Клиническая Нефрология №4 / 2012
Парикальцитол – новые возможности оптимизации нефропротективной стратегии и лечения вторичного гиперпаратиреоза
ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздравсоцразвития России, Москва
Обсуждаются возможности коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена с помощью паракальцитола при хронической болезни почек с целью улучшения сердечно-сосудистого прогноза и торможения прогрессирования почечной недостаточности.
Повсеместно в мире наблюдается тенденция к неуклонному росту числа больных хронической болезнью почек (ХБП), в т. ч. терминальной стадии (V стадии ХБП), требующей заместительной почечной терапии (ЗПТ). В России ежегодный прирост больных, нуждающихся в ЗПТ, в среднем составляет 10,5%.
Внедрение методов ЗПТ (регулярный гемодиализ — ГД, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ — ПД, трансплантация почки — ТП) способствовало увеличению продолжительности жизни больных тяжелой почечной недостаточностью. Однако летальность на диализе сохраняется высокой, качество жизни хуже, чем у людей соответствующих возрастных групп в общей популяции. Помимо этого остается значительной и частота сопутствующих заболеваний, включая сердечно-сосудистые осложнения, нередко фатальные и развивающиеся у молодых. С другой стороны, ЗПТ является весьма дорогостоящим методом лечения: затраты на лечение регулярным ГД превышают 52 тыс. долл. на одного пациента в год, а стоимость лечения больного с ТП — около 18,5 тыс. в год. При сохранении прогнозируемых темпов прироста числа больных с терминальной стадией ХБП расходы, связанные с ЗПТ, могут к 2018 г. достинуть более 1 трлн долл. В связи с этим очевидна необходимость поиска подходов, направленных на предупреждение или максимальное отдаление терминальной стадии ХБП, а также повышение качества жизни больных на додиализных стадиях ХБП и на ЗПТ.
Нефропротективная стратегия на додиализных стадиях ХБП осуществляется посредством максимального снижения протеинурии (купирования микроальбуминурии) с одновременной стабилизацией артериального давления в нормотензивном диапазоне как наиболее весомых факторов прогрессирования гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза с развитием почечной недостаточности. Среди средств нефропротективной фармакотерапии особенно важную роль играют раннее систематическое применение кальцитриола в сочетании с блокаторами ренин-ангиотензиновой системы (РАС), препаратами эритропоэтина и гиполипидемическими препаратами. Конечной целью является снижение смертности больных ХБП от терминальной уремии, включая осложнения ЗПТ, и от экстраренальных проявлений ХБП, в первую очередь от сердечно-сосудистой патологии.
Нарушение гомеостаза витамина D при ХБП обнаруживается уже на ранней стадии почечной недостаточности. У большинства больных 3-й стадией ХБП отмечается относительный дефицит в крови активного метаболита витамина D3 — кальцитриола (1,25 (OH)2D3). В дальнейшем по мере ухудшения почечной функции, когда уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) падает ниже 50 мл/мин/1,73 м2 у детей и ниже 30 мл/мин/1,73 м2 у взрослых, развивается абсолютный дефицит кальцитриола. Прогрессирование ХБП сопровождается уменьшением числа рецепторов витамина D (VDR) и кальцийчувсвительных рецепторов (CaR) паращитовидных желез (ПЩЖ) с падением чувствительности ПЩЖ к действию кальцитриола и Ca2+. Уровень витамина D в крови может быть низким у больных ХБП с протеинурией нефротического уровня из-за потерь 25(OH)D3 с мочой [1-3].
Кальцитриол подавляет активность ПЩЖ, вызывая уменьшение транскрипции и синтеза паратиреоидного гормона (ПТГ), повышает чувствительность CaR в клетках ПЩЖ, тем самым блокируя механизмы развития вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ).
Несмотря на то что кальцитриол является в РФ наиболее часто применяемым препаратом для профилактики и лечения ВГПТ, показано, что при использовании данного лекарственного средства встречается развитие ряда побочных эффектов:
- по причине увеличения всасывания из ЖКТ кальция и фосфора повышается их концентрация в сыворотке крови, что может потенцировать и усугублять кальциноз сердца, сосудов, мягких тканей;
- фармакологические дозы кальцитриола могут способствовать повреждению эластической оболочки сосудов, вызывая явления хронического воспаления;
- чрезмерная супрессия ПТГ может трансформировать ВГПТ в адинамическое заболевание скелета.
На сегодняшний день единственный препарат группы витамина D, отвечающий задачам нефропротекции, а также профилактики и лечения ВГПТ, является парикальцитол (Земплар) — синтетический метаболит витамина D2 (1,25(OH)2D2), в структуре которого имеется модификация боковой цепи (D2) и кольца А (19-nor). Парикальцитол селективно индуцирует экспрессию гена VDR (S-VDRA) в ПЩЖ, подавляя секрецию ПТГ, не активирует VDR в кишечнике и почти не влияет на резорбцию костной ткани, поэтому реже, чем кальцитриол, вызывает гиперкальциемию [1].
В отличие от группы кальциймиметиков парикальцитол обладает выраженными плейотропными эффектами, за счет которых снижается риск сердечно-сосудистых осложнений, отмечается торможение прогрессирования ХБП. Антипротеинурический эффект парикальц...
