«Парадокс ожирения» и сердечно-сосудистая смертность

Ожирение является независимым фактором риска для ряда хронических неинфекционных заболеваний, однако ряд исследований свидетельствует о наличии «парадокса ожирения». Цель обзора — анализ результатов исследований, оценивающих влияние повышенного индекса массы тела (ИМТ) и ожирения на летальность, риск развития осложнений и отдаленный прогноз (смертность). К настоящему времени не выявлено убедительных доказательств того, что ИМТ 25—35 кг/м2 без учета метаболических изменений, окружности талии, соотношения жира и мышечной ткани является фактором более высокой сердечно-сосудистой смертности
(по сравнению с нормальным ИМТ) в долгосрочной перспективе и снижение ИМТ приведет к увеличению выживаемости. Вместе
с тем результаты исследований зависели от особенностей формирования выборки и подходов статистическому анализу.

Ожирение является сложной медико-социальной проблемой, причиной целого ряда неблагоприятных последствий для здоровья, социальных, психологических и экономических проблем, затрагивающих как отдельного человека, так и общество в целом [1—4]. Ожирение служит независимым фактором риска (ФР) развития ряда социально-значимых заболеваний, в том числе артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета (СД) 2-го типа.

В опубликованном в 2013 г. мета-анализе 97 проспективных исследований, выполненных с 1948 по 2005 г., показано, что риск развития ИБС при повышенном индексе массы тела (ИМТ) увеличивается на 50% (при 95% доверительном интервале — ДИ от 44 — 58%), при ожирении — на 44% (при 95% ДИ от 41 до 48%). Риск развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) с учетом таких ФР, как АГ, гиперхолестеринемия и гипергликемия у пациентов с повышенным ИМТ увеличивается на 98% (при 95% ДИ от 69 до 155%), с ожирением — на 69% (при 95% ДИ от 64 до 77%) [5].

Вместе с тем, несмотря на негативное влияние ожирения на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сердечно-сосудистую смертность (ССС), последние исследования показали парадоксальную связь между ожирением и прогнозом. ИМТ демонстрирует U- или J-образную взаимосвязь с клиническими исходами и смертностью. Такая обратная зависимость в литературе получила название «парадокс ожирения», так как у пациентов с увеличенным ИМТ, страдающих ССЗ, по сравнению с пациентами с нормальным или низким ИМТ выявлены более высокая выживаемость и меньшее число сердечно-сосудистых осложнений [6, 7].

Так, в исследовании H.R. Banack и соавт. показано, что скорректированное отношение рисков, касающихся ожирения и смертности от всех причин, составило 1,24 (при 95% ДИ от 1,11 до 1,39). Скорректированные показатели риска при сравнении пациентов с ожирением и без ожирения с наличием или без ССЗ составили 0,79 (при 95% ДИ от 0,68 до 0,91) и 1,30 (при 95% ДИ от 1,12 до 1,50) соответственно; это указывает на защитную роль ожирения у пациентов с ССЗ [8]. В крупном проспективном когортном исследовании (The Adventist Health Study 2), в которое были включены адвентисты 7-го дня, не употребляющие алкоголь, мясо, табак, не выявлено увеличения риска смертности при избыточном ИМТ, но риск преждевременной смерти был выше среди лиц с ожирением. При многофакторном анализе с учетом возраста, особенностей пищевых привычек и физических нагрузок установлено сокращение ожидаемой продолжительности жизни на 6,2 года (при 95% ДИ от 2,8 до 10,2 года) у женщин с ИМТ>30,8 кг/м2 по сравнению с референсным ИМТ, а у мужчин с аналогичным ИМТ — на 5,9 года (при 95% ДИ от 2,1 до 9,5 года) [9].

Многочисленные исследования показали обратную зависимость между ИМТ и прогнозом ИБС [10]. В мета-анализе K.M. Flegal и соавт. (97 исследований, 2,88 млн человек), показано, что отдаленная выживаемость среди пациентов с избыточным ИМТ и ожирением I степени выше, чем среди пациентов с нормальным ИМТ, в то время как среди пациентов с ИМТ≥35 кг/м2 риск преждевременной смерти возрастал почти на 30% [11].

С учетом противоречивости результатов в настоящее время выполнены исследования в различных популяционных группах с целью оценки взаимосвязи ССС и избыточного ИМТ и ожирения. Так, по данным исследования A. Oreopoulos и соавт. (Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease — APPROACH), после коррекции ФР и вида лечения (медикаментозное, коронарное стентирование или аортокоронарное шунтирование) выявлена J-образная связь между ИМТ и выживаемостью, минимальная ССС зарегистрирована при ИМТ 33 кг/м2, а значительный ее рост — при ИМТ 40 кг/м2 [12]. Аналогичные данные представлены в голландском исследовании, выполненном J.P. vanKuijk и соавт. [13]. Так, у пациентов с повышенным ИМТ и ожирением, госпитализированных в отделения сосудистой хирургии, достоверно чаще регистрировалось мультифокальное поражение сосудистой системы (p=0,016); этим пациентам требовались бóльшие затраты на лечение, однако отдаленная выживаемость этих пациентов была выше, чем в группе с нормальным ИМТ (p=0,038). В отдаленном периоде сниженный ИМТ являлся независимым предиктором смерти от ССЗ [13]. Обобщив результаты ряда исследований, оценивающих послеоперационную летальность, T.M. Valentijn и соавт. продемонстрировали, что среди пациентов с нормальным, повышенным ИМТ и ожирением I—II степени частота развития осложнений и летальных исходов была статистически значимо ниже, чем у пациентов со сниженным ИМТ и патологическим ожирением (ИМТ≥40 кг/м2) [14]. По данным выполненного нами исследования, максимальная летальность после коронарного шунтирования (КШ) зарегистрирована в группе пациентов с пониженным ИМТ (25%); статистически значимых различий между группами с нормальным и повышенным ИМТ не выявлено [15]. U. Benedetto и соавт. выявили более высокий риск смерти в послеоперационный и отдаленный периоды после КШ у пациентов с ожирением с учетом риска летального исхода, оцениваемого по системе Eur...

Самородская И.В., Болотова Е.В., Бойцов С.А.