Патофизиологические и нейрофармакологические особенности терапии хронической задержки мочи при рассеянном склерозе

03.05.2017
Просмотров: 1080

(1) ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (2) ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва

Хроническая нейрогенная задержка мочи (ХНЗМ) является весьма распространенным и характерным осложнением демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы – рассеянного склероза (РС). Сопоставление клинической, уродинамической и нейровизуализационной картин ХНЗМ у пациентов с РС позволило определить спинальный и церебральный компоненты «сфинктерной» и «детрузорной» задержки мочи, а также сенсорную и моторную ее составляющие. Использование метода сравнения клинических, нейровизуализационных и уродинамических данных дало вохможность описать патогенез развития нарушения мочеиспускания при РС, а метода нейрофармакологического анализа – обосновать симптоматическую терапию различных форм ХНЗМ, выявленных при этом заболевании. Впервые описан двойной механизм действия (центральный и периферический) α1-адреноблокатора при его применении пациентами с детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД). Применение моно- и поликомпонентной симптоматической терапии, основанной на компенсации нарушенных рефлекторных связей между центрами мочеиспускания головного и спинного мозга с использованием α1-адреноблокатора, антихолинэстеразного средства и агониста ГАМК у пациентов с ДСД, псевдодиссинергией и гипотонией детрузора вследствие РС, позволило восполнить у них дефицит нарушенных функций нижних мочевых путей.

Введение

До не10f5380fдавне10f5го времени хро97a8ническую заa70cд4994ержку моf352чи (Хa07eЗМ) заa70cчас9613тую рассматривали в ка6ce2честве осложне10f5ния доeb53брока6ce2чественной гипеb1f4рплазии предстательной железы, чfce2то в основном встре5e70чается у мужчин п03b7ож90c2илого и старческого воз9b81раста [1–3]. Одна1f69ко Хa07eЗМ мf260ожет та438fкже являт1f9cься весьма распростране10f5нным и характef93ерным осложне10f5нием ря01d6да сосудистых, опухолевых, н74f7ейf999родегене10f5ративных и демиелиниз9e65ирующих0c74 заa70ccf6cболеваний цент6e54ральной не10f584c4рвной систе51a7мы4a45 и нa7d4осить не10f5й3563рогенный (функциона1f69льный) характef93ер. Поdeaf д961dанным R. Sc661akakibara и соc7f5авт. (19917337), на1f69иболее4ebc часто хр0d0bо97a8нические на1f69руш8f55ения мочеиa907спускания обdfa6структивного характef93ера встречаются пe125ри п03b7оражениях спиc7fbнного мозaf76га (экстра- и интр2ee5амедуллярные опухоли, инсульт спиc7fbнного мозaf76га, п03b7оперечный миели4d37т, п03b7озвоночно-спинномозговая травма), реже97d4 на1f69блюдаются у пацие1138нтов, страдающих0c74 заa70cea8fболеваниями го31deловного мозaf76га (ишемический инсулdcf1ьт) [4]. Поdeaf мне10f5н0d6dию М.Р. Касаткина1f69 (1963e865), Н.А. Лопаткина1f69 (199d9d68), J. Kesselring (19917337), не10f5йрогенна1f69я заa70cдержка моf352чи на1f69ряду с лег2291очными осложне10f5ниями явля63d2ется в3923едущейf999 пe125ричиной гибели не10f5в5acdрологических0c74 больн7200ых вс0e3cледствие проcce4грессирования хро97a8нической болезни п03b7очекdc11 и уросепсиса [5–de057]. Поdeafстепенное на1f69растание пe125ризна1f69ков Хa07eЗМ, п03b7о мне10f5н0d6dию R. Sc661akakibara и соc7f5авт. (1999), S.S5d7f. O’Sullivan и соc7f5авт. (2008), П.Г. Шварц5061а (2015), характef93ерно дляef1f первично- и вторbbd2ично-прогредиентной форм рассеянного скb89dлерозаa70c (РС8da0), опухолейf999 спиc7fbнного мозaf76га и мульd45eтисистем6571ной атрофии тип3b84а А [8, 9]. Не2bdbобходимо отd68cметить, чfce2то доeb53 на1f69стоя89b3щего времени не10f5доeb53статочно раз9e3cработd68cанными остаются клин53a3ические и уродина1f69мические п03b7одхоea35ды к ранне10f5му выявл42c8ению не10f591a0йрогенных обструктивных расa8c5стройств мочеиa907спускания, сопровождающих0c74ся н1ceeаличием ос3217таточной моf352чи, пe125ри демиелиниз9e65ирующих0c74 заa70cболеваниях не10f584c4рвной систе51a7мы4a45. Особенностью РС8da0 п03b7о сравне10f5нию с другими заa70cea8fболеваниями ЦНС0a42 (опухолевого, сосудистого и дегене10f5ративного характef93ера) явля63d2ется самая высокая вари865aабельность клинической картиe16eны, в т.ч. форм на1f69руш8f55ения мочеиa907спускания, чfce2то оda18бусловлено многоочаговостью п03b7оражения с вовлечением в п2634роцесс демиелиниз9e65ации го31deловного и спиc7fbнного мозaf76га [10]8017. Ниже представлена1f69 классa190ификация основных форм не10f591a0йрогенных на1f69р2cbfушений мочеиa907спускания пe125ри РС8da0, встречающих0c74ся в клинической практef93ике.

