Пациент с остеопорозом на приеме врача терапевта: с чего начать и на что обратить внимание

22.09.2017
Просмотров: 182

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», кафедра эндокринологии и диабетологии, г. Москва

Остеопороз (ОП) – прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и возрастанию риска переломов. ОП является многофакторным заболеванием. Представлены алгоритмы диагностики различных вариантов первичного и вторичного ОП. Подчеркивается, что в настоящее время в арсенале врача есть все средства для своевременного выявления пациентов с ОП на ранних стадиях и предотвращения развития его осложнений – переломов при помощи фармакологических препаратов.

Остеопороз (ОП) – прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы и нарушением микроархитектоники костной ткани (КТ), приводящее к увеличению хрупкости кости и возрастанию риска переломов (ВОЗ, 1994). Следует отметить, что переломы развиваются те только при незначительной травме, возможен и их атравматический генез. По данным российских эпидемиологических исследований, средняя инцидентность переломов составляет 233,94 на 100 тыс. населения [1] (табл. 1). Крайне важным представляется выявление пациентов из групп риска развития ОП с дальнейшим их наблюдением, проведением комплекса профилактических мероприятий, а при необходимости лечения.

ОП – многофакторное заболевание. Хотя считается, что степень хрупкости костей определяется в первую очередь общей массой КТ, этим фактором можно лишь частично объяснить высокий риск переломов. Важное значение имеет качество КТ, которое определяется следующими факторами:

  • микроархитектоникой КТ;
  • геометрией КТ;
  • скоростью ремоделирования КТ;
  • накоплением повреждений;
  • степенью минерализации;
  • свойствами коллагена / минерального матрикса;
  • массой, длиной, толщиной кортикального слоя;
  • жизнеспособностью остеоцитов.

К сожалению, при ОП отсутствует характерная патогномоничная клиническая картина, особенно на ранних стадиях заболевания. Таким образом, информация о наличии или отсутствии факторов риска (табл. 2) играют основополагающую роль в:

  • формировании групп риска развития ОП;
  • предотвращении развития переломов (особенно атравматических);
  • своевременном начале профилактических мероприятий;
  • адекватном подборе лекарственной стратегии.

Первичный ОП развивается как самостоятельное заболевание без выявления другой причины снижения прочности скелета, занимая 95% в структуре ОП у женщин в постменопаузе (постменопаузальный ОП, ОП 1 типа) и 80% в структуре ОП у мужчин старше 50 лет [2, 3, 13–15]. К первичному также относится идиопатический ОП, который развивается у женщин до менопаузы, мужчин до 50 лет, и ювенильный ОП, который диагностируется у детей (до 18 лет). Идиопатические и ювенильные формы первичного ОП крайне редки.

Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний или состояний, а также приема лекарственных средств, т.е. существует конкретная причина, приводящая к остеопорозу (табл. 3). В структуре ОП его вторичные формы занимают 5% у женщин и 20% у мужчин [15].

Пациентам с соматическими заболеваниями и при наличии факторов риска целесообразно проведение скрининговых мероприятий. Для удобства скрининга в повседневной клинической практике целесообразно использовать разработанный экспертами ВОЗ международный минутный тест риска ОП (табл. 4). Выявление хотя бы одного положительного ответа является серьезным поводом для проведения костной денситометрии и назначения превентивной терапии. Сочетание нескольких положительных ответов имеет кумулятивный эффект, т.е. при увеличении их числа риск возрастает.

Вторым скрининговым мероприятием является оценка 10-летнего абсолютного риска развития основных остеопоретических переломов по шкале FRAX [14]. Врачебная тактика определяется на основании графика (рис. 1). Однако важно помнить о некоторых ограничениях использования FRAX:

  • не используется у пациентов, ранее получавших или получающих на момент обращения антирезорбтивную фармакотерапию;
  • не может применяться для мониторирования эффективности лечения остеопороза;
  • не применим к женщинам в пременопаузе;
  • не применим у детей;
  • не учитывает детали некоторых клинических факторов риска (интенсивность курения; количество алкоголя; дозу, путь введения и продолжительность приема глюкокортикоидов и т.д.);
  • не учитывает другие важные факторы риска (падения, биохимические маркеры, дефицит витамина D и т.д.).

