Пациент, обращающийся за бариатрической помощью. Кто он?

Обоснование. В оригинальной статье рассмотрены основные соматические заболевания и психологические проблемы пациентов с морбидным ожирением, обращающихся за бариатрической хирургической помощью.
Цель исследования: изучить анамнестические, физикальные, лабораторно-инструментальные, психологические характеристики пациентов, обращающихся за бариатрической хирургической помощью.
Методы. Исследование проводилось на базе ПСПбГМУ им. И.П. Павлова и включило подробное клиническое, лаболаторно-инструментальное и психологическое обследования, на основании которых был составлен своеобразных портрет российского пациента с морбидным ожирением. В исследовании приняли участие 44 пациента – 20 (45,5%) мужчин и 24 (54,5%) женщины среднего возраста (44,3±12,1 года), которым впоследствии было проведено баритрическое хирургическое вмешательство (продольная резекция желудка или гастрошунтирование).
Результаты. Подавляющее большинство пациентов (86%) самостоятельно находят информацию о бариатрической хирургии в Интернете или узнают о данном варианте лечения от знакомых, а не отправляются в бариатрический центр врачами других специальностей. Доминирующими у пациентов с морбидным ожирением являются гастроэнтерологические жалобы, а наиболее частым гастроэнтерологическим заболеванием – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. У большинства пациентов с морбидным ожирением выявляются девиации пищевого поведения по типу булимического расстройства, эмоциогенного и импульсивного переедания, а также имеются нарушения суточного ритма приема пищи. Пациенты с морбидным ожирением имеют личностные особенности, преимущественно наличие личностной и реактивной тревожности умеренного уровня, а также максимальное ограничение качества жизни, связанного с ролевым ограничением, обусловленным физическим и эмоциональным состоянием.
Заключение. В Российской Федерации отсутствует практика направления пациентов в профильные хирургические центры с целью эффективного лечения морбидного ожирения. Частое присутствие у пациентов с морбидным ожирением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы требует дальнейшего изучения эффективности и безопасности основных бариатрических хирургических вмешательств, в частности продольной резекции желудка. Наличие личностных особенностей, а также девиаций пищевого поведения потенциально может оказывать негативное влияние на отдаленные результаты бариатрических хирургических вмешательств, что делает необходимым более детальное изучение течения послеоперационного периода у таких пациентов.

Введение

Ожирение – ключевая проблема XXI в., от которой страдают не только взрослые, но и дети, а также подростки. Ожирение – хроническое заболевание обмена веществ, развивающееся в результате дисбаланса потребления и расхода энергии, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений, повышающее риск развития различных заболеваний с высокой вероятностью рецидива после окончания лечения. Морбидное ожирение (МО) – избыточное отложение жировой ткани при индексе массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2 вне зависимости от осложнений или с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением [1].

Согласно эпидемиологическим данным, частота встречаемости ожирения в мире с 1975 г. увеличивается неуклонными темпами. Сегодня от осложнений, связанных с ожирением, погибают больше людей, чем от аномально низкой массы тела. В 2014 г. более 1,9 млрд взрослых (в возрасте от 18 лет и старше) имели избыточный вес, из них более 600 млн страдали ожирением. Распространенность ожирения среди лиц мужского пола достигает 11%, среди женщин – 15% [2, 3]. В Российской Федерации на 2016 г. ожирением страдали 26,2%, избыточную массу тела имели 62,0% населения [2].

Пациенты с МО имеют множественные ассоциированные заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также психологические и поведенческие проблемы, сопровождающиеся различными вариантами нарушения пищевого поведения [3].

В соответствии с современными клиническими рекомендациями эффективность от стандартного подхода к лечению (изменение образа жизни, фармакотерапия) пациентов с МО минимальная [3, 4]. Стандартные консервативные мероприятия позволяют снижать вес лишь незначительно, причем рикошетный набор веса может происходить у 80% пациентов после эффективного лечения [5, 6]. Проведенные мета-анализы демонстрируют, что соблюдение диеты и изменение образа жизни позволяют уменьшать вес лишь на 3–8%, дополнительная лекарственная терапия – на 10–12%, бандажирование желудка – на 16%, гастрошунтирование на – 32% [7, 8]. Сегодня основная роль в лечении МО отводится бариатрической (метаболической) хирургии.

Изначально хирургическое лечение проводилось пациентам с МО и ИМТ >40 кг/м2, при котором увеличивается риск инвалидизации, продолжительность жизни сокращается на 12–15 лет, вероятность смерти возрастает в 12 раз, а консервативные методы лечения, как правило, не эффективны [1]. С течением времени показания к бариатрическому лечению значительно расширились. В соответствии с Европейскими рекомендациями по лечению ожирения от 2014 г. хирургическое лечение может быть актуально для пациентов в возрасте 18–60 лет (с ИМТ >40 кг/м2; с ИМТ 35–40 кг/м2) и ассоциированными заболеваниями (СД 2 типа [СД2] и другие метаболические расстройства, различные заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, ЖКТ и опорно-двигательного аппарата). Кроме того, оперативное вмешательство в некоторых случаях служит вариантом лечения пациентов с СД2 с ИМТ >30 кг/м2, поскольку может приводить к значительному улучшению течения, снижению потребности в терапии гипогликемическими препаратами и даже к ремиссии данного заболевания [9, 10].

В настоящее время в РФ проводится недостаточное количество бариатрических операций по сравнению с большинством развитых западных стран, что может быть связано не только с экономическими причинами, но и с недостаточной информированностью населения и медицинской общественности о современных подходах к терапии ожирения.

На базе СПбПГМУ им. И.П. Павлова в течение нескольких лет функционирует Центр бариатрической хирургии, что позволило сформировать своеобразный портрет отечественного пациента с морбидным ожирением, обращающегося за оказанием бариатрической хирургической помощи.

Методы

В исследовании приняли участие 44 пациента – 20 (45,5%) мужчин и 24 (54,5%) женщины среднего возраста (44,3±12,1 года), которым впоследствии было проведено баритрическое хирургическое вмешательство (продольная резекция желудка или гастрошунтирование).

Всем пациентам проводилось подробное клиническое, лабораторное, инструментальное и психометрическое обследования с целью выявления состояний, которые могут потребовать коррекции перед бариатрическим хирургическим вмешательством или послужить противопоказанием к проведению последнего.

Клиническое обследование включило сбор подробного анамнеза и жалоб по всем системам организма. Лабораторное обследование проводилось максимально подробно для исключения патологических состояний, являющихся причиной развития ожирения. Лабораторное обследование представлено клиническим анализом крови, развернутым биохимическим анализом крови с исследованием углеводного обмена (глюкоза крови, гликированный гемоглобин, С-пептид, инсулин) и липидного профиля; исследованием крови на гормоны щитовидной и паращитовидной желез (ТТГ, Т3, Т4, паратгормон) и глюкокортикостероидные гормоны для...

Д.И. Василевский, С.Г. Баландов, К.А. Анисимова, С.В. Тихонов, В.Д. Декканова