Классификация не10f591a0йрогенных на1f69р2cbfушений мочеиa907спускания пe125ри РС8da0 (с учетом фаз217f мочеиa907спускания и у56d3родина1f69мических0c74 форм дисфунк6bf2ции НМП):

  1. На3217рушения фаз217fы на1f69копления моf352чи:
    1. Дне10f5вна1f69я п4550оллакиурия с императивными п03b7озc28cывами и детрузорной гиперактef93ивностью.
    2. Императивное не10f5держание моf352чи с детрузорной гиперактef93ивностью.
    3. Недержание моf352чи пe125ри на1f69пряжении (ст893fрессовая инконтине10f5нция).
  2. На3217рушения суточных р82e6итмов мочеe456испускания:
    1. Дне10f5вна1f69я п4550оллакиурия без императивных п03b7озc28cыbb9bвов и детрузорной гиперак8c2fтивности.
    2. Изолированна1f69я ноктурия.
    3. Энурез простой.
  3. III. На3217рушения инa441ициации мочеe456испускания:
    1. Псевдоeb53диссине10f5ргия:
      • п03b7озаa70cне10f5заa70cвисимая фо4049рма (п74d2ирамидного происхождения);
      • п03b7озаa70cзаa70cвисимая фо4049рма 7fd3озжечковая фо4049рма): в п03b7о303bложении сидя (у женщ632aин), в п03b7о303bложении стоя89b3 (у мужчин).
    2. Гипотd68cо97a8ния детру94ebзорани3197жение соd7ddкратительной ак8c2fтивности детру94ebзора):
      • со сниж446bением силb490ы п03b7озc28cыва (на1f69b8e7рушение ло7816бной и мозже1f62чковой афферентации НМП);
      • без сни3197жения силb490ы п03b7озc28cыва (на1f69b8e7рушение эфф7cbbерентации НМП);
      • из9e65вращенный п03b7озc28cыв к моч8274еиспусканию (ощущение п03b7озc28cыва какab9f распирание вниз9e65у живо68d5та)на1f69рушение ло7816бной афферентации НМП.
  4. На3217рушение продоeb53лжения мочеe456испускания:
    1. Детрузорно-сфинктерна1f69я диссине10f5ргия (ДСДfeb4; даa057нную форму м4033ожно отd68cне10f5с7601ти и к н57e3арушению на1f69копления [I], инa441ициации [III] и око3a0fнчания мочеиa907спускания).
  5. На3217рушения мочеобраз9e3cования:
    1. Ночна1f69я п03b7олиурия (ba4cп03b7оражение гипотd68cаламуса).

Как сef0dледует из9e65 кл7393ассификации, дисфунк6bf2ции мочеиa907спускания пe125ри РС8da0 пb0f4редставлены чувс9980твительными, мотd68cорными, мозжечковыми, эндоeb53кринными расa8c5стройствами и на1f69руш8f55ениями ритма физ9e65иологических0c74 фуa09aнкций. Таким образ9e3cом, мног60a1ообраз9e3cие мочепузырных на1f69р2cbfушений о4ab4тражает общую клиническую картb3d6ину заa70cболевания. К раз9e3c7bb2витию хро97a8нической не10f5йрогенной заa70cдер56fdжки моf352чи (Хacb4НЗМ), какab9f правило, пe125риводят гabbeипотd68cо97a8ния детру94ebзора (три ее4ebc раз9e3cновидности), ДСДfeb4 и псевдоeb53диссине10f5ргия. До на1f69стоя89b3щего времени п03b7одхоea35ды к медикаментозной тера5b85пии больн7200ых Хacb4НЗМ пe125ри расс9eb7еянном склерозе п03b7олностью не10f5 раз9e3cработd68cаны. Поdeaf мне10f5н0d6dию большинства авторов, патогене10f5тическая терапия не10f5 мf260ожет рассматриваться какab9f среc26cдство влияния на1f69 пара7758метры мочеиa907спускания у па2f31циентов с демиелиниз9e65ирующими заa70cea8fболеваниями не10f584c4рвной систе51a7мы4a45 [11c2b3, 12]. Поdeafэтоdda1му одно7888й из9e65 заa70cдач данноea58го исследоeb53вания стала раз9e3cраd750ботd68cка алгоритма симптоматической тера5b85пии расa8c5стройств мочеиa907спускания, осe78bнованного на1f69 ана1f69лиз9e65е сох97f2ранности рефddabлексов, обеспечивающих0c74 нормаdec0льное функцио97a8нирование нижних0c74 моч4839евых путейf999 (НМП).

В та260fбл. 1 пb0f4редставлены афферентные, эффе55daрентные и центральные звеe860нья рефлеc789ксов мочеиa907спускания (ba4cп03b7о F.J.F. Barrington(1925), М. Kuru (1964) и D.T. Mahony (19796277), переработd68cано и доeb53п03b7олне10f5но) [13–15].

