová V., Sefránek V., Illek B. Beta-aescin in the treatment of chronic venous insufficiency. Cas Lek Cesk. 1991 Jan 4; 130(1): 15–19.
  54. Diehm C., Vollbrecht D., Amendt K., Comberg H.U. Medical edema protection – clinical benefit in patients with chronic deep vein incompetence. A placebo controlled double blind study. Vasa. 1992; 21(2): 188–92.
  55. Greeske K., Pohlmann B.K. Horse chestnut seed extract--an effective therapy principle in general practice. Drug therapy of chronic venous insufficiency.Fortschr Med. 1996 May 30; 114(15): 196–200.
  56. Bielanski T.E., Piotrowski Z.H. Horse-chestnut seed extract for chronic venous insufficiency. J Fam Pract. 1999 Mar; 48(3): 171–72.
  57. Vaz Carneiro A. Critical appraise of systematic reviews in vascular surgery. A practical example. Rev Port Cir Cardiotorac Vasc. 2008 Jul-Sep; 15(3): 167–73.
  58. Pittler M.H., Ernst E. Horse-chestnut seed extract for chronic venous insufficiency. A criteria-based systematic review. Arch Dermatol. 1998 Nov; 134(11): 1356–60.
  59. Siebert U., Brach M., Sroczynski G., Berla K. Efficacy, routine effectiveness, and safety of horsechestnut seed extract in the treatment of chronic venous insufficiency. A meta-analysis of randomized controlled trials and large observational studies. Int Angiol. 2002 Dec; 21(4): 305–15.
  60. Pittler M.H., Ernst E. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1): CD003230.
  61. Pittler M.H., Ernst E. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2): CD003230.
  62. Pittler M.H., Ernst E. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25; (1): CD003230.
  63. Pittler M.Н., Ernst E. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2012, Nov. Vol. 14(11). CD003230.
  64. Tiffany N., Boon H., Ulbricht C. et al. Horse chestnut:a multidisciplinary clinical review. J Herb Pharmacother. 2002; 2(1): 71–85.
  65. Suter A., Bommer S., Rechner J. Treatment of patients with venous insufficiency with fresh plant horse chestnut seed extract: a review of 5 clinical studies Adv Ther. 2006 Jan-Feb; 23(1): 179–90.
  66. Naoum J.J., Hunter G.C. Pathogenesis of varicose veins and implications for clinical management. Vascular. 2007 Sep-Oct; 15(5): 242–49.
  67. Diehm C., Trampisch H.J., Lange S., Schmidt C. Comparison of leg compression stocking and oral horse-chestnut seed extract therapy in patients with chronic venous insufficiency Lancet. 1996 Feb 3; 347(8997): 292–94.
  68. Frick R.W. Three treatments for chronic venous insufficiency: escin, hydroxyethylrutoside, and Daflon. Angiology. 2000 Mar;51(3):197–205.
  69. Микадзе И.Ш. Венотоники. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006; 2: 114–118.
  70. Богачев В.Ю., Голованова О.В., Кузнецов А.Н., Ершов П.В. Фармакотерапия первичных форм хронических заболеваний вен. Фарматека. 2014; 10: 42–47.
  71. Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.У., Какубава М.Р. Опыт применения эскузана в лечении хронической венозной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста. Фарматека. 2014; 20: 70–74.
  72. Богачев В.Ю., Голованова О.В., Ершов П.В. Особенности лечения начальных форм хронических заболеваний вен. Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2014; 3–4: 15–20
  73. Дибиров М.Д. Хроническая венозная недостаточность и трофические язвы у пациентов пожилого и старческого возраста. Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2014; 1–2: 40–44.
  74. Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Наумов Е.К., Наумова Е.Е. Эндоваскулярная лазерная облитерация в лечении осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей. Фарматека. 2015; 16: 66–71
  75. Голованова О.В., Кузнецов А.Н. Современный подход к лечению хронических заболеваний вен: место эскузана во флебологической практике. Фарматека. 2016; 6: 39–44.
  76. Богачев В.Ю., Болдин Б.В., Дженина О.В., Лобанов В.Н. Консервативное лечение хронических заболеваний вен: фокус на фармакотерапию. Фарматека. 2016; 10: 17–21.
  77. Демехова М.Ю. Гормональная контрацепция и венозные тромбоэмболические осложнения у женщин. РМЖ. Мать и дитя. 2017; 12: 884–888.

Об авторах / Для корреспонденции

Георгий Леонидович Юренев, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.
Дмитрий Иванович Трухан, д.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru
Евгений Николаевич Деговцов, д.м.н., доцент, зав. кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: edego2001@mail.ru
Наталья Андреевна Чусова, студентка 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь