Открытая и пункционная хирургия плода в современном акушерстве

С начала 80-х годов стремительному развитию фетальной хирургии способствовало совершенствование пренатальной диагностики и исследования, проводимые на животных. Несмотря на достижения фетальной хирургии в лечении осложнений монохориальной многоплодной беременности, при таких врожденных заболеваниях, как миеломенингоцеле и гидроцефалия успехов на данном этапе не достигнуто. Для других аномалий целесообразность внутриутробных процедур дискутабельна из-за малого числа наблюдений, описанных в литературе, неопределенных критериев выбора пациентов и отсутствия рандомизированных клинических исследований. К таким врожденным заболеваниям относятся диафрагмальная грыжа, врожденные пороки сердца с обструкцией клапанов, обструктивные поражения нижних отделов мочевыводящей системы и крестцово-копчиковая тератома. Сложность проблемы и возможные осложнения являются лимитирующими факторами широкого внедрения внутриутробных операций в повседневную практику. Сегодня хирургия плода является реальностью, но требует продолжения изучения эффективности и безопасности предлагаемых вмешательств.

На современном этапе развития фетальной хирургии намечается тенденция к более широкому использованию фетоскопического доступа по сравнению с открытым. Отработка техники на животных позволила сделать шаг от «открытых» вмешательств на плоде, то есть путем гистеротомии, к миниинвазивным методикам [1]. Преимущественно показанием для хирургических вмешательств являются проблемы монохориальной многоплодной беременности. Все чаще показаниями для оперативного вмешательства становятся врожденные пороки развития не только внутренних органов, но и сердца. Используя современные методы медикаментозной поддержки, удается обеспечить безопасность для матери, однако нарушение целостности биологических мембран сопровождается риском преждевременных родов. Высокая эффективность проводимых фетальных операции при фето-фетальном трансфузионном синдроме по сравнению с консервативным лечением привело к широкому внедрению хирургических вмешательств на плоде во многих клиниках мира.

Общие положения о хирургии плода и условия проведения вмешательств

Применение во время беременности современных методов эхографии, магнитно-резонансной томографии и инвазивных исследований позволяет диагностировать внутриутробную патологию плода на ранних сроках гестации. При некоторых состояниях возможно проведение лечения после рождения. В других случаях предпочтительно лечение во время беременности, то есть плод становится пациентом. Воздействие может быть этиотропным, когда это невозможно, осуществляют лечение угрожающих жизни плода состояний, проводят профилактику повреждения органов, при этом более радикальные меры откладывают до момента рождения.

Некоторые редкие состояния могут требовать более обширных вмешательств и не могут быть выполнены без обеспечения хорошего доступа к плоду путем гистеротомии или эндоскопии. Нарушение маточно-амниотического барьера сопровождается потенциальными осложнениями, такими как риск преждевременных родов, реже – инфицирования, отслойки плаценты и разрыва матки. Из-за наличия риска для матери и плода Международным обществом фетальной медицины и хирургии разработаны критерии для применения такого рода вмешательств [2]: 1) наличие точного диагноза и прогноза; 2) отсутствие эффективных методов лечения заболевания после рождения; 3) наличие экспериментальных данных об эффективности вмешательства во внутриутробном периоде и его безопасности. Вмешательство следует осуществлять строго по протоколу бригадой врачей различных специальностей, хорошо знакомых с техническими аспектами операции. Изначально фетальную хирургию использовали при угрозе жизни плода, но затем стали применять также при таких состояниях, как патология плаценты, аномалии развития, то есть в случаях, когда возможно потенциальное снижение частоты потери плода (табл. 1).

На практике фетальная хирургия отличается в США и Европе. Открытая фетальная хирургия относительно редко применяется в Европе, за исключением операций на плаценте [3]. Это в большей степени связано с отношением перинатологов, а не с региональными различиями в характере заболеваемости. И напротив, американские центры относительно редко применяют фетоскопию [4, 5]. В последние годы происходит активное внедрение внутриутробных вмешательств при врожденных пороках сердца. При наличии у плода врожденного порока сердца используется пункционная методика, при которой доступ к матке и сердцу плода осуществляется через иглу, под ультразвуковым контролем, что является впечатляющим достижением при лечении данной патологии [6, 7].

Открытые хирургические вмешательства на плоде выполняют под общим обезболиванием беременной, поскольку анестетики угнетают сократительную способность матки [8]. Плоду дополнительно могут вводить анальгетики, анестетики и миорелаксанты [9]. Концепция о боли у плода некоторыми авторами подвергается сомнению. Тем не менее, разумно предпринимать превентивные меры при потенциально «болезненных» внутриутробных хирургических вмешательствах. На сегодняшний день предложено несколько протоколов анестезиологического пособия при фетальной хирургии [10–12]...

Абрамян М.А., Гладкова К.А., Костюков К.В., Тетруашвили Н.К.