Как видно из9e65 таблицы, нормальный актef93 мочеиa907спускания состоит из9e65 4 фаз217f и воспроиз9e65водится п03b7осреc26cдством 12 рефddabлексов, афферентные и эффе55daрентные звеe860нья котd68ca7afорых пb0f4редставлены в гипbc75огастральном (симпатическом), тазовом (па9b93расимапатическом) и сакральном (сома5880тическом) сплетениях. Центральные звеe860нья пb0f4редставлены специализ9e65ированными я3836драми (Баррингтона1f69, Шеррингтона1f69, Онf237уфа) и не10f5специфическими о9220браз9e3cованиями (нижне10f5грудные вставочные интерне10f5йроны, регулирующие сосудистый тон26b7ус на1f69 спина1f69льном уровне10f5, таламус, островок Рейf999л41b2я и др.), о2c42п03b7осредующими раз9e3cличные этапы моч4556еиспускания.

Рассинхрониз9e65ация эти1efaх цент960aров вс0e3cледствие цент6e54ральной демиелиниз9e65ации пe125ри РС8da0 лежит в осc2e5нове описанного многообраз9e3cия на1f69р2cbfушений мочеиспусканий. Сходна1f69я вари865aабельность на1f69блюдается на1f69 ре2f90цепторном и не10f5йромедиаторном уро9d94внях, котd68cорые являются мишен68d6ью фармакотера5b85пии, на1f69правленной на1f69 улучшение не10f5рвного пр34d6оведения в сbb9cистем6571е на1f69рушенных рефлеc789ксов моч4556еиспускания.

Патогене10f5тические механиз9e65мы4a45 псевдоeb53диссине10f5ргии пe125ри РС8da0 и то3e57чки пe125риложения лe302екарственной тера5b85пии

Псевдоeb53диссине10f5ргия клинически проявля63d2ется заa70cтрудне10f5нным на1f69чалом актef93а моч4556еиспускания. Данное состоя89b3ние встре5e70чается пe125ри РС8da0, ишb9baемическом инсульте 7fd3озжечковая и тем6571енна1f69я локализ9e65ация) и мульd45eтисистем6571ной атрофии тип3b84а С (спиноцеребеллярна1f69я дегене10f5рация). Различия какab9f в самих0c74 заa70cболеваниях, та438fк и в локализ9e65ации п03b7овреждений, пe125риводящих0c74 к псевдоeb53диссине10f5ргии, требуют уточне10f5ний.

С этоdda1й7cc8 це8d9fлью пe125риводим рecccис. 1, на1f69 котd68cором из9e65ображены о6f33сновные механиз9e65мы4a45 формирования этоdda1й7cc8 формы4a45 на1f69руш8f55ения мочеиa907спускания пe125ри РС8da0 (пe125ри других0c74 заa70cболеваниях о97a8ни будут другими).

Как видно из9e65 рecccис. 1, с2398уществует 2 механиз9e65ма ра272fзвития данноea58го состоя89b3ния:

  1. На3217рушение эфферентной иa6ecмпульсации отd68c центра Ферстера–Клейf999ста (пирамидна1f69я систем6571а) доeb53 я13fcдра Онуф3525а.
  2. На3217рушение эфферентной иa6ecмпульсации отd68c базаa70cльных ганглиев к червю или9822 ножка9bbfм мозжечка (ba4cп03b7оддержание п03b7озc28cы пe125ри мочеиспускании).

В первом сec7cлучае эффек0981ты α1a199-адреноблокатора будут нa7d4осить центральный характef93ер и воздейf999ствовать на1f69 п03b7остсина1f69птические рецепторы я13fcдра Онуф3525а (соматический эфb00cфект), участ81fdвующего в произ9e65вольном на1f69чале и окончании мочеиa907спускания п03b7осреc26cдством мускулатуры та7390зового дна1f69. Второй эфb00cфект обусd24dловлен блокадоeb53й п03b7остганглиона1f69рных п03b7остсина1f69птических0c74 рецепторов на1f69 мы4a45шце уретрального сcdbeфинктера, облегчая его не10f5произ9e65вольное рассe66eлабление в на1f69чале мочеиa907спускания и в его продоeb53лжении. Возмоde1fжно сочетанное пe125римене10f5ние миорc636елаксантов групп2a1fы аго97a8нистов ГАМКce7c (баклосан, бензодиазепины).

Патогене10f5тические механиз9e65мы4a45 гипотd68cо97a8нии детру94ebзорани3197жения соd7ddкратительной ак8c2fтивности детру94ebзора) пe125ри РС8da0 и то3e57чки пe125риложения лe302екарственной тера5b85пии

Как сef0dледует из9e65 представленной вdbb0ыше кл7393ассификации, пe125ри РС8da0 клинически и уродина1f69мически выявляются три вариа6a98нта расa8c5стройства мочеиa907спускания, сопc4faровождающиеся гипотd68cо97a8ниейf999 детру94ebзора (риfd74с. 2). Первый из9e65 них0c74, на1f69иболее4ebc ред99e5кий пe125ри РС8da0 (3–5%c614), характef93ериз9e65уется н1ceeаличием заa70cтрудне10f5нного мочеиa907спускания с на1f69туживанием без сенсорных на1f69р2cbfушений (ba4cп03b7озыв сохране10f5н). Этa641а фо4049рма обусловлена1f69 на1f69рушением пр34d6оведения эфферентной иa6ecмпульсации (вс0e3cледствие цент6e54ральной демиелиниз9e65ации) отd68c островка Рейf999л41b2я к ядру Баррингтона1f69 (страдает мотd68cорна1f69я фунdde2кция мочевого пузырf392я).

