Терапия №9 / 2023
Пациент с неалкогольной жировой болезнью печени на приеме врача-терапевта: вопросы диагностики и лечения
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России
Аннотация. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – хроническое заболевание печени метаболического генеза у лиц с отсутствием экзогенных факторов токсического поражения, которое связано не только с формированием неблагоприятного печеночного прогноза, но и увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Существует двунаправленная связь между НАЖБП и сахарным диабетом 2-го типа, кроме того, наблюдается тесная коморбидность между НАЖБП и рядом других патологий. В настоящее время это заболевание печени становится такой же неинфекционной эпидемией, как рак, ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, и мультидисциплинарный подход к его лечению определяет улучшение не только показателей здоровья печени, но и здоровья пациента в целом. В статье рассматриваются ключевые направления обследования и лечения пациента с предполагаемым диагнозом НАЖБП.
ВВЕДЕНИЕ
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – хроническое заболевание печени метаболического генеза у лиц с отсутствием воздействия экзогенных факторов токсического поражения печени (например, экзогенного этанола), обусловленное накоплением липидов в составляющих печеночную дольку клеточных элементах и морфологически подтверждаемое стеатозом, стеатогепатитом, фиброзом, циррозом или аденокарциномой [1].
НАЖБП является наиболее распространенным заболеванием печени во всем мире, связанным не только с формированием неблагоприятного печеночного прогноза [2, 3], но и увеличением общей смертности [4]. Этот факт, в частности, подтвердило общенациональное когортное исследование, проведенное в Швеции и включившее всех пациентов этой страны с гистологически подтвержденной НАЖБП после исключения другой этиологии заболевания печени (с 1966 по 2017 г.; n=10 568): согласно его результатам, у пациентов с НАЖБП по сравнению с контрольной группой (лица без НАЖБП из общей популяции, сопоставимые с основной когортой по возрасту, полу, календарному году и округу; n=49 925) была значительно повышена общая смертность. В среднем за 14,2 года умерло 4338 пациентов с НАЖБП, причем со значительным увеличением общей смертности были ассоциированы все гистологические стадии заболевания. По сравнению с контролем значительный избыточный риск смертности наблюдался даже при простом стеатозе печени, прогрессивно возрастая с ухудшением гистологических показателей [4].
НАЖБП также тесно ассоциирована с субклиническими и клиническими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Пациенты с НАЖБП подвержены значительному риску развития артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), кардиомиопатии и сердечных аритмий, которые приводят к увеличению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [5].
Существует двунаправленная связь между НАЖБП и сахарным диабетом 2-го типа (СД 2). По данным большого метаанализа обсервационных исследований, выполненных в 20 странах, глобальная распространенность НАЖБП у людей с СД 2 составляет ~56% [6]. С одной стороны, НАЖБП может предшествовать и/или способствовать развитию СД 2, с другой – риск развития СД 2 соответствует тяжести НАЖБП. Более того, присутствие НАЖБП повышает риск осложнений СД [7].
Также НАЖБП ассоциируется с повышенным риском всех видов рака (отношение рисков (ОР) 1,22; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,10–1,36; p=0,0001), рака щитовидной железы (ОР 2,79; 95% ДИ: 1,25–6,21; p=0,0001), рака легкого (ОР 1,23; 95% ДИ: 1,02–1,49; p=0,03), колоректального рака (ОР 1,96; 95% ДИ: 1,17–3,27), раком почки (ОР 1,57; 95% ДИ: 1,03–2,40) [8].
Следует отметить, что число пациентов с НАЖБП неуклонно растет. Согласно данным метаанализа Riazi K. et al. (2022) по оценке встречаемости НАЖБП [9], включившего 72 публикации с выборкой 1 030 160 человек из 17 стран, общая распространенность заболевания в мире равна 32,4% (95% ДИ: 29,9–34,9), увеличиваясь с течением времени. Сходные результаты были получены и в азиатской популяции (237 исследований, 13 044 518 участников), где общая частота НАЖБП (независимо от метода диагностики) составила 29,62% (95% ДИ: 28,13–31,15) [10].
В России исследование DIREG 2 (2015) показало, что НАЖБП присутствует у 37,3% жителей страны, при этом число больных с циррозом печени в ее исходе достигает 5% [11]. Следует добавить, что распространенность этой патологии продолжает увеличиваться: в многоцентровом исследовании ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах РФ), охватившем 5161 респондента с НАЖБП в возрасте 25–64 лет, высокий индекс стеатоза печени FLI ≥60 ед, служащий предиктором стеатоза печени, был выявлен у 38,5% мужчин и 26,6% женщин [12]. Настораживает факт роста числа пациентов с «худой» НАЖБП, верифицируемой у лиц с нормальной массой тела [13].
Таким образом, НАЖБП становится такой же неинфекционной эпидемией, как рак, ожирение, сахарный диабет и ССЗ, а мультидисциплинарный подход к лечению этого заболевания определяет не только улучшение показателей здоровья печени, но и здоровья пациента в целом [14, 15]. НАЖБП-ассоциированная коморбидность развивается параллельно основному «печеночному» процессу (рис. 1) [16].
НАЖБП КАК МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА
К сожалению, НАЖБП в значительной степени недооценивается во всем мире, что ограничивает предоставление передовой медицинской помощи пациентов и реализацию национальных планов обеспечения готовности к выявлению и лечению этой патологии. В недавно опубликованном документе, подготовленном The Economist Intelligence Unit при поддержке Европейской ассоциации изучения печени (EASL) и Международного фонда печени (EILF), подчеркивается...
