Фарматека №2 / 2021
Пациент с циррозом печени: стратегия ведения в соответствии с национальными клиническими рекомендациями и реальная клиническая практика. Результаты ретроспективного когортного исследования
1) Кубанский государственный медицинский университет, кафедра хирургии № 3 ФПК и ППС, Россия, Краснодар;
2) Краевая клиническая больница № 2, Краснодар, Россия
Актуальность. Непосредственными причинами смерти пациентов с циррозом печени (ЦП) являются инфекционные осложнения, печеночная энцефалопатия (ПЭ), кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП). В реальной клинической практике сохраняется невысокая приверженность критериям качества оказания медицинской помощи этому сложному контингенту больных, что не может не влиять на результаты лечения.
Цель исследования: оптимизация тактики ведения пациентов с ЦП на основании оценки приверженности практикующих врачей национальным клиническим рекомендациям и выполнения ими критериев качества оказания медицинской помощи.
Методы. Проведено ретроспективное когортное исследование, основанное на рецензировании 589 медицинских карт пациентов с ЦП, находившихся на обследовании и лечении в амбулаторных и стационарных условиях в 2015–2020 гг. в ЦРБ Краснодарского края. Рецензированию подвергались медицинские карты пациентов, получавших медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и медицинские карты стационарных больных, имевших осложнения ЦП и получавших медикаментозную терапию.
Результаты. Наиболее частыми осложнениями ЦП оказались асцит (у 51,8% пациентов) и ВРВП (у 26,1%). На амбулаторном этапе контроль водно-электролитного баланса осуществлялся только у 134 (66,7%) пациентов с асцитом, адекватные диагностические мероприятия проводились 65 (77,3%) пациентам с клинически значимой ПЭ, у 19 (22,6%) человек отсутствовала курсовая терапия при наличии клинических проявлений ПЭ. Скрининговые эзофагогастродуоденоскопии на амбулаторном этапе регулярно проводились только 61,5% пациентов с клинически значимой портальной гипертензией. На стационарном этапе приверженность критериям качества оказания медицинской помощи пациентам с асцитом не превышала 76,9%, спонтанным бактериальным перитонитом – 2,6%, ПЭ – 73,0%, при диагностике и лечении кровотечений из ВРВП варьировалась от 4,2 до 94,4%.
Заключение. Проведенное исследование выявило целый ряд ошибок в тактике ведения пациентов с ЦП на амбулаторном и стационарном этапах медицинской помощи, влияющих на результаты лечения.
Введение
Цирроз печени (ЦП) в настоящее время занимает 12-е место в структуре смертности в развитых странах мира [1]. Непосредственными причинами смерти в этой группе больных выступают осложнения ЦП: асцит, печеночная энцефалопатия (ПЭ), кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП). Данные осложнения являются причиной госпитализации пациентов с частотой повторных поступлений в стационар в течение 30 дней после выписки, достигающей 25–52% [2]. Для профилактики и лечения развившихся осложнений терапевты и гастроэнтерологи выписывают этим пациентам ряд медикаментов с узким терапевтическим окном действия, что создает определенные сложности даже для опытного клинициста. Высокий риск развития осложнений при приеме лекарственных препаратов лицами с ЦП обусловлен межлекарственными взаимодействиями, низкой приверженностью пациентов лечению [2].
В этой ситуации при проведении диагностических и лечебных мероприятий крайне значимо четкое следование национальным [3] и европейским [4] клиническим рекомендациям.
Цель исследования: оптимизация тактики ведения пациентов с ЦП на основании оценки приверженности практикующих врачей национальным клиническим рекомендациям и выполнения ими критериев качества оказания медицинской помощи.
Методы
Проведено ретроспективное когортное исследование, основанное на рецензировании 589 медицинских карт пациентов с ЦП, находившихся на обследовании и лечении в амбулаторных и стационарных условиях в 2015–2020 гг. в медицинских учреждениях Краснодарского края. Набор участников исследования осуществлялся в государственных бюджетных учреждениях здравоохранения Краснодарского края общеврачебной сети (центральные районные больницы) в рамках организационно-методической помощи, осуществляемой Министерством здравоохранения Краснодарского края. Размер выборки предварительно не рассчитывался. Для выявления пациентов с соответствовавшими диагнозами использовались коды МКБ-10 цирроз печени (К 70,3; К 74,0; К 74,6), варикозное расширение вен пищевода (I 85), асцит (R 18), печеночная недостаточность (К 72), перитонит (К 65), гепаторенальный синдром (К 76,7). Лица с компенсированным ЦП, не нуждающиеся в медикаментозной терапии, исключались из исследования. Рецензированию подвергались медицинские карты пациентов, получавших медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и медицинские карты стационарных больных, имевших следующие осложнения ЦП: асцит, ВРВП, ПЭ, спонтанный бактериальный перитонит (СБП), гепаторенальный синдром (ГРС) и получавших медикаментозную терапию.
Демографическая и клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Как следует из табл. 1, в исследование вошли в 2 раза больше мужчин, чем женщин (64,3 и 35,7% соответственно); среди этиологических и патогенетических факторов превалировали алкоголь (41,3%), вирусные (34,1%) и аутоиммунные (11,0%) поражения печени. Оценивали качество оказания медицинской помощи пациентам с суб- и декомпенсированным ЦП (66,4 и 33,6% соответственно). Наиболее частыми осложнениями ЦП окзались а...