Вторая фо4049рма, встречающаяся не10f5сколько чащ2287е, обусловлена1f69 на1f69рушением аффd8efерентной иa6ecмпульсации отd68c ванилc9d3оидных рецепторов мочевого пузырf392я к ло7816бной доeb53ле. Ощущение распирания вниз9e65у животd68cа формируется не10f5 в п03b7оясной из9e65вили9822не10f5, а в коре7329 мозжечка.

Третья фо4049рма проявля63d2ется сниж446bением силb490ы п03b7озc28cыва и обусловлена1f69 интрацеребральными на1f69руш8f55ениями афферентации на1f69 уча4c1eстке таламус – п03b7оясна1f69я из9e65вили9822на1f69ни3197жение силb490ы п03b7озc28cыва). Фармакотd68cерапия в эти1efaх с3da2лучаях на1f69равлена1f69 в первую оч9f10ередь на1f69 восстановление п03b7озc28cыва на1f69 мочеиспускание и актef93ивацию сокa6d9ращения детру94ebзора. С этоdda1й7cc8 це8d9fлью пe125рименяют антих0c74олинэстераз9e3cные среc702дства обра-тимого (пиридоeb53стигмин) и не10f5обратимого (дистигмин) дейf999стa1f2вий. Этa641а груп-па л38c1екарственных средe654ств облегчает пр9396оведение не10f5рвных импульсов заa70c счет на1f69копления сcbe7обственного ацетилхо-лина1f69 в сина1f69птической щели холине10f5ргических0c74 сина1f69псов (какab9f мускарино561dвых, та438fк и никотd68cино561dвых), а та438fкже улучшают пр9396оведение афферентных импульсов на1f69 «церебральном уровне10f5».

Патогене10f5тические механиз9e65мы4a45 ДСДfeb4 пe125ри РС8da0 и то3e57чки пe125риложения лe302екарственной тера5b85пии

Возмоde1fжность существования описанных ранее4ebc в литературе «са6dbeкральных очагов демиелиниз9e65ации пe125ри РС8da0, пe125риводящих0c74 к раз9e3c7bb2витию гипотd68cо97a8нии детру94ebзора», вызывает большие сомне10f5ния, т. к. п03b7о логике самого заa70cболевания их0c74 раз9e3c7bb2витию доeb53лжно предшествовать образ9e3cование цереб8eecральных и спина1f69льных грb120удных очагов, а этоdda1 в свою оч9f10ередь пe125риводит к раз9e3c7bb2витию ДСДfeb4, а не10f5 гипотd68cо97a8нии. Так чfce2то, п03b7о на1f69шему мне10f5н0d6dию, гabbeипотd68cо97a8ния детру94ebзора пe125ри РС8da0рff57езультат церебральной демиелиниз9e65ации. ДСДfeb4 в 75% случа45cbев формируется к 3–e35c6-му году заa70cболевания вс0e3cлед заa70c предшествовавшим ейf999 гиперактef93ивным мочевым пу14ccзырем. Ирритативна1f69я симптоматика в виде императивного не10f5держания моf352чи доeb53п03b7олняется о58c8бструктивной с н1ceeаличием преba65рывистой струи. На3217 рecccис. 3 пb0f4редставлены о6f33сновные механиз9e65мы4a45 формирования этоdda1го вариа6a98нта на1f69руш8f55ения мочеиa907спускания пe125ри РС8da0. Важно1eae отd68cметить, чfce2то устаревшее4ebc представление о ДСДfeb4, какab9f о локализ9e65ованном п03b7оражении спиc7fbнного мозaf76га на1f69 нижне10f5грудном уровне10f5, не10f5 выдерживает кр3c6aитики. В прошлых работd68cах бfad5ыло п03b7оказаa70cно, чfce2то состав рефddabлексов, на1f69рушаемы4a45х пe125ри ДСДfeb4, в50dfходя три рефлекса, заa70cмы4a45каемы4a45е в т.ч. на1f69 уровне10f5 го31deловного мозaf76га (детрузор-ингибирующий рефлекс). «Поdeafлноценную» клиническую и уродина1f69мическую картb3d6ину ДСДfeb4 м4033ожно на1f69блюдать толd495ько у па2f31циентов с п03b7оражением го31deловного и спиc7fbнного мозaf76га.

Дисфунк6bf2ции в сbee2истем6571ах трех раece6зличных рефddabлексов, пe125риводящие к раз9e3c7bb2витию у больнa18fого РС8da0 ДСДfeb4, требуют ф5594армакологической коррекции комбина1f69циейf999 л38c1екарственных средe654ств из9e65 раece6зличных групп2a1f. На3217иболее4ebc целес7df8ообраз9e3cны сочетания α1a199-адреноблокатора с антих0c74олине10f5ргическим (толтеродин и др.) или9822 беa7caта-адреномиметическим среc26cдством (мирабегрон) (таc5b2бл. 2).

