ПОДАГРА: ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Подагра. Ассоциация ревматологов России. 2018. ID: КР251. Доступ: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_327120/

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Gout: Diagnosis and management.

NICE guideline. 2022. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng219/resources/gout-diagnosis-and-management-pdf-66143783599045

FitzGerald J.D., Dalbeth N., Mikuls T. et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020; 72(6): 744–60.

Адаптировано со ссылками на использованную литературу

Для цитирования: Подагра: принципы диагностики и комплексная терапия.

Алгоритмы диагностики и лечения. Терапия. 2024; 10(9S): 254–277.

Doi:  https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2024.9suppl.254-277

Диагностика

1.

• В каждом случае при подозрении на подагру рекомендуется давать клиническую характеристику артрита: уровень убедительности рекомендаций согласно российским клиническим рекомендациям (УУР) – C, уровень достоверности доказательств согласно российским клиническим рекомендациям (УДД) – IIb [1]. Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и воспаления, которые достигают максимума в течение 24 ч, особенно в сочетании с эритемой, высоко подозрительны в отношении подагры, хотя и не специфичны для нее. Если типичный приступ острого артрита затрагивает суставы стоп, особенно первый плюснефаланговый сустав (I ПФС), а количество приступов острого артрита>1, то вероятность диагноза подагры существенно возрастает. Продолжительность острого приступа артрита при подагре редко превышает двухнедельный срок [1].

• В соответствии с рекомендациями Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) от 2022 г. повышенная настороженность в отношении подагры необходима в случаях, если пациента с быстро развивающейся сильной болью, покраснением (эритемой) и припухлостью в одном или обоих I ПФС эти симптомы беспокоят ночью [3].

2.

• У всех пациентов с подозрением на подагру, помимо визуальной оценки наличия артрита (видимая глазом припухлость, гиперемия, функциональное состояние суставов), рекомендуется отдельно осматривать места возможной локализации подкожных тофусов, пальпаторно определять болезненные и воспаленные суставы, размеры тофусов (при их наличии): УУР – D, УДД – IV [1].

• Клинически выявляемые подкожные тофусы обычно локализованы в местах, подверженных давлению или трению: наиболее часто это ушные раковины, первые пальцы стоп, локтевые суставы (рис. 1). В некоторых случаях подкожные тофусы могут выступать первым проявлением подагры, но чаще всего относятся к поздним симптомам длительно протекающего заболевания (в среднем формируются через 7–10 лет от ее дебюта) [1].

3.

• Если у пациента есть только один характерный симптом или признак подагры, этого недостаточно для диагностики заболевания [1–3]. Единственный достаточный «монокритерий» подагры – обнаружение кристаллов моноурата натрия (МУН) в синовиальной жидкости пораженного сустава или в тофусах при поляризационной микроскопии [1, 2]. При невозможности выполнения этого сложного исследования диагностика подагры выполняется на основании клинических, лабораторных и инструментальных критериев, разработанных Американской коллегией ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лигой (EULAR) в 2015 г. (табл. 1). Из них следует, что в отдельных случаях (обычно при длительном нелеченом заболевании) достижение «нижнего порога верификации» подагры, равного 8 баллам, и соответственно ее предположительное диагностирование возможны на основании исключительно клинико-анамнестических данных [2]. Вcе возможные варианты таких случаев отражены в схеме диагностике, части I.

• Следует подчеркнуть, что для верификации подагры только по клинико-анамнестическим признакам среди них обязательно должны присутствовать тофусы как наиболее веский (4 балла) клинический критерий заболевания (разумеется, при одновременном наличии приступов боли и отечности суставов – первоочередных критериев диагностики). В отсутствие тофусов клинико-анамнестическая верификация заболевания неправомерна, поскольку в этом случае нижняя граница диагностики подагры по ACR/EULAR-2015 (8 баллов) достигнута не будет [2]. В такой ситуации для подтверждения заболевания необходимы данные об уровне мочевой кислоты ± результаты инструментальных исследований [1, 2].

• Согласно гайдлайнам NICE-2022, у пациентов с болью, отечностью и покраснением суставов, поражаемых при подагре, в рамках дифференциальной диагностики следует исключить такие ревматические заболевания, как септический артрит, отложения кристаллов пирофосфата кальция, аутоиммунные воспалительные заболевания. Кроме этого, рекомендуется оценить вероятность наличия хронического подагрического артрита [3]. В отечественных рекомендациях отмечается, что при формировании в области мелких суставов тофусы могут имитировать узелковую форму остеоартрита, узлы при ревматоидном артрите, что также следует иметь в виду при дифференциальной диагностике [1].

4.

• Рекомендуется выявлять факторы риска подагры и сопутствующие болезни у каждого пациента, включая п...