Паническое расстройство в неврологической практике

Паническое расстройство (ПР) – заболевание, которое широко распространено среди пациентов, обращающихся к неврологу. ПР, часто сочетающееся с инсомнией, первичными головными болями, болями в спине и шее, нередко не диагностируется, а состояние пациентов ошибочно расценивается как «синдром вегетативной дистонии», «остеохондроз шейного отдела позвоночника» или «дисциркуляторная энцефалопатия» (у лиц старшей возрастной категории). Диагностика ПР и вышеперечисленных заболеваний чаще всего не вызывает затруднений. Современные методы лечения ПР – психотерапия (когнитивно-поведенческая терапия – КПТ как терапия первого выбора и психодинамическая психотерапия как терапия второго выбора), психофармакотерапия (антидепрессанты) и их сочетание. Указанные терапевтические методы позволяют помочь большинству пациентов с ПР. В статье представлены результаты собственного наблюдения 80 пациентов с хронической ежедневной головной болью (ХЕГБ), из которых 26 (32,5%) страдали ПР. На клиническом примере продемонстрировано эффективное лечение пациентки, страдающей ПР и ХЕГБ, с использованием КПТ и применением антидепрессанта пароксетина (Паксила). Представлены данные об эффективности применения пароксетина при ПР.

Паническое расстройство (ПР) – одно из самых распространенных психических заболеваний, которое встречается преимущественно среди лиц трудоспособного возраста [1]. Около 6% населения страдают ПР [2]. При этом одиночные панические атаки (ПА) хотя бы раз в жизни испытывали до 46% населения [3]. Но однократно возникшая ПА не может рассматриваться как болезнь. В психиатрической практике диагноз ПР ставится каждому 10–20-му пациенту [3]. Однако большинство пациентов, страдающих ПР, изначально обращаются за помощью к терапевтам или неврологам. Обычно после исключения органических причин возникновения ПА терапевт или невролог рекомендует лечение у психиатра, но, как показывают практические наблюдения, лишь часть российских пациентов с ПР обращаются к последнему. Это положение может быть связано с рядом причин, например такими, как:

1. сложившийся российский менталитет по отношению к «психическим заболеваниям»;
2. отсутствие приверженности лечению препаратами психотерапевтического ряда. ПР – распространенное коморбидное заболевание у пациентов с хроническими болевыми синдромами [4]. В связи с этим знания о диагностике и возможностях лечения ПР необходимы не только психиатрам, но и неврологам и терапевтам. В случаях сочетания ПР и заболеваний неврологического или терапевтического круга целесообразно междисциплинарное ведение пациентов.

Диагностика панического расстройства

ПР – заболевание, проявляющееся возникновением ПА с различной частотой и их тревожным ожиданием в межприступном периоде [3, 5]. ПР может протекать с агорафобией (в большинстве случаев) или без нее. Агорафобия – тревога по поводу возможного возникновения ПА в определенном месте или ситуации и избегание данного места или ситуации. Диагноз ПР устанавливается на основании критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (табл. 1) [1, 3, 6].

ПА – приступы внезапно возникающей тревоги, которые проявляются рядом физических ощущений и страхом потери контроля своего состояния, страхом потери сознания, сойти с ума или страхом смерти (табл. 2) [1, 3].

Достоверный критерий ПА – наличие тревоги и четырех вышеперечисленных физических ощущения [3]. Выраженность ПА может варьироваться в широких пределах: от ощущения внутреннего напряжения до сильного страха смерти. У одного и того же пациента наряду с «развернутыми» ПА могут возникать «малые» ПА, проявляющиеся 2–3 симптомами. Наблюдаются т.н. бесстраховые ПА, или «паника без паники», при которых преобладают физические ощущения (вегетативные симптомы), а эмоциональный компонент проявляется лишь небольшим ощущением «внутреннего напряжения» [7]. Продолжительность ПА обычно составляет 15–30 минут. ПА могут возникать в дневное (чаще всего) и ночное время суток [7]. Большинство пациентов указывают на спонтанность возникновения ПА, однако при более подробном расспросе могут выявляться и ситуативно-обусловленные ПА, возникающие в определенных ситуациях или обстоятельствах: общественном транспорте, закрытых или душных помещениях и т.п. ПА может провоцироваться приемом алкоголя, курением, недостатком сна, менструацией.

Возникающие ПА формируют у пациента постоянное беспокойство по поводу их повторения, а также возможных последствий и осложнений (развитие тяжелой психической или органической патологии). Повторение ПА в определенных ситуациях (в автомобиле, метро, магазине и т.п.) способствует формированию ограничительного поведения: избегание потенциально «опасных» ситуаций и обстоятельств, снижение повседневной активности. Нарастание агорафобии приводит к дезадаптации: пациент боится ездить на транспорте, выходить из дому и оставаться один. При прогрессировании ПР могут присоединиться симптомы депрессии, что значимо осложняет состояние пациента и затрудняет лечение.

Дифференциальный диагноз ПР следует проводить с рядом заболеваний и состояний, которые клинически могут также проявляться возникновением ПА: эндокринными заболеваниями (заболевания щитовидной железы, феохромоцитома, предменструальное дисфорическое расстройство), соматическими заболеваниями (нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких), неврологическими заболеваниями (эпилепсия, синдром постуральной тахикардии), действием определенных веществ (амфетамин, кофеин, алкоголь, барбитураты, бензодиазепины) и другими психическими расстройствами (фобии, посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и т.д.) [3]. Однако вышеперечисленные заболевания могут сосуществовать и с ПР.

Коморбидные заболевания при ПР

Болевые синдромы и инсомния – одни из самых частых коморбидных заболеваний при ПР [3, 4, 7]. По результатам крупного исследования, включившего 5473 пациента с хронической неспецифической болью в спине и хронической цервикалгией, ПР встречалось в 1,3% случаев [10]. У пацие...

В.А. Головачева, А.В. Андрющенко