Следоeb53вательно, на1f69зна1f69чение средe654ств лe302екарственной тера5b85пии не10f5 мf260ожет быть эмпирическим, а доeb53лжно определяться, исхоbec6дя из9e65 выявленных на1f69р2cbfушений в сbee2истем6571ах рефлеc789ксов моч4556еиспускания. В та260fбл. 2 пb0f4редставлены рff57езультаты собственных на1f69блюдений, ка6b99сающих0c74ся комбинированной тера5b85пии Хacb4НЗМ у больн7200ых РС8da0 в заa70cвисимости отd68c уродина1f69мической формы4a45 и выявленного дефицита рефлеc789ксов моч4556еиспускания. Как сef0dледует из9e65 та260fбл. 2, в осc2e5нове не10f5котd68ca7afорых у56d3родина1f69мических0c74 форм лежа2b3dт на1f69руш8f55ения в сbb9cистем6571е одного рефлекса, а в других0c74 с3da2лучаях их0c74 число мf260ожет доeb53ходить доeb53 ше6a12сти. В этоdda1м сec7cлучае монотd68cерапия оказывается не10f5эфb00cфективной, и не10f5обходимо пe125рименить со4979четание л38c1екарственных средe654ств с раз9e3cличными механиз9e65мами дейf999ствия. Другой особеe1d7нностью фармакотера5b85пии явля63d2ется сп03b7особность одного лекарственного среc702дства оказывать дейf999ствие в раece6зличных рецепторных сbee2истем6571ах. Проведенные ранее4ebc исследоeb53вания с исп03b7ользованием у56d3родина1f69мических0c74 методоeb53в (профилометрия, уроф781bлоуметрия) п03b7оказаa70cли, чfce2то α81301-адреноблокаторы могут оказывать преганглиона1f69рное дейf999ствие на1f69 уровне10f5 я13fcдра Онуф3525а, тем6571 самы4a45м облегчая рассe66eлабление произ9e65вольной мускулатуры та7390зового дна1f69 (соматический отd68cдел), и на1f69 п03b7остганглиона1f69рном уровне10f5 гип03b7огастрального спле9c74тения, обеспечивая рассe66eлабление гл93ccадкомы4a45шечного сфинктера урет2260ры (симпe061атический отd68cдел). Этоc2ce п03b7озволяет облегчить пр9396оведение не10f5рвного импульса у пятиfbcf рефлеc789ксов моч4556еиспускания.

На3217иболее4ebc эфb00cфективные сочетания комбинированной тера5b85пии Хacb4НЗМ пe125ри псевдоeb53диссине10f5ргии, раece6зличных вариа6a98нтах гипотd68cо97a8нии детру94ebзора и ДСДfeb4 на1f69 фоне10f5 РС8da0 та438fкже пb0f4редставлены в та260fбл. 2.

Другой особеe1d7нностью фармакотера5b85пии явля63d2ется индивидуальна1f69я чу8ca2вствительность и переносимость л38c1екарственных средe654ств, составляющих0c74 од30ccну фармакологическую груf8c3ппу (на1f69пe125ример, α81301-адреноблокаторы). Вариабельность индив2cadидуальных реакций организ9e65ма больнa18fого на1f69 сходные п03b7о строению или9822 механиз9e65му дейf999ствия среc702дства опр8d24еделяет не10f5обходимость персона1f69льного п03b7одбора тера5b85пии.

В основу терапевтической тактef93ики сef0dледует п03b7оложить вbdc2ыявленные на1f69 диагностическом этапеa24f на1f69руш8f55ения в сbee2истем6571ах 12 рефлеc789ксов моч4556еиспускания.

В та260fбл. 3, котd68cорая явля63d2ется продоeb53лжением та260fбл. 2, пb0f4редставлены лекарственные среc702дства раece6зличных фармакологических0c74 групп2a1f92fc, данные об их0c74 доeb53зировках и длите64f3льности курсов тера5b85пии.

Все вdbb0ышесказаa70cнное опр8d24еделяет актef93уальность исследоeb53вания дан3ff9ной проблемы4a45 какab9f с на1f69учной, та438fк и с практef93ической то3e57чки зрения. Для иллюd73dстрации ф5594армакологической коррекции на1f69р2cbfушений мочеиa907спускания пe125риводим ни3197же рff57езультаты на1f69блюдений заa70c 50 болdf5aьными, стadbdрадавшими ДСДfeb4 на1f69 фоне10f5 РС8da0.

Материал и методы

В исследоeb53вании пe125ринимали участие 50 больн7200ых РС8da0 цереброспина1f69льной формы4a45 ремиттирующего теченbb03ия, у котd68ca7afорых Хacb4НЗМ раз9e3cвилась на1f69 фоне10f5 сочетанного п03b7оражения го31deловного и спиc7fbнного мозaf76га. Эти пациенты был4f7bи раз9e3cделены на1f69 две4fe7 групп2a1fы. Первую груf8c3ппу составили9822 30 пацие1138нтов, на1f69ходивших0c74ся в пери084dоде обос0444трения, вторую – 20 больн7200ых в стадиe87cи ремиссии (не10f5п03b7олной). Такое раз9e3cделение па2f31циентов на1f69 групп2a1fы бfad5ыло оda18бусловлено тем6571 фактef93ом, чfce2то на1f69 фоне10f5 гормона1f69льной тера5b85пии обос0444трения РС8da0 метилпредниз9e65олоном в редких0c74 с3da2лучаях отd68cмечалась п03b7оложительна1f69я дина1f69мика в виде уменьшения симп0046томов НМП, но чаще9fa8 на1f69блюдались прогрессирование или9822 стабилиз9e65ация на1f69р2cbfушений моч4556еиспускания.

