Панкреатит у лиц пожилого возраста

Обсуждается проблема панкреатита у лиц пожилого возраста. Процесс старения неизбежно влияет на течение заболеваний поджелудочной железы, видоизменяет их клиническую картину и лечебные подходы в старшей возрастной группе. Диагностика и лечение панкреатита у лиц пожилого возраста представляет сложную проблему в связи с целым рядом дополнительных обстоятельств: полиморбидностью, изменением фармакокинетики лекарственных средств, атипичным течением заболевания, необходимостью избегать полипрагмазии и др. В статье раскрываются особенности пожилого пациента, знание которых обеспечивает своевременность диагностики и адекватность лечения, позволяет избежать осложнений и улучшить качество жизни больных.

В связи с увеличением средней продолжительности жизни в большинстве стран доля пожилых людей в популяции постоянно растет и, по данным ВОЗ, к 2025 г. составит 15 % населения земного шара [1]. В России доля лиц старше 60 лет составляет 16 % [2]. В связи с общей тенденцией к постарению населения нарастает и частота болезней пожилого возраста. Некоторые из этих заболеваний многократно описаны и хорошо известны (сердечно-сосудистые, легочные, неврогенные), а некоторые – мало исследованы, их описания редки и не систематизированы. К последним относится панкреатит – как острый, так и хронический, развивающийся в возрасте старше 60 лет.

В среднем заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в странах Европы и США колеблется в интервале 11–23 человека на 100 тыс. населения в год; в 2000 г. зафиксирована максимальная заболеваемость – 40 человек на 100 тыс. населения, включая тяжелые случаи обострения хронического панкреатита [3, 4]. Основными причинами ОП в большинстве стран считают желчекаменную болезнь (ЖКБ, 30–50 %) и алкоголь (20–30 %) с небольшими вариациями по странам [3]. Вместе эти две причины составляют 80–90 % всех ОП, при этом пик заболеваемости билиарнозависимым ОП приходится на женщин в возрасте 50–70 лет, а алкогольным ОП – на мужчин 30–40 лет [3]. По данным разных авторов, 5–20 % всех ОП составляет идиопатический ОП, причиной возникновения которого могут быть такие факторы, как гиперлипидемия, гиперкальциемия, острые инфекции и инвазии, лекарственные средства [3, 5].

Заболеваемость хроническим панкреатитом (ХП) составляет в среднем 7–10, а распространенность – 27 случаев на 100 тыс. жителей [3–5, 7]. Риск развития панкреатической аденокарциномы у больных ХП увеличивается с возрастом и длительностью заболевания. При 10-летнем анамнезе риск достигает 1,8 % (пределы колебаний – 1,0–2,6), а при длительности ХП до 20 лет увеличивается до 4 % (пределы колебаний – 2,0–5,9) [3]. Причинами развития ХП в 66–80 % случаев является длительное употребление алкоголя [3, 4, 6, 7]. Билиарнозависимый ХП, по данным большинства англоязычных источников, встречается редко по причине раннего проведения холецистэктомии [3, 4, 6]. По другим данным, билиарный ХП отмечается у 10–20 % больных [7]. В последние годы в связи с более широким проведением генетического тестирования отмечено увеличение выявляемости наследственного ХП, который диагностируют в 2–5 % всех случаев ХП [3, 7].

Обширную группу составляет идиопатический ХП, т. е. панкреатит с неизвестной этиологией. Об идиопатическом панкреатите, как остром, так и хроническом, говорят в тех случаях, когда в анамнезе нет указаний на алкоголь, ЖКБ, употребление панкреатотоксичных лекарственных средств и другие, более редкие причины.

К сожалению, значительная часть пациентов с идиопатическим панкреатитом просто не дообследованы и возможные редкие факторы (гиперкальциемия, гиперлипидемия) не определяются. Это касается как ОП, так и ХП. Нередко причиной развития ОП или ХП являются невыявленные микролиты желчи. Часто технические или финансовые затруднения с проведением рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографий, а также ретроградной панкреатохолангиографии не позволяют выявить обструкцию на уровне протоков или фатерова сосочка. Таким образом, больные с механической (частичной или полной) обструкцией панкреатических протоков попадают в группу пациентов с идиопатическим панкреатитом, что неизбежно сказывается на эффективности лечения, прежде всего на купировании боли.

Клинические симптомы ОП включают интенсивный болевой синдром с локализованной в эпигастрии или разлитой болью, рвоту, часто лихорадку, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и уровня С-реактивного белка.

У 30–50 % больных отмечены системные нарушения разной степени выраженности, такие как сосудистая недостаточность (возможно с коллапсом), дыхательная, почечная и печеночная недостаточность, кровотечения и ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание)-синдром. Эти нарушения являются основной причиной смерти при ОП [3, 8].

Клиническую картину ХП составляет триада главных синдромов: боль, экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) и нарушения углеводного обмена в латентной форме или в виде панкреатогенного сахарного диабета разной тяжести. Все три синдрома вместе или порознь могут привести к нарушению переваривания и всасывания пищевых веществ (мальабсорбции). Боль – ведущий и наиболее упорный симптом ХП – встречается в 85 % случаев, трудно поддается купированию из-за необратимости изменений в паренхиме и протоках. Боль при ХП является основной клинической проблемой, часто приводит к наркомании, недоеданию и кахексии, может быть прямым показанием к оперативному лечению [9]. Примерно у 15 % больных ХП протекает без болевого синдрома, но с преимущественным нарушением экзокринной или эндокринной функции.

Особенности панкреатита у лиц пожилого возраста

Процесс старения неизбежно влияет на течение заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), видоизменяет их клиниче...

Белоусова Е.А., Никитина Н.В.