Папилломавирусная инфекция – от ранней диагностики к рациональной терапии

Цель исследования Определение целесообразности применения инозин пранобекса при ВПЧ (вирус папилломы человека)-ассоциированных заболеваниях с «минимальным» повреждением эпителия шейки матки и папилломавирусной инфекцией (ПВИ). Материал и методы. Обследованы 302 женщины в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 35+3 года): ВПЧ/ДНК негативные – 113 женщин (37,4%) и ВПЧ/ДНК позитивные – 189 женщин (62,6%).Для оценки вирусной нагрузки ВПЧ/ДНК позитивные женщины были разделены на 5 групп: I группа – 40 (26%) женщин с латентной формой ПВИ (ВПЧ-носительство), II группа – 16 (10,3%) женщин с субклиническими формами ПВИ, III группа – 34 (22%) с LSIL, IV группа – 53 (34,4%) с HSIL, V группа – 11 (7,1%) с раком шейки матки (РШМ). Результаты исследования. Первая группа – вирусная нагрузка составила 3,9 (2,7–5,7) log, II группа – 4,4 (3,5–6,5) log, III группа – 5,0 (4,3–6,5) log, IV группа – 5,9 (4,6–6,6) log, V группа – 6,7 (6,2–7,8) log. Вирусная нагрузка была достоверно выше при РШМ по сравнению со всеми остальными группами (p<0,01). При ВПЧ-носительстве вирусная нагрузка была достоверно ниже, чем при LSIL (p=0,021), HSIL (p=0,001) и РШМ (р=0,00007). Группе пациенток с цитоплазматическим поражением ВПЧ и положительным ВПЧ-тестом (34 человека) назначали 3 курса инозин пранобекса по схеме: 2 таблетки 3 раза в сут 10 дней с перерывом 8 дней, с последующим определением ВПЧ и вирусной нагрузки через 6 мес., когда элиминация ВПЧ была отмечена в 76,4% наблюдений. Заключение. Ранняя диагностика, своевременное выявление и лечение заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, способствует предупреждению и профилактике РШМ. Применение противовирусных препаратов, обладающих иммуномодулирующим эффектом, возможно, оправдано при длительной персистенции или реинфекции ВПЧ. Противовирусное лечение снижает вероятность персистенции ВПЧ и возникновения рецидива заболевания.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) является одной из самых распространенных в современном мире. По данным ВОЗ, более трех четвертей сексуально активных женщин поражаются этим вирусом хотя бы один раз в своей жизни. Вирус папилломы человека (ВПЧ) – высококонтагиозный вирус, имеющий целый ряд особенностей: является эпителиальным типом вируса – инфицирует кожу и слизистые оболочки; является антропонозной инфекцией; ассоциирован с онкологическими заболеваниями – может служить причиной рака шейки матки (РШМ), анального рака, остроконечных папиллом и папилломатоза гортани [1, 2].

Основным путем заражения ВПЧ является половой (включая орально-генитальные контакты и анальный секс). Есть вероятность сохранения вирусов в течение определенного времени в отшелушивающихся клетках кожи, поэтому для некоторых заболеваний, вызываемых вирусом (бородавки), вероятен контактно-бытовой путь заражения при условии микроповреждений кожи. Доказана возможность передачи ПВИ от матери плоду с поражением гортани (ларингеальный папилломатоз) и появлением аногенитальных бородавок у новорожденного, а также способность поражать клетки трофобласта, что может являться причиной прерывания беременности [3, 4].

Кроме того, ВПЧ обладает рядом свойств, поз- воляющих «обманывать» иммунную защиту организма и длительно персистировать: нет виремии, репликационный цикл ограничен эпителием, нет цитолиза, местное иммунносупрессивное воздействие вирусных белков.

Вирус не ограничивается традиционной группой риска, и заболевания, ассоциированные с ВПЧ, распространены во всех слоях общества. К группе риска инфицирования ВПЧ можно отнести практически всех людей, живущих половой жизнью. Пик инфицирования ВПЧ приходится на молодой возраст (16–25 лет) – это подростки и молодые женщины – наиболее сексуально активная часть населения. Кроме того, раннее начало половой жизни, частая смена полового партнера являются кофакторами инфицирования ВПЧ. Более 80%женщин заражаются ВПЧ, уже через 2 года после начала половой жизни, даже при наличии одного полового партнера 20% женщин заражены вирусом [5, 6].

Существует целый ряд факторов риска, которые существенно увеличивают опасность инфицирования ВПЧ: раннее начало половой жизни; более 3 половых партнеров; наличие одного полового партнера, у которого множество половых партнеров; курение; наличие других инфекций, передающихся половым путем (ИППП); нарушение иммунитета и др.

Целый ряд исследований подтверждает, что курение, являясь кофактором ПВИ, влияет на заболеваемость и распространенность ВПЧ-инфекции и связанных с ней CIN (цервикальной интраэпителиальной неоплазии) и рака in situ. Доказано, что курение оказывает как прямой канцерогенный эффект, так и опосредованно влияет на системный и местный иммунитет, имеет связь с неблагоприятными психосоциальными факторами, играет эпидемиологическую роль в канцерогенезе цервикального рака [4, 7].

Наличие в анамнезе ИППП (трихомониаза, хламидиоза и др.) является еще одним кофактором ВПЧ. Связанные с ними хронические изменения шейки матки воспалительного характера, по данным ряда авторов, признаются факторами риска CIN различных степеней тяжести [3, 8, 9]. Следует отметить и то, что сочетание ПВИ с другими ИППП оказывает существенное влияние на клинические проявления, особенности течения и прогноз и, что немаловажно, устойчивость к проводимой терапии.

Течение ПВИ зависит от состояния иммунной системы и может быть транзиторным, латентным или персистирующим. В 70–80% наблюдений оно бывает транзиторным, и в этом случае может наблюдаться спонтанная элиминация ВПЧ [10]. Такой благоприятный исход возможен у молодых женщин с нормальным состоянием иммунной системы. Латентное течение ПВИ характеризуется отсутствием клинических и морфологических изменений при обнаружении ДНК вируса. В этой ситуации требуется наблюдение и постоянный контроль состояния эпителия шейки матки, влагалища и вульвы [11, 12].

ВПЧ способен довольно долго персистировать в многослойном плоском эпителии и при «благоприятных» условиях, одним из которых является дефицит иммунитета, способствовать рецидиву заболевания. В 20–30% при персистенции ВПЧ наблюдается прогрессирование заболевания [13].

На сегодняшний день доказано, что длительная персистенция ВПЧ в тканях органов нижнего отдела генитального тракта провоцирует развитие предраковых и раковых процессов [14, 15]. Согласно данным C.M. Wheeler и соавт. [6], длительная персистенция высоконкогенных типов ВПЧ более 2 лет является наиболее опасным фактором прогрессии предрака шейки матки. Кроме того, целый ряд онкологических заболеваний связан с высокоонкогенными типами ВПЧ, в первую очередь с 16 и 18 типами [16, 17]: РШМ, рак прямой кишки, рак влагалища и вульвы, рак полового члена, рак гортани, рак ротовой полости. При инвазивном РШМ в 95–100% случаев выявляется ВПЧ [5, 18 ].

РШМ является не только медицинской, но и социальной проблемой. Ежегодно в мире регистрируется до 500 тыс. новых случаев этого заболевания и 270 тыс. смертей, вызванных ...

Прилепская В.Н., Довлетханова Э.Р.