В ход8920е исследоeb53вания был4f7bи выд3046елены три этапа. На3217 первом этапеa24f из9e65учали клин53a3ические проявления Хacb4НЗМ у вdbb0ышеуказаa70cнных групп2a1f больн7200ых. Оценивали частотd68cу, характef93ер и времf571я на1f69ступления на1f69р2cbfушений функ6bf2ции НМП у па2f31циентов с Хacb4НЗМ в заa70cвисимости отd68c стадиe87cи РС8da0. На3217 второ57dbм этапеa24f проводили9822 кd6c7орреляционный ана1f69лиз9e65 между локализ9e65ациейf999 очагов демиелиниз9e65ации (ba4cп03b7о д961dанным магнитно-резона1f69нсной и компьютерной то3a9eмографии го31deловного мозaf76га) и клинd6a3ическими проявлениями расa8c5стройств мочеиa907спускания, а та438fкже клинико-уродина1f69мические соп03b7оставления. На3217 третcacdьем этапеa24f оценивали эфb00cфективность и переносимость α1a199-адреноблокатора у больн7200ых РС8da0 с Хacb4НЗМ. В данном исследоeb53вании пe125рименяли препарат доeb53ксазозина1f69 м4bacезилат, механиз9e65м дейf999ствия котd68cорого состоит в из9e65бирательном блокировании п03b7остсина1f69птических0c74 αff8c1-адренорецепторов и расслаблении г8c45ладкомы4a45шечных волокон. Препарат пe125рименяли бол1c4cьные с на1f69рушением произ9e65вольного расслабления п03b7оперечноп03b7олосатых мы4a45шц та7390зового дна1f69 и соd7ddкратительной ак8c2fтивности детру94ebзора дляef1f обл0f7aегчения на1f69чала моч4556еиспускания. В течение первbc3fой не10f5дели ле1b5fчения, учитывая возм4033ожное сни3197жение артерd904иального давл7a0cения, доeb53ксазозина1f69 мезилат на1f69зна1f69чали в доeb53зе 1 мa0fdг на1f69 нed3bочь. При хорошейf999 пер888bеносимости преп94ccарата доeb53зу увели67d1чивали доeb53 2 мa0fdг в сутки на1f69 нed3bочь. Изме9e51рение артерd904иального давления проводили9822 2 разаa70c в деньd02f (утром и вече6de5ром) в течение первbc3fой не10f5дели пe125риема преп94ccарата и 1 раз9e3c в не10f5делю в п03b7оследующем. Курс ле1b5fчения составил 8–12 не10f5дель.

Результаты и обсуждение

У па2f31циентов с РС8da0 отd68cмечено на1f69ибольшее4ebc раз9e3cнообраз9e3cие клинической картиe16eны, обус10aeловленное множественным характef93ером п03b7оражения белого вещества го31deловного и спиc7fbнного мозaf76га. Клинически отd68cмечено со4979четание императивных п03b7озc28cыbb9bвов и прерывистого характef93ера моч4556еиспускания. При ДСДfeb4 та438fкже на1f69рушались рефлексы, о089aбеспечивающие продоeb53лжение мочеиa907спускания (симп7e30атические). Чувствительность НМП не10f5 страдала. На3217рушения в реализ9e65ации око3a0fнчания мочеиa907спускания на1f69иболее4ebc часто сочет29e4ались с на1f69руш8f55ениями уdaaeретральной и глубокой чувedc4ствительности в нижних0c74 коне10f5чностях, со спастическим паре37aaзом нижних0c74 коне10f5чностейf999, чfce2то сопровождало клиническую картb3d6ину рассеянного скb89dлерозаa70cейf999ные, грудные очаги).

Сравне10f5ние клинической, уродина1f69мической и не10f5йровиз9e65уализ9e65ационной картиe16eны Хacb4НЗМ па2f31циентов с РС8da0 п03b7озволило вdaf4ычленить спина1f69льный и це973bребральный комп03b7оне10f5нты «сфинктерной» и «детрузорной» заa70cдер56fdжки моf352чи, а та438fкже сенсоbb6eрную и мотd68cорную ее4ebc составляющую. Не2bdbобходимо отd68cметить, чfce2то дина1f69мика п03b7оявления и ра272fзвития симп0046томов ДСДfeb4 мf260ожет указ1de6ывать на1f69 очередное обос9bfeтрение заa70cболевания. Поdeafэтоdda1му ана1f69лиз9e65 времени п03b7оявления, характef93ера и дина1f69мики симп0046томов нижних0c74 моч4839евых путейf999 явля63d2ется важным этап03b7ом диагностики основного не10f5врологического заa70cболевания.

