Параметры гликемического контроля и приверженность лечению у больных сахарным диабетом 2 типа, получающих инсулинотерапию

Цель. Изучить параметры гликемического контроля, технику инъекций и приверженность лечению у больных сахарным диабетом 2 типа (СД2), получающих инсулинотерапию. Материал и методы. Обследованы 177 пациентов с СД2, получающих инсулинотерапию. Участников исследования разделили на 3 группы: базис-болюсной схемы инсулинотерапии, базальной инсулинотерапии и терапии микс-инсулинами. Были проанализированы параметры гликемического контроля, суточные дозы инсулина в зависимости от режима инсулинотерапии. Статистические данные обработаны в программе Statistica. Результаты. Базис-болюсный режим введения инсулина использовали 52% участников, базальную инсулинотерапию – 21,5%, терапию микс-инсулинами – 26,5%. Только 39% участников исследования достигли целевого значения гликированного гемоглобина <7,0%. Участники группы базис-болюсной инсулинотерапии получали суточную дозу инсулина в 3 раза большую (69,71 Ед) по сравнению с участниками группы базальной инсулинотерапии (24,89 Ед) (р=0,0001) Заключение. Применение базис-болюсного режима введения инсулина не улучшало контроль углеводного обмена у пациентов с СД2 – значимых различий между группами по среднему уровню гликированного гемоглобина, гликемии натощак и постпрандиально установлено не было. Правильную технику инъекций инсулина использовали всего 2,8% участников исследования.

Сахарный диабет является серьезной медико-социальной проблемой, что обусловлено его большой распространенностью, хроническим течением, ранней инвалидизацией и высокой смертностью от сердечно-сосудистых осложнений [1]. По данным Международной федерации диабета (IDF), в 2017 г. в мире были зарегистрированы 425 млн взрослых, страдающих сахарным диабетом [2]. Результаты первого национального эпидемиологического исследования NATION продемонстрировали, что распространенность сахарного диабета 2 типа (СД2) среди населения Российской Федерации составляет 5,4% (около 5,9 млн человек в возрасте 20–79 лет) [3].

Многим пациентам с диабетом не удается достичь и поддерживать целевые уровни гликированного гемоглобина (HbA1c) [4]. Инсулинотерапия часто используется в качестве 2–3-й линий лечения пациентов с СД2 [5]. Так, по данным исследования ФОРСАЙТ-СД2, 40,9% российских пациентов с СД2 получают лечение препаратами инсулина в сочетании с различными пероральными сахаро­снижающими препаратами (ПССП) или в режиме базис-болюсной инсулинотерапии. Однако применение инсулинотерапии для лечения больных СД2 не всегда эффективно. По данным исследования ФОРСАЙТ-СД2, средний уровень HbA1c в группе пациентов, получавших инсулинотерапию, составлял 8,8±2,0%, в данной когорте пациентов наблюдался высокий уровень гликемии натощак – 8,7±3,1 ммоль/л и постпрандиально – 14,5±2,9 ммоль/л [6]. Согласно части исследования, посвященной клинико-экономическому анализу, лидирующие места в структуре затрат на сахароснижающую терапию занимают препараты инсулина (38%) [1]. Также следует отметить, что у пациентов, получающих инсулин, прямые медицинские затраты оказались в 2,5 раза больше, чем у пациентов, получающих только ПССП [7].

Эффективное применение базис-болюсной схемы инсулинотерапии требует от пациента ежедневного выполнения множества сложных задач. Согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2 типа» оптимальным терапевтическим подходом для данной группы больных является обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц», самоконтроль гликемии не менее 4 раз в сутки [4]. New insulin delivery recommendations (2016) называют правильную технику инъекций инсулина одним из ключевых моментов для оптимального контроля глюкозы крови [8]. Согласно Национальным рекомендациям для медицинских работников по технике инъекций при лечении сахарного диабета (2012) к основным требованиям техники инъекций относятся грамотный режим выполнения инъекций/инфузии, выбор и методика применения устройств для инъекций, правильная техника выполнения инъекции (включая чередование мест введения, угол введения иглы и возможное использование кожных складок), оптимальная длина иглы [9]. Несоблюдение обозначенных условий введения инсулина приводит к появлению липогипертрофий. Известно, что у пациентов с наличием данного осложнения инъекционной терапии уровень HbA1c в среднем выше на 0,55% [10].

В то же время большинство авторов полагают, что для пациентов с СД2 характерны нарушения когнитивной деятельности: снижение концентрации внимания, затруднение обучения, замедление мышления [11]. Было установлено, что СД2 увеличивает риск развития когнитивных нарушений более чем в 6 раз [12], что может становиться существенным барьером на пути достижения контроля углеводного обмена с помощью инсулинотерапии. Основной причиной когнитивных расстройств являются гипогликемические состояния различной степени тяжести, которые часто возникают у пациентов с СД2, получающих инсулинотерапию.

Известно, что негативное восприятие терапии пациентом возрастает с увеличением числа инъекций [13]. Так, 28,8% пациентов c СД2 пропускают инъекции инсулина [14]. Поэтому Экспертная группа по диабету для Центральной и Восточной Европы (CEEDEG) рекомендует для достижения долгосрочной приверженности и хорошего самоконтроля со стороны пациента использование как можно более простых стратегий лечения и отодвигает использование прандиального инсулина на 4-ю линию терапии СД2 [15].

Цель. Изучить параметры гликемического контроля, технику инъекций и приверженность лечению у больных СД2, получающих инсулинотерапию.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось с апреля по октябрь 2017 г. Были обследованы 177 пациентов с СД2 на инсулинотерапии. Возраст участников составил от 32 до 89 лет (в среднем 65,43±9,75 года), преобладали (82%) лица старше 55 лет. В исследовании приняли участие 136 (77%) женщин и 41 (23%) мужчина. Группа представлена пациентами с различной длительностью заболевания: от пациентов с впервые установленным диагнозом, которым на момент выявления СД2 была назначена инсулинотерапия (4 человека – 2,26%), до больных, страдающих СД2 в течение 37 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 13,14±7,97 года (от 3 мес до 37 лет). Средняя длительность инсулинотерапии была 6,32±5,64 года (от 2 мес до 37 лет). Большинство пациентов (82%) получали инсулинотерапию менее 10 лет.

А.Р. Волкова, В.В. Калугина, Е.Н. Остроухова, О.Д. Дыгун