Фарматека №7 / 2019
ПЭКомы: каковы возможности лечения? Обзор литературы и собственный опыт
Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург, Россия
Обоснование. Опухоли из периваскулярных эпителиоидных клеток (ПЭКомы) – крайне редкие мезенхимальные новообразования, способные поражать практически любой орган. Трудности диагностики, отсутствие прогностических факторов и адекватного лечения сокращают общую выживаемость пациентов с данной патологией. В статье приведены последние разработки в области лекарственного лечения злокачественных ПЭКом. Описание клинического случая. Представлено собственное клиническое наблюдение успешного применения эверолимуса 40-летней пациенткой, страдавшей злокачественной ПЭКомой тела матки с метастазами в легких. Терапия продолжалась более 7 месяцев, максимальный эффект лечения – стабилизация процесса. Заключение. Стандартные режимы химиотерапии малоэффективны при ПЭКомах и сопровождаются быстрым развитием прогрессирования процесса. Анализ молекулярных механизмов заболевания привел к появлению нового класса препаратов – mTOR-ингибиторов, в настоящее время являющихся основным методом лекарственного лечения данной патологии. Тем не менее не до конца изучен вопрос о выборе второй и последующих линий терапии. Однако своевременная и правильная постановка диагноза определяет более высокую эффективность проводимого лечения, а значит, повышает качество и продолжительность жизни этой категории больных.
Для цитирования: Проценко С.А., Дегтярёва Е.А., Телетаева Г.М., Левченко Е.В., Левченко Н.Е., Мищенко А.В., Буровик И.А.,
Артемьева А.С., Имянитов Е.Н., Семенова А.И., Новик А.В., Латипова Д.Х. ПЭКомы: каковы возможности лечения? Обзор литературы и собственный опыт. Фарматека. 2019;26(7):102–107. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.7.102-107
ПЭКомы: современное состояние вопроса
По данным ВОЗ, опухоли из периваскулярных эпителиоидных клеток (ПЭКомы) представляют группу редких новообразований мезенхимального происхождения, состоящих из гистологически и иммуногистохимически схожих клеток [1]. Наиболее часто ПЭКомы встречаются у женщин; средний возраст дебюта заболевания составляет 46 лет (15–97 лет) [1]. Более 40 случаев злокачественных ПЭКом описаны и у детей, причем у 9% больных ПЭКомы возникли после лечения нейробластомы или рабдомиосаркомы [1].
В 1991 г. М. Pea et al. впервые описали ПЭК в ангиомиолипоме почки и светлоклеточной «сахарной» опухоли легких [1]. Год спустя F. Bonetti et al. выявили сходство между вышеназванными опухолями и лимфангиолейомиоматозом – светлая эозинофильная клеточная цитоплазма, наличие меланоцитарных и мышечных маркеров, рост опухолевых клеток вокруг тонкостенных сосудов, а по данным К. Thway и С. Fisher, клетки ПЭКом принимают также участие в формировании стенок сосудов, часто инфильтрируя гладкие мышцы сосудов мелкого и среднего калибров [1, 2]. В 1996 г. G. Zamboni et al. обнаружили светлоклеточную «сахарную» опухоль поджелудочной железы, что позволило авторам объе-
динить данные злокачественные новообразования в общее семейство – ПЭКомы [1]. С 2002 г. эти опухоли включены в Международную классификацию сарком мягких тканей и костей [3].
В настоящее время в группу ПЭКом входят ангиомиолипомы, светлоклеточная «сахарная» опухоль легкого, лимфангиолейомиоматоз, а также более редкие опухоли, такие как светлоклеточная миомеланоцитарная опухоль круглой связки матки/серповидной связки печени; брюшно-тазовая саркома из ПЭК и первично внелегочная светлоклеточная «сахарная» опухоль [4].
В зависимости от степени злокачественности различают три вида ПЭКом: доброкачественные с неясным злокачественным потенциалом и злокачественные [1]. Из-за небольшого количества зарегистрированных случаев данного заболевания критерии малигнизации ПЭКом до сих пор не разработаны. Считается, что размер опухоли >5–8 см, митотическая активность >1 митоза на 50 полей зрения и наличие некроза служат фактором высокого риска рецидива и метастазирования ПЭКомы. Также имеют значение клеточная атипия, инфильтративный рост и инвазия кровеносных сосудов [4].
ПЭКомы характеризуются рядом иммуногистохимических особенностей: экспрессия меланоцитарных и мышечных маркеров в том или ином соотношении, а также виментина, рецепторов к эстрогену и прогестерону, что имеет значение с точки зрения назначения гормонотерапии [1].
Другой особенностью ПЭКом служит связь с туберозным склерозом – редким генетическим заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования, вызываемым мутациями генов туберозного склерозного комплекса-1 и -2 (TSC1 и TSC2) [1]. Однако, по мнению ряда авторов, только ангиомиолипома, светлоклеточная «сахарная» опухоль и лимфангиолейомиоматоз ассоциированы с туберозным склерозом, причем чаще всего с TSC2 [4, 6]. Гены TSC1 и TSC2 кодируют выработку гамартина и туберина – белков, контролирующих рост и пролиферацию клеток через другой внутриклеточный сигнальный комплекс mTORC1 (комплекс мишени рапамицина млекопитающих 1).
В свою очередь мутации в генах туберозного комплекса запускают mTOR-сигнальный путь, что приводит к развитию злокачественного новообразования [5].
В ряде случаев в клетках ПЭКом возможна перестройка гена TFE3 – транскрипционного фактора Е3 из семейства MiTF-TFE, ответственного за развитие таких клеток, как меланоциты [6]. Эти новообразования имеют определенные клинико-морфологические особенности, а именно более молодой возраст пациентов, минимальный уровень мышечных маркеров, а также отсутствие мутаций в генах TSC2, что обеспечивает минимальную эффективность таргетной терапии mTOR-ингибиторами [6].
Последние клинические исследования показывают, что кроме классической локализации в легких, печени и почках встречаются т.н. ПЭКомы без дополнительного уточнения (PEComa-NOS): ПЭКомы любых висцеральных органов, мягких тканей, в т.ч. кожи, а также костей [1, 7–15]. Описаны спорадические случаи поражения орбиты, сердца, молочной железы и брыжейки; 5 случаев пекоматоза – множественных поражений, чаще всего затрагивающих малый таз и половые органы пациентов туберозным склерозом [16–19].
Как правило, клиническая картина ПЭКом неспецифична и не отличается от других злокачественных новообразований. В литературе описан случай ПЭКомы слепой кишки, клинически симулирующей дивертикулит [20].
Основным методом лечения неметастатических ПЭКом по-прежнему остается хирургическое лечение [19]. Ввиду малого количества наблюдений нет единого мнения относительно применения неоадъювантной терапии. Сообщается о нескольких успешных случаях применения антрациклин-содержащих режимов химиотерапии или mTOR-ингибиторов в качестве предоперационного лечения, в т.ч. перв...