Паранеопластический тромбэндокардит: анализ трех случаев у больных с опухолевым поражением желудка

Аннотация. Представлены наблюдения трех случаев одного из осложнений опухолевых заболеваний – небактериального (неинфекционного, асептического) тромботического эндокардита как паранеопластического процесса у пациентов с аденокарциномой и гастроинтестинальной стромальной опухолью – GIST стенки желудка. Обсуждены клинические проявления сопутствующих опухоли и эндокардиту аутоиммунных и коагулопатических синдромов.

ВВЕДЕНИЕ

Кардиальные проявления злокачественных новообразований могут быть связаны не только с первичным опухолевым ростом в тканях сердца или поражением метастазами, но и с неспецифическими (опосредованными) реакциями на опухоль со стороны сердца, представляющими собой один из этиологических вариантов неинфекционного (небактериального, асептического) тромботического эндокардита (НБТЭ), получившего название паранеопластического.

Свойственные опухоли системные или локальные неспецифические реакции могут быть связаны с действием опухолевых клеток на метаболизм, иммунитет, эктопическую продукцию биологически активных веществ. При этом паранеопластические реакции обычно развиваются в отдалении от опухоли и ее метастазов. По времени они могут предшествовать манифестации опухолевого процесса, развиваться одновременно с ним либо возникать на этапе быстрого роста и метастазирования опухоли [1–3].

Патогистологические исследования свидетельствуют, что, по разным данным, злокачественные новообразования осложняются НБТЭ в 9–20% случаев, чаще при опухолях легких, поджелудочной железы, желудка, прямой кишки; наиболее частый гистологический тип опухоли – аденокарцинома [4–6]. НБТЭ часто встречается при аденокарциномах яичника и молочной железы, также он был описан при лимфоме, генерализованной плазмоцитоме, других лейкозах [7]. Из 200 отобранных случайным образом амбулаторных больных со злокачественными опухолями у 38 (19%) были выявлены вегетации на клапанах: митральном (19 случаев), аортальном (18) и трехстворчатом (1).

В числе причинных заболеваний чаще всего встречались лимфома (10 случаев), опухоли легких (9), поджелудочной железы (3). К сожалению, истинная частота этого осложнения опухолевых процессов остается неизвестной в связи с отсутствием результатов целенаправленного изучения секционных случаев, однако в целом, как полагают, злокачественными опухолями обусловлена почти половина всех случаев НБТЭ [8].

При этом следует указать, что стерильные вегетации на створках клапанов сердца и их опорных конструкциях (хордах, папиллярных мышцах), состоящие из фибрина, тромбоцитов и эритроцитов и не содержащие бактерий, могут развиваться у больных с различными гиперкоагуляционными состояниями и аутоиммунными заболеваниями (коллагенозами, васкулитом, псориатическим артритом, болезнью Стилла у взрослых, панникулитом, антифосфолипидным синдромом и др.) [9]. Известны случаи НБТЭ у истощенных больных и пациентов с циррозом печени, сахарным диабетом (сенильный, кахектический эндокардит) [10]. Помимо структур клапанного аппарата сердца, вегетации способны локализоваться на свободном эндокарде и на имплантируемом материале – искусственных клапанах, электродах кардиостимуляторов и т.д.

Заболеваемость и смертность при НБТЭ во многом связаны с системными эмболиями, частота которых у больных с вегетациями на клапанах (38%) существенно выше, чем без таковых (8%) [11]. Большие эмболоопасные вегетации на клапанах нередко развиваются у больных с муцин-продуцирующими карциномами на этапе метастазирования процесса. Ведущую роль в возникновении тромботических осложнений, включая НБТЭ, при опухолевых заболеваниях играют сдвиги в системе гемостаза. Онкоассоциированная гиперкоагуляция может быть представлена мигрирующим тромбофлебитом, артериальными тромбозами, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) [4, 12]. При этом тромботическим процессом осложняются не только злокачественные, но и доброкачественные опухоли, такие как миксома [13], предположительно за счет избыточного синтеза опухолью интерлейкина 6. Выделяемые опухолевыми клетками высокоактивный тканевой коагуляционный фактор и специфический раковый прокоагулянт активируют фактор Х [14], стимулируют гемостаз и поступающие в кровоток в процессе роста опухоли цитокины [15]. Кроме гиперкоагуляции, это может вызвать повреждение клапанного эндотелия, разрушение клапанов, формирование вегетаций [16, 17]. Небактериальный тромбэндокардит может развиваться при опухолях, осложненных вторичным антифосфолипидным синдромом (аФЛ-ассоциированное поражение клапанов) [9]. Одной из причин опухолевого НБТЭ может выступать синдром гипервязкости крови в случаях парапротеинемии, включая множественную миелому, при эссенциальной полицитемии, гипертромбоцитозе у больных с миелопролиферативным процессом, при выраженном лейкоцитозе у больных лейкозом.

Мы наблюдали три случая НБТЭ, развившегося у больных с опухолями желудка.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ № 1

Больной С., 53 лет, поступил в хирургическую клинику с диагнозом: язвенная болезнь желудка, состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, анемия. Предъявлял жалобы на общую слабость,

А.В. Ягода, Н.Н. Гладких, П.В. Корой, А.В. Рыбас