Ответ яичников в программах вспомогательных репродуктивных технологий при трубном бесплодии

Цель исследования. Изучить ответ яичников в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у пациенток с трубным бесплодием в возрасте до и после 35 лет. Материал и методы. 128 пациенток с трубным бесплодием: I группа – в анамнезе билатеральная сальпингэктомия (СЭ) (n=80), II группа – окклюзия маточных труб (n=48). Контроль – условно здоровые женщины (n=15). Индукция суперовуляции проводилась по протоколу с антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона. Результаты исследования. Возраст ограничивает овариальный резерв: снижается АМГ (p=0,004), повышается частота «бедного ответа» (p=0,003) вне зависимости от СЭ, уменьшается объем (V) яичников (p=0,016) после СЭ. При трубном бесплодии до 35 лет ФСГ выше такового в контроле (p=0,038) вне зависимости от проведения СЭ, ингибин В (p<0,001) и эстрадиол (p=0,001) ниже только после СЭ. АМГ, число антральных фолликулов, V яичников не отличаются от контроля. Старше 35 лет после СЭ относительно повышается эстрадиол (p=0,018) и снижается V яичников (p=0,037) по сравнению с окклюзией. Продолжительность стимуляции не зависит от возраста (p=0,218) и СЭ (p=0,566). Курсовые дозы гонадотропинов в 35–45 лет выше таковых в возрасте 21–35 лет на 1/3 (p<0,001). После СЭ стартовая доза ФСГ ниже, чем при окклюзии (p=0,045), суммарная доза нивелирует данный эффект (p=0,751). Количество полученных ооцитов зависит от возраста, выше в 21–35 лет (p<0,001). Вклад СЭ несущественен (p=0,255). Заключение. Ограничение овариального резерва после СЭ предполагает ухудшение реакции яичников в долгосрочной перспективе.

Фаллопиевы трубы соединяют матку с брюшной полостью и осуществляют функцию транспортировки половых клеток, создавая благоприятную среду для оплодотворения и раннего развития эмбриона [1]. Многочисленные и сложные функции маточных труб наиболее часто нарушаются воспалительными заболеваниями, приводящими к бесплодию [2]. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах являются традиционными методами восстановления фертильности при трубном бесплодии [3]. В настоящее время экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ) исключают участие этого органа в репродуктивном процессе [4]. Хронический воспалительный процесс в маточных трубах может оказать негативное влияние на эффективность вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [5]. Вероятность успешного исхода ЭКО может быть повышена хирургической окклюзией маточных труб, дренированием гидросальпинкса и сальпингэктомией [6]. Удаление маточных труб с 1999 года после публикации многоцентрового проспективного рандомизированного исследования, выполненного в Скандинавии A. Strandell и соавт. [7], вошло в рутинную практику репродуктолога. Несмотря на более высокую частоту имплантации после сальпингэктомии, многие вопросы подлежат обсуждению [8]. Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь мезосальпинкса и кровоснабжения гонад обусловливает поиск механизмов положительного эффекта операции и ставит под сомнение необходимость шаблонного применения метода.

Цель исследования: изучить ответ яичников в программах ВРТ у пациенток с трубным бесплодием в возрасте до и после 35 лет.

Материал и методы исследования

Проведено ретроспективное сравнительное исследование 143 пациенток репродуктивного возраста, находившихся на лечении в отделении репродуктивных технологий Сибирского государственного медицинского университета в 2012–2016 гг. Критерии включения в исследование: установленный диагноз «бесплодие» в соответствии с терминологией Международного комитета по исследованию вспомогательных репродуктивных технологий (ICMART) и ВОЗ (WHO) [9], возраст оптимального состояния репродуктивного здоровья для осуществления генеративной функции – 21–45 лет [10]. Критерии исключения составили: комбинированные и сочетанные формы бесплодия, операции на матке (миомэктомия со вскрытием полости матки) и яичниках в анамнезе, гиперпролактинемия, гипоталамический синдром, соматическая патология в стадии суб- и декомпенсации, злокачественные новообразования. Конечный объем выборки составил 128 пациенток. Общий план исследования представлен в табл. 1.

Основную группу (I) составили пациентки с трубным бесплодием (N 97.1 согласно МКБ-10) и билатеральной сальпингэктомией в течение 6 месяцев до ВРТ (n=80); группу сравнения (II) – с проксимальной окклюзией обеих маточных труб к моменту ВРТ (n=48). Непроходимость маточных труб (II группа) установлена при гистеросальпингографии или во время лапароскопии при гидротубации. Указанная группа операций на маточных трубах до начала ВРТ не имела. I и II группы разделены на возрастные подгруппы в соответствии с популяционными исследованиями о прогрессивном ухудшении естественной фертильности и снижении возможности успешной имплантации в возрасте старше 35 лет [11].

Группу контроля составили условно здоровые женщины (n=15), обратившиеся на консультацию по поводу планирования беременности, и не имеющие операций на органах малого таза в анамнезе (Z31.6 согласно МКБ-10). Группа контроля использована только для сравнения показателей овариального резерва в возрасте 21–34 лет (IA и IIA).

Обследование проводилось в соответствии с приказом Минздрава России №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» от 30.08.2012.

Индукция суперовуляции проводилась по протоколу с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона (антГнРГ). Для стимуляции использовались рекомбинантные гонадотропины, содержащие фоллитропин-α (± лутропин-α), или менотропины [12]. Добавление антГнРГ производилось в середине фолликулярной фазы для предотвращения преждевременного выброса ЛГ по фиксированной схеме на 6–7-й день стимуляции гонадотропинами (multiple-dose fixed), либо при размере доминантного фолликула 14–15 мм (multiple-dose flexible) [13]. Показателем завершенности стимуляции яичников считали диаметр лидирующих одного-двух фолликулов более 16–18 мм [14]. В качестве триггера овуляции использовались рекомбинантный хориогонадотропин-α или агонист ГнРГ (в целях профилактики синдрома гиперстимуляции яичников) [15]. При замене триггера для поддержки лютеиновой фазы дополнительно вводили 1500 МЕ хориогонадотропина в день трансвагинальной пункции.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием статистического пакета IBM SPSS Statistics v.23.0. Расчет мощности (1-β) при α=0,05 пров...

Петров И.А., Тихоновская О.А., Петрова М.С., Фатеева А.С., Куприянова И.И., Дмитриева М.Л., Логвинов С.В.