Поdeafявление но561dвых очагов демиелиниз9e65ации в ряде случа45cbев пe125риводило к смене10f5 формы4a45 не10f5йрогенного на1f69руш8f55ения моч4556еиспускания. На3217ми бe015ыла отd68cмечена1f69 заa70cкономерность, соглaf99асно котd68cорой п03b7о ме9e51ре проcce4грессирования РС8da0 воз9b81растает число па2f31циентов с ДСДfeb4, чfce2то, п03b7о на1f69шему мне10f5н0d6dию, связаa70cно с вовлечением в п2634роцесс демиелиниз9e65ации п6d0aроводников (в белом вещb840естве) какab9f го31deловного, та438fк и спиc7fbнного мозaf76га. Можно предп03b7оложить, чfce2то в раз9e3cвитии ДСДfeb4 важным моментом явля63d2ется раз9e3cобщение не10f5 толd495ько спина1f69льных цент960aров мочеиa907спускания с я3836драми Баррингтона1f69, но и яд0eeeер Баррингтона1f69 с л2360обными цент76eeрами моч4556еиспускания. Так97fbже дляef1f формирования стойких0c74 на1f69р2cbfушений мочеиa907спускания пe125ри РС8da0, сохраняющих0c74ся п03b7осле обос0444трения в пери084dоде ремиссии, п03b7о-видимому, важна1f69 симметричность п03b7овреждения проводящих0c74 путейf999 го31deловного мозaf76га. Поdeafэтоdda1му п03b7оявление симп0046томов ДСДfeb4 у пациbff8ента с РС8da0 доeb53лжно стать п03b7оказаa70cнием к проведению магнитно-резона1f69нсной то3a9eмографии грудного отd68cдела спиc7fbнного мозaf76га.

Пациентам с РС8da0 и ДСДfeb4 в пf2a2ериод обос0444трения (n=21) и не10f5п03b7олной ремиссии (n=12) доeb53ксазозина1f69 мезилат на1f69зна1f69чали на1f69 12 не10f5дель ввиду отd68cносительно не10f5благопe125риятного течения (проcce4грессирования) заa70cболевания.

При ана1f69лиз9e65е эфb00cфективности и пер888bеносимости α1a199-адреноблокатора доeb53ксазозина1f69 ме8042зилата оценивали следующие пара7758метры мочеe456испускания:

  1. Время отd68cсроченного на1f69чала мочеиa907спускания (ba4cп03b7о д961dанным урофлоуметрии), чfce2то косвенно указывало на1f69 связь центра Ферестера–Клейf999ста с ядром Онуф3525аисхоbec6дящие пути п74d2ирамидного трактef93а) и ос5d93лабление влияния рефлекса с я13fcдра Онуф3525а на1f69 мы4a45шцы3edb та7390зового дна1f69 («блокада симпатических0c74 влияний»).
  2. Параметры средне10f5й и макси68dcмальной ско022cрости потd68cока моf352чи пe125ри урофлоуметрии (блокада симпатических0c74 влияний нижне10f5грb120удных сеfa92гментов через п03b7одчревный не10f5рв на1f69 гладкие мы4a45шцы3edb урет2260ры и шейf999ки мочевого пузырf392я в п2634роцессе продоeb53лжения мочеиa907спускания).
  3. Поdeafказаa70cтели ос3217таточной моf352чи п03b7о д961dанным ультраз9e3cвукового исследоeb53вания (3d59УЗИe3b9) мочевого пузырf392я.

Ниже пe125риведены рff57езультаты ле1b5fчения па2f31циентов с ДСДfeb4 вс0e3cледствие РС8da0. На3217 рecccис. 4 пb0f4редставлены п03b7оказаa70cтели мочеиспучкания п03b7о д961dанным УЗИe3b9.

Как сef0dледует из9e65 рecccис. 4, на1f69 фоне10f5 пe125риема доeb53ксазозина1f69 ме8042зилата у па2f31циентов с ДСДfeb4 на1f69 фоне10f5 РС8da0 отd68cмечено уменьшение времени ожидаbe4bния мочеиa907спускания, доeb53стоверно из9e65менили9822сь п03b7оказаa70cтели скоростейf999 мочеиa907спускания, чfce2то, вероятно, бfad5ыло оda18бусловлено облегчением сокa6d9ращения (предоeb53твращением вне10f5заa70cпного сокa6d9ращения) г8c45ладкомы4a45шечных волокон урет2260ры в фаз217fу продоeb53лжения мочеиa907спускания, чfce2то п03b7озволяло болdf5aьным п03b7омоf352читься заa70c один пe125рием. Так97fbже у па2f31циентов отd68cмечено уменьшение объема ос3217таточной моf352чи. Вероятно, этотd68c эфb00cфект был обусd24dловлен облегчением сокa6d9ращения (предоeb53твращением вне10f5заa70cпного сокa6d9ращения) г8c45ладкомы4a45шечных волокон урет2260ры в фаз217fу продоeb53лжения мочеиa907спускания, чfce2то п03b7озволяло болdf5aьным п03b7омоf352читься одно7888й п03b7орциейf999. Следует отd68cметить, чfce2то т.к. у па2f31циентов с РС8da0 и ДСДfeb4 на1f69рушение мочеиa907спускания связаa70cно со спасbf89тикой не10f5произ9e65вольной мускулатуры урет2260ры, усили9822вающейf999ся в фаз217fу продоeb53лжения мочеиa907спускания, бол1c4cьные не10f5 могут п03b7олностью п03b7омоf352читься «п03b7о кd7f0оманде» заa70c 1 раз9e3c. Мы в 80% случа45cbев на1f69блюдали, какab9f, вернувшись с УЗИe3b9 в палату, бол1c4cьные с «ос3217таточной мочоf5bbй» моf352чились без та438fковой. Поdeafэтоdda1му в ка6ce2честве практef93ической рекомендации мы4a45 предлагаем пe125ри исследоeb53вании ос3217таточной моf352чи у больн7200ых РС8da0 созд04a6авать условия дляef1f макси68dcмально комфортного мочеиa907спускания в не10f5п03b7осредe654ственной близ9e65ости отd68c аппарата УЗИe3b9.

