Медицинский Вестник №24 (493) / 2009
Папилломавирусная инфекция: актуальная проблема современной гинекологии
И.А. АПОЛИХИНА, доктор медицинских наук, профессор, акушер-гинеколог высшей категории ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова», кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО врачей ММА им. И.М. Сеченова
Вирус папилломы человека (ВПЧ)?— наиболее частая сексуально-трансмиссивная инфекция. По эпидемиологическим оценкам, в мире инфицировано 9—13% населения, или приблизительно 630 млн человек. В результате этого возникают заболевания аногенитальной области: генитальные кондиломы, рак шейки матки (ШМ), вульвы, влагалища и перианальной области.
В развитых странах, несмотря на интенсивные скрининговые программы, рак ШМ продолжает занимать второе место в структуре онкологической заболеваемости и смертности. После 30 лет частота распространенности папилломавирусной инфекции (ПВИ) снижается, при этом существенно возрастает частота дисплазий и рака ШМ, пик которого приходится на возраст 45 лет. По данным EUROGIN, каждый год диагностируется 500 тыс. новых случаев и 230 тыс. смертей от цервикального рака.
В РФ в 2002 г. зарегистрировано 12?215 новых случаев заболевания, умерли 7784 женщины. Онкогенные типы ВПЧ обнаруживаются в 99,7% цервикального рака, в 50% раков влагалища, вульвы и полового члена и в 85% раков анальной локализации.
Эпидемиология ПВИ гениталий
По данным многочисленных эпидемиологических исследований, по оценке распространенности ПВИ, ДНК ВПЧ определяется:
у здоровых женщин в 3—10%;при различных клинических формах остроконечных кондилом в 50—80%;при доброкачественных поражениях ШМ в 12—35%;при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях (ЦИН) от 19% до 90%;при внутриэпителиальных карциномах в 58—89%.
При этом на ранних стадиях дисплазии ВПЧ обнаруживается чаще, чем на поздних.
При проведении массовых скрининговых исследований ВПЧ обнаруживается у 40—50% сексуально активных мужчин и женщин, но у большинства из них спонтанно исчезает без лечения. Вирус может вызывать воспалительные заболевания ШМ, реже вульвы и влагалища.
По данным некоторых исследователей, вероятность заражения ВПЧ при половом контакте составляет до 60—67%. Клинические и субклинические формы ПВИ обнаруживают у 40—60% мужчин, являющихся половыми партнерами инфицированных женщин. Поражения у них вызываются теми же типами ВПЧ, что и у женщин, а примерно в ? случаев возникают характерные высыпания на коже и слизистых оболочках половых органов мужчин.
Несмотря на то, что ВПЧ обнаружен в амниотической жидкости, риск перинатальной передачи вируса оценивается как низкий и составляет 2,8%.
Что же касается разнообразия типов ВПЧ, то среди здоровых женщин наиболее часто встречается ВПЧ 16 типа, в 1,5—2 раза реже выявляется ВПЧ 18 типа. Суммарно на долю этих двух типов приходится 45% от общего числа выявляемых типов ВПЧ. Среди прочих типов ВПЧ в Европе и США отмечают 31, 33, 35 типы, в совокупности составляющие около 8% от общей инфицированности вирусом, а также 6 и 11 (8%).
Этиология и патогенез
Основной мишенью для ВПЧ, представителя группы мукозотропных вирусов, является эпителиальная выстилка аногенитальной области. ВПЧ обнаруживают на коже, слизистой оболочке полости рта, на конъюнктиве, в пищеводе, бронхах, мочевом пузыре. ВПЧ является причиной разрастания клеток эпителия в виде бородавок, реже в виде обширных образований (кондилом). ВПЧ относят к высококонтагиозным вирусам с инкубационным периодом от 3—4 недель до 8 месяцев, в среднем 3 месяца.
ВПЧ относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus) и принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae, имеет диаметр приблизительно 45—55 нм, состоит из 72 капсомеров и не имеет внешней оболочки.
Геном ВПЧ представлен циркулярной ДНК размером 8 000 пар нуклеотидов. Функционально геном разделяется на два основных фрагмента: ранний и поздний. Ранний участок составляет около 70% генома и контролирует реализацию двух его основных функций: репродукцию вируса и трансформацию пораженных клеток, в частности, за онкогенные свойства вируса ответственны онкобелки E6,E7. Поздние гены кодируют структурные белки вириона. Гены E6 и E7 всегда выявляются в опухолевых клетках зараженных ВПЧ, в то время как другие фрагменты вирусного генома могут быть утеряны в процессе его длительной персистенции.
Вирусы могут оказывать на эпителий продуктивное или трансформирующее воздействие. При продуктивном воздействии возникают доброкачественные новообразования — папилломы и кондиломы кожи и слизистых оболочек. Результатом трансформирующего воздействия являются дисплазии тяжелой степени, прогрессирующее развитие которых приводит к раку.
Существует много факторов риска развития РШМ: ранняя сексуальная активность, заболевания, передаваемые половым путем, прием оральных контрацептивов, дисбактериоз влагалища, авитаминоз, снижение иммунитета, стрессы, курение, алкоголь. Однако самым важным фактором является наличие персистирующей ПВИ. Несомненно, особую роль играет совокупность предрасполагающих факторов: чем их больше, тем выше ве...
