Паразитарные миомы и аденомиомы после миом­эктомии

Актуальность. В последнее время подавляющее большинство пациенток с миомой матки стремятся сохранить орган независимо от возраста. С внедрением лапароскопической морцелляции появились сообщения о возникновении паразитарных гладкомышечных опухолей, нередко с неопределенным злокачественным потенциалом (STUMP). Они бывают двух видов: ятрогенная паразитарная миома (iatrogenic parasitic myoma – IPM) и ятрогенная аденомиома (iatrogenic adenomyoma – IA), встречающаяся чаще.
Описание. Представлено клиническое наблюдение возникновения паразитарных миом и аденомиом через 8 лет после лапароскопической миомэктомии и морцелляции клеточной лейомиомы больших размеров, выполненных в 2011 г. Через 2 года после операции наступила спонтанная беременность, благополучно завершившаяся абдоминальным родоразрешением в доношенном сроке гестации в 2014 г. Во время УЗИ органов малого таза в 2019 г. выявлены множественная миома матки и миоматозные узлы нетипичной локализации. Произведена лапаротомия, удаление множественных миоматозных узлов на матке, паразитарных миом и аденомиом больших размеров брюшины и органов малого таза.
Заключение. Данное наблюдение демонстрирует типичную картину развития паразитарной миомы через несколько лет после морцелляции с характерными гистологическими особенностями и типичными клиническими проявлениями.

Миома матки представляет серьезную проблему для здоровья женщин, являясь одним из наиболее распространенных показаний к гистерэктомии. В последнее время подавляющее большинство пациенток склоняются к сохранению матки, даже тогда, когда у них нет репродуктивных планов. В конце ХХ в. начала бурно развиваться минимально инвазивная хирургия [1], появилась необходимость в устройстве, облегчающем эвакуацию операционного материала из брюшной полости. В 1977 г. K. Semm предложил использовать ручной механический морцеллятор [2], а электрический морцеллятор был представлен в 1993 г. [3] с последующим одобрением в 1995 г. Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Благодаря расширению возможностей минимально инвазивной хирургии, новое тысячелетие ознаменовалось широким распространением лапароскопической миомэктомии, которая имеет ряд таких преимуществ перед лапаротомией, как непродолжительное пребывание в стационаре и минимальная травматизация передней брюшной стенки с хорошими косметическими результатами. Широкое распространение данного хирургического вмешательства при больших и гигантских размерах опухоли стало причиной участившихся случаев конверсии (перехода к лапаротомии), а также появления сообщений о возникновении в брюшной полости паразитарных миом с неопределенным злокачественным потенциалом [4]. Еще в 1996 г. J.B. Dubuisson и C. Chapron показали, что лапароскопическая миомэктомия является надежной хирургической техникой, но ее следует выполнять только в том случае, если диаметр миоматозных узлов не превышает 8 см, а лапароскопическое удаление более двух узлов миомы нежелательно [5]. Имеются как противники, так и сторонники расширения показаний для лапароскопических миомэктомий больших и множественных узлов [6].

В 2014 г. после распространившихся случаев обнаружения паразитарных образований в брюшной полости метод незащищенной морцелляции и эвакуации частей опухоли из брюшной полости был подвергнут критике службой FDA. Было сделано предположение, что паразитарные опухоли являются ятрогенным осложнением лапароскопических операций, практикующих интраоперационную морцелляцию тканей. В первом предупреждении о безопасности, выпущенном в апреле 2014 г., эксперты FDA призвали к хирургической настороженности ввиду повышения риска возможного распространения злокачественного поражения и ухудшения клинических исходов [7]. После этого сообщения использование морцелляции в США уменьшилось, а в 2016 г. FDA был одобрен первый защитный пакет для морцелляции, однако риск утечки субстрата из пакета все еще существовал и во многом зависел от материала, из которого изготовлен пакет, а также давления в пакете, которое создает морцеллятор в процессе работы [8]. Помимо сказанного выше, гистологическая оценка морцеллированных тканей сложна [9], и существует вероятность того, что мелкие фрагменты злокачественной опухоли могут быть не идентифицированы морфологами. В обзоре [10] авторы пришли к выводу, что в настоящее время все еще не существует доступного метода экстракции операционного материала, который полностью устранял бы риск клеточной диссеминации. Следует отметить, что степень измельчения удаленных тканей разнится в зависимости от применяемой техники, а размеры фрагментов могут варьировать от микрочастиц до нескольких сантиметров. При использовании механического морцеллятора кусочки тканей видны «невооруженным глазом» и легко обнаруживаются при ревизии брюшной полости. Электрический морцеллятор обладает значительно большей скоростью вращения и высокой степенью измельчения вплоть до микрочастиц. Считается, что именно микрофрагменты опухоли, оставшиеся незамеченными в полости малого таза и (или) в брюшной полости, дают начало паразитарным образованиям и в подавляющем большинстве случаев обнаруживаются у пациенток, перенесших лапароскопическую миомэктомию или гистерэктомию в связи с миомой матки больших размеров. Эти ятрогенные поражения могут располагаться на любом органе брюшной полости, на висцеральной, париетальной брюшине и в области послеоперационных рубцов передней брюшной стенки [11]. G. Cuccinela et al. отметили, что с наибольшей вероятностью паразитарные опухоли обнаруживаются в полости малого таза, и их количество варьирует в зависимости от типа морцелляции. В случае механического измельчения обычно указывается одно поражение. В случаях, когда использовался электрический морцеллятор, их может быть много [12].

В одном из исследований было обнаружено, что изолированное прикрепление, питание и рост фрагментов миоматозных узлов, оставленных в результате интраоперационной морцелляции, возникают на фоне предрасполагающих факторов – хронического воспаления брюшины малого таза (хронический пельвиоперитонит) и брюшной полости (хронический перитонит). Как правило, определяются два вида паразитарных опухолей: ятрогенная паразитарная миома (iatrogenic parasitic myoma – IPM) [13] и ятрогенная аденомиома (iatrogenic aden...

Буянова С.Н., Логутова Л.С., Щукина Н.А., Волощук И.Н., Бабунашвили Е.Л., Барто Р.А., Юдина Н.В., Гукасян С.А.