Патофизиологические и нейрофармакологические особенности терапии хронической задержки мочи при рассеянном склерозе

Хроническая нейрогенная задержка мочи (ХНЗМ) является весьма распространенным и характерным осложнением демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы – рассеянного склероза (РС). Сопоставление клинической, уродинамической и нейровизуализационной картин ХНЗМ у пациентов с РС позволило определить спинальный и церебральный компоненты «сфинктерной» и «детрузорной» задержки мочи, а также сенсорную и моторную ее составляющие. Использование метода сравнения клинических, нейровизуализационных и уродинамических данных дало вохможность описать патогенез развития нарушения мочеиспускания при РС, а метода нейрофармакологического анализа – обосновать симптоматическую терапию различных форм ХНЗМ, выявленных при этом заболевании. Впервые описан двойной механизм действия (центральный и периферический) α1-адреноблокатора при его применении пациентами с детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД). Применение моно- и поликомпонентной симптоматической терапии, основанной на компенсации нарушенных рефлекторных связей между центрами мочеиспускания головного и спинного мозга с использованием α1-адреноблокатора, антихолинэстеразного средства и агониста ГАМК у пациентов с ДСД, псевдодиссинергией и гипотонией детрузора вследствие РС, позволило восполнить у них дефицит нарушенных функций нижних мочевых путей.

Введение

До недавнего времени хроническую задержку мочи (ХЗМ) зачастую рассматривали в качестве осложнения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, что в основном встречается у мужчин пожилого и старческого возраста [1–3]. Однако ХЗМ может также являться весьма распространенным и характерным осложнением ряда сосудистых, опухолевых, нейродегенеративных и демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы и носить нейрогенный (функциональный) характер. По данным R. Sakakibara и соавт. (1997), наиболее часто хронические нарушения мочеиспускания обструктивного характера встречаются при поражениях спинного мозга (экстра- и интрамедуллярные опухоли, инсульт спинного мозга, поперечный миелит, позвоночно-спинномозговая травма), реже наблюдаются у пациентов, страдающих заболеваниями головного мозга (ишемический инсульт) [4]. По мнению М.Р. Касаткина (1963), Н.А. Лопаткина (1998), J. Kesselring (1997), нейрогенная задержка мочи наряду с легочными осложнениями является ведущей причиной гибели неврологических больных вследствие прогрессирования хронической болезни почек и уросепсиса [5–7]. Постепенное нарастание признаков ХЗМ, по мнению R. Sakakibara и соавт. (1999), S.S. O’Sullivan и соавт. (2008), П.Г. Шварца (2015), характерно для первично- и вторично-прогредиентной форм рассеянного склероза (РС), опухолей спинного мозга и мультисистемной атрофии типа А [8, 9]. Необходимо отметить, что до настоящего времени недостаточно разработанными остаются клинические и уродинамические подходы к раннему выявлению нейрогенных обструктивных расстройств мочеиспускания, сопровождающихся наличием остаточной мочи, при демиелинизирующих заболеваниях нервной системы. Особенностью РС по сравнению с другими заболеваниями ЦНС (опухолевого, сосудистого и дегенеративного характера) является самая высокая вариабельность клинической картины, в т.ч. форм нарушения мочеиспускания, что обусловлено многоочаговостью поражения с вовлечением в процесс демиелинизации головного и спинного мозга [10]. Ниже представлена классификация основных форм нейрогенных нарушений мочеиспускания при РС, встречающихся в клинической практике.

Классификация нейрогенных нарушений мочеиспускания при РС (с учетом фаз мочеиспускания и уродинамических форм дисфункции НМП):

1. Нарушения фазы накопления мочи:
   1. Дневная поллакиурия с императивными позывами и детрузорной гиперактивностью.
   2. Императивное недержание мочи с детрузорной гиперактивностью.
   3. Недержание мочи при напряжении (стрессовая инконтиненция).
2. Нарушения суточных ритмов мочеиспускания:
   1. Дневная поллакиурия без императивных позывов и детрузорной гиперактивности.
   2. Изолированная ноктурия.
   3. Энурез простой.
3. III. Нарушения инициации мочеиспускания:
   1. Псевдодиссинергия:
      • позанезависимая форма (пирамидного происхождения);
      • позазависимая форма (мозжечковая форма): в положении сидя (у женщин), в положении стоя (у мужчин).
   2. Гипотония детрузора (снижение сократительной активности детрузора):
      • со снижением силы позыва (нарушение лобной и мозжечковой афферентации НМП);
      • без снижения силы позыва (нарушение эфферентации НМП);
      • извращенный позыв к мочеиспусканию (ощущение позыва как распирание внизу живота) – нарушение лобной афферентации НМП.
4. Нарушение продолжения мочеиспускания:
   1. Детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД; данную форму можно отнести и к нарушению накопления [I], инициации [III] и окончания мочеиспускания).
5. Нарушения мочеобразования:
   1. Ночная полиурия (поражение гипоталамуса).

Как следует из классификации, дисфункции мочеиспускания при РС представлены чувствительными, моторными, мозжечковыми, эндокринными расстройствами и нарушениями ритма физиологических функций. Таким образом, многообразие мочепузырных нарушений отражает общую клиническую картину заболевания. К развитию хронической нейрогенной задержки мочи (ХНЗМ), как правило, приводят гипотония детрузора (три ее разновидности), ДСД и псевдодиссинергия. До настоящего времени подходы к медикаментозной терапии больных ХНЗМ при рассеянном склерозе полностью не разработаны. По мнению большинства авторов, патогенетическая терапия не может рассматриваться как средство влияния на параметры мочеиспускания у пациентов с демиелинизирующими заболеваниями нервной системы [11, 12]. Поэтому одной из задач данного исследования стала разработка алгоритма симптоматической терапии расстройств мочеиспускания, основанного на анализе сохранности рефлексов, обеспечивающих нормальное функционирование нижних мочевых путей (НМП).

В табл. 1 представлены афферентные, эфферентные и центральные звенья рефлексов мочеиспускания (по F.J.F. Barrington(1925), М. Kuru (1964) и D.T. Mahony (1977), переработано и дополнено) [13–15].

П.Г. Шварц, С.В. Попов, И.А. Завалишин