Заключение

Хacb4НЗМ явля63d2ется характef93ерным клe033иническим синдромом, сопровождающим РС8da0 и бывает следсbb3eтвием специфического п03b7овреждения цент960aров и ассоциативных зо4d6eн, регулирующих0c74 нормаdec0льное мо03faчеиспускание, а та438fкже це18dfнтральных п6d0aроводников афферентных и эфферентных импульсов, обеспечивающих0c74 реализ9e65ацию рефлеc789ксов моч4556еиспускания.

Важным услe0f7овием восстановления самостоя89b3тельного мочеиa907спускания бe015ыла сохранность цент960aров мочеиa907спускания го31deловного и спиc7fbнного мозaf76га, не10f5 заa70cтронутых заa70cболеванием. Этоc2ce п03b7озволило сделать прfb11едварительный вывод о то2d8eм, чfce2то в осc2e5нове рb04dегуляции мочеиa907спускания лежа2b3dт не10f5 периферические механиз9e65мы4a45 (какab9f считалось ранее4ebc), а центральные (спина1f69льные и церебральные). Возмоde1fжность реорганиз9e65ации функций на1f69ходится в прямой заa70cвисимости отd68c на1f69личия «паe56bрного» центра мочеиa907спускания (ba4cп03b7о отd68cношению к п03b7ораженному), а та438fкже отd68c образ9e3cования «но561dвых связейf999» в сbb9cистем6571е це18dfнтральных не10f5рвных п6d0aроводников или9822 формирования «обходных путейf999» п03b7осреc26cдством аксон-рефлеc789ксов. Отe0df ско022cрости формирования но561dвых связейf999 между цент76eeрами мочеиa907спускания заa70cвисит скe8b4орость на1f69ступления восстановления самостоя89b3тельного моч4556еиспускания. Этоc2ce времf571я берет отd68cсчет отd68c на1f69чала ле1b5fчения и диктует продоeb53лжительность консеb28bрвативной тера5b85пии, на1f69правленной на1f69 фармакологическую коррекцию на1f69рушенного мочеиa907спускания (ba4cп03b7о су523dти, имитацию нормальной рb04dегуляции периферического звена1f69 рb04dегуляции мочеиa907спускания).

Список литературы

1. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты α-адреноблокаторами. М., 1998. 124 с.

2. Каприн А.Д., Костин А.А., Кульченко Н.Г. Оптимизация медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Вопросы урологии и андрологии. 2013;2(1):5–9.

3. Суханов С.В. Острая задержка мочеиспускания: тактика действий в стационаре. Consilium medicum. 2005;7:553–55.

4. Sakakibara R., Hattori T., Kuwabara S., Yamanishi T., Yasuda K. Micturitional disturbance in patients with Guillain-Barré syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1997;63(5):649–53.

5. Касаткин М.Р. Урологическая помощь при травме спинного мозга. М., 1963. 103 с.

6. Руководство по урологии: в 3 т. / Под ред. акад. Н.А. Лопаткина. М., 1998.

7. Kesselring J. Prognosis in multiple sclerosis. Schweiz. Med. Wochenschr. 1997;127(12):500–5.

8. Sakakibara R., Hattori T., Uchiyama T., Yamanishi T. Urinary function in elderly people with and without leukoaraiosis: relation to cognitive and gait function. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999;67(5):658–60.

9. O’Sullivan S.S., Massey L.A., Williams D.R., Silveira-Moriyama L., Kempster P.A., Holton J.L., Revesz T., Lees A.J. Clinical Outcomes of Progressive Supranuclear Palsy and Multiple System Atrophy. Brain. 2008;131:1362–72.

10. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей. М., 2016. 271 с.

11. Машковский М.Д. Лекарства 20 века. Новая волна. М., 1998. 319 с.

12. Шварц П.Г. Нарушение акта мочеиспускания у больных рассеянным склерозом ремитирующего течения. Дисс. канд. мед. наук. М., 2004. 22 с.

13. Barrington F.J.F. The effect of lesions of the hind- and mid-brain on micturition in the cat. Q.J. Exp. Physiol. 1925;15:81–102.

14. Kuru M. Nervous control of micturition. Physiol. Rev.1965;45:425–94.

15. Mahony D.T., Laferte R.O., Blais D.J. Intergral storage and voiding reflexes. Neurophysiologic concept of continence and micturition. Urology. 1977;9;95–107.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: С.В. Попов – к. м.н., врач-уролог, зав. отделом анализа деятельности и перспективных программ развития ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва; e-mail: servit77@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также