Пандемия COVID-19 и состояние функции почек

Аннотация. На настоящий момент установлено, что при COVID-19, наряду с поражением легких, наблюдается нарушение функции многих других органов, включая почки. Цель – изучить состояние почечной функции у пациентов при COVID-19 и ее связь с исходами заболевания. Материал и методы. В исследование случайным методом были включены 182 пациента, госпитализированных в БУ «Больница скорой медицинской помощи» (г. Чебоксары) в 2021 г. с подтвержденным диагнозом COVID-19. Результаты. Хроническая болезнь почек (ХБП) зарегистрирована у 52,7% человек, острое повреждение почек (ОПП) – у 17,6%. При ОПП была выше доля пациентов, находящихся на кислородотерапии (84,4 против 58%; p=0,005), им чаще требовалась ИВЛ (87,5 против 31,5%; p <0,001). Летальность от COVID-19 у лиц без ОПП составила 35,3%, с ОПП – 90,6% (p <0,001). Среди пациентов с ХБП чаще встречались пациенты с сопутствующей патологией, в частности артериальной гипертензией, ИБС, сахарным диабетом. У пациентов с ХБП отмечались более высокие показатели суммы баллов по шкале NEWS 2 и более низкие уровни сатурации кислорода с 3-го дня госпитализации. Летальность в группе без ХБП достигла 33,7%, при ХБП – 52,7% (р=0,004). Индекс коморбидности Чарлсона был ожидаемо выше у пациентов с ХБП – 6,5 против 4 баллов у пациентов без ХБП (р <0,001). В группе с высокой коморбидностью летальность пациентов без ХБП составила 75,9%, с ХБП – 73,0% (p=0,773), а в группе с низкой коморбидностью – 13,8 и 30% соответственно (p=0,050). Заключение. COVID-19 может иметь и внелегочное течение, в том числе вызывать или усугублять патологию почек. Лица с ХБП и/или ОПП и COVID-19 характеризуются более тяжелыми проявлениями болезни и большей летальностью. Изучение факторов риска неблагоприятного исхода позволит более эффективно лечить пациентов с нарушением функции почек и COVID-19.

ВВЕДЕНИЕ

Пандемия COVID-19 послужила ярким примером вызова, с которым столкнулось здравоохранение при обеспечении медицинской помощи пациентам с хроническими неинфекционными заболеваниями. Первоначально представление о болезни формировалось как об инфекционном процессе, сопровождающемся поражением легких с высокой заболеваемостью и смертностью, но на настоящий момент установлено, что при COVID-19 наблюдается нарушение функции и многих других органов [1–3].

Для инфекции, вызываемой SARS-CoV-2, характерен широкий спектр клинических проявлений, свидетельствующий о полиорганном поражении, что подтверждается патологоанатомическими исследованиями [4–6]. Если легкие обычно являются «полем боя», то почки зачастую становятся одним из ключевых органов-мишеней при коронавирусной инфекции [4, 7]. Вовлечение различных органов и степень их поражения можно считать надежными прогностическими факторами неблагоприятных исходов у пациентов с COVID-19 [8]. Почечный тропизм служит потенциальным объяснением частого поражения почек у пациентов с COVID-19, причем даже у пациентов, которые не относятся к критически тяжелым больным [9].

По мере накопления данных стало известно, что вирус SARS-CoV-2 поражает клетки, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ2) [10]. Рецептор АПФ2 и ген мембраносвязанной сериновой протеазы 2 (TMPRSS2) экспрессируются на границе клеток проксимальных канальцев, что способствует инфицированию SARS-CoV-2, причем экспрессия рецептора АПФ2 в почках потенциально выше, чем в легких [11].

Проникновение вируса в почки происходит через рецептор АПФ2. Было показано, что коронавирус использует его в качестве рецептора входа в клетку, который идентичен рецептору SARSCoV [12]. Считается, что при связывании вируса и рецептора АПФ2 повышается доступность ангиотензина II для связывания с рецептором ангиотензина II типа 1. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) приводит к повреждению почек через активацию воспаления и фиброза. Таким образом, РААС выступает важным участником повреждения почек [13].

При проведении исследования биоптата почек пациентов, причиной смерти которых стал COVID-19, в 60% случаев было обнаружено присутствие в них РНК SARS-CoV-2. При остром повреждении почек (ОПП) РНК вируса определялась чаще. Это позволяет говорить о прямой связи между экстрареспираторным, в частности почечным, тропизмом SARS-CoV-2 и тяжестью течения COVID-19. Полагают, что поражение почек при COVID-19 обусловлено нефротропным и цитопатическим воздействием вируса на канальцевый эпителий почек [9].

У пациентов с COVID-19 при развитии ОПП уровень креатинина выше, чем у пациентов с ОПП, не связанным с COVID-19. Эти наблюдения подтверждают идею о том, что у пациентов с COVID-19 развивается более тяжелое поражение почек [14–16].

Данные о частоте поражения почек при COVID-19 довольно противоречивы и менялись в зависимости от региона мира и по мере прогрессирования пандемии. Распространенность ОПП среди госпитализированных пациентов с COVID-19, несмотря на наличие единых критериев KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2012 г., значимо варьировали между странами и внутри стран. В публикациях из США частота ОПП по критериям KDIGO 2012 г. составляла более 15%, причем в некоторых сериях случаев эти показатели приближались к 60% среди госпитализированных пациентов [17, 18]. При обследовании 5449 госпитализированных пациентов в Нью-Йорке у 36,6% госпитализированных развилось ОПП [19]. Фактором риска развития ОПП является хроническая болезнь почек (ХБП). У пациентов с ХБП, скончавшихся от COVID-19, в 61% случаев развивалось ОПП [20].

Имеются данные о том, что патология почек как установленная ранее, так и развивающаяся de novo, выступает важным фактором риска тяжелого течения COVID-19 и сопряжена с высокой летальностью [21, 22]. По данным, опубликованным в Италии (2020), установлено, что у пациентов, умерших от COVID-19, ХБП является одной из наиболее частых сопутствующих патологий (23,1%), наряду с такими заболеваниями, как артериальная гипертензия (66%), сахарный диабет 2-го типа (29%), ишемическая болезнь сердца (27,9%) [23].

Henry B.M. и Lippi G., выполнив в 2020 г. анализ 1389 госпитализированных пациентов, выявили статистически значимую связь между ХБП и тяжелым течением COVID-19 с отношением шансов 3,03 [24]. D’Marco L. et al. (2019) также установили, что риск тяжелого течения COVID-19 в 3 раза выше у больных с ХБП [25]. По данным Cheng Y. et al. (2020), у 13% больных с новой коронавирусной инфекций в анамнезе имела место ХБП, а у 40% наблюдались такие признаки поражения почек, как

А.С. Абызов, В.А. Кичигин, О.А. Савватеева