Список литературы

  1. Лесняк О.М., Ершова О.Б., Белова К.Ю., Гладкова Е.Н., Синицына О.С., Ганерт О.А., Романова М.А., Ходырев В.Н., Йоханнсон Х., Макклоски Е., Кэнис Д.А. Эпидемиология остеопоретических переломов в Российской Федерации и российская модель FRAX. Остеопороз и остеопатии. 2014;3:3–8.
  2. Евстигнеева Л.П., Солодовников А.Г., Ершова О.Б., Белова К.Ю., Зоткин Е.Г., Чернова Т.О., Смирнов А.В., Скрипникова И.А., Поддубская Е.А., Косматова О.В., Новиков В.Е., Смирнов А.В., Ермакова И.П., Пронченко И.А., Зоткин Е.Г., Торопцова Н.В., Баранова И.А., Аникин С.Г., Марченкова Л.А., Крюкова И.В., Зазерская И.Е., Коновалова В.Н., Кузнецова Л.В., Сметник В.П., Юренева С.В., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Баранова И.А., Дыдыкина И.С., Лесняк О.М., Беневоленская Л.И. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации (2-е изд., перераб. и доп.). Москва, 2010.
  3. Остеопороз. Руководство для врачей под ред. О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 464 c.
  4. Black D.M., Fordman J.N., McCrea J.D. et al. Position statement on the use of peripheral x-ray absorptiometry in the management of osteoporosis. Ed. N.O. Society, 2004.
  5. British orthopaedic association standards for trauma. January 2012. https://www.boa.ac.uk/wp-content/uploads/2014/12/BOAST-1.pdf
  6. Bjorgul K., Reilkeras O. Incidence of fip fracture in a southeastern Norway: a study of 1,730 cervical and trochanter fracturs. Int. Orthop. 2007;31(5):665–9.
  7. Сметник В.П. Медицина климактерия. Ярославль: Литера, 2006. 848 с.
  8. Kanis J.A., McCloskey E.V., Johansson H., Cooper C., Rizzoli R., Reginster J.Y. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos. Int. 2013;24(1):23–57.
  9. Kanis J.A. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos. Int. 2005;16(2):155–62.
  10. Kanis J.A., Johansson H., Johnell O., Oden A., De Laet C., Eisman J.A., Pols H., Tenenhouse A. Alcohol intake and risk factor for fractures: a meta-analysis. Osteoporos. Int. 2005;16(7):737–42.
  11. Kanis J.A., Johansson H., Oden A., De Laet C., Johnell O., Eisman J.A., Mc Closkey E., Mellstrom D., Pols H., Reeve J., Silman A., Tenenhouse A. A meta-analisis of milk intake and fracture risk: low utility for case finding. Osteoporos. Int. 2005;16(7):799–80
  12. Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика, клинические рекомендации. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М., 2015. 65 с.
  13. Camacho P.M., Petak S.M., Binkley N., Clarke B.L., Harris S.T., Hurley D.L., Kleerekoper M., Lewiecki E.M., Miller P.D., Narula H.S., Pessah-Pollack R., Tangpricha V., Wimalawansa S.J., Watts N.B.; American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis 2016. Endocr. Pract. 2016;22 (Suppl. 4):1–42.
  14. Kanis J., McCloskey E., Johansson H., Cooper C., Rizzoli R., Reginster J. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos. Int. 2013;24(1):23–57.
  15. Cosman F., de Beur S., LeBoff M., de Beur S.J., Tanner B. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. National Osteoporosis Foundation.
 1150 17th St., NW, Suite 850, Washington, DC 20036, Release Date: April 1, 2014.

Об авторах / Для корреспонденции

Елена Валерьевна Доскина, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования». Адрес: 125993, г. Москва,
ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1. Тел.: (499) 252-21-04. E-mail: evd-evd2008@yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также