Патофизиологические и нейрофармакологические особенности терапии хронической задержки мочи при рассеянном склерозе

03.05.2017
Просмотров: 1138

(1) ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (2) ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва

Хроническая нейрогенная задержка мочи (ХНЗМ) является весьма распространенным и характерным осложнением демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы – рассеянного склероза (РС). Сопоставление клинической, уродинамической и нейровизуализационной картин ХНЗМ у пациентов с РС позволило определить спинальный и церебральный компоненты «сфинктерной» и «детрузорной» задержки мочи, а также сенсорную и моторную ее составляющие. Использование метода сравнения клинических, нейровизуализационных и уродинамических данных дало вохможность описать патогенез развития нарушения мочеиспускания при РС, а метода нейрофармакологического анализа – обосновать симптоматическую терапию различных форм ХНЗМ, выявленных при этом заболевании. Впервые описан двойной механизм действия (центральный и периферический) α1-адреноблокатора при его применении пациентами с детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД). Применение моно- и поликомпонентной симптоматической терапии, основанной на компенсации нарушенных рефлекторных связей между центрами мочеиспускания головного и спинного мозга с использованием α1-адреноблокатора, антихолинэстеразного средства и агониста ГАМК у пациентов с ДСД, псевдодиссинергией и гипотонией детрузора вследствие РС, позволило восполнить у них дефицит нарушенных функций нижних мочевых путей.

Введение

До не78bb4676давне78bbго времени хрони2107ческую за9b4dc0daдержку мc013очи (ХЗМfaab) за9b4dчасa51aтую рассматривали в кcccbачестве осложне78bbния до2698брокcccbачественной гипе3bb4рплазии предстательной железы, чa044то в основном вст0c4bречается у мужчин по3b5dжad0cилого и старческого возcf6eраста [1–3]. Одна68a9ко ХЗМfaab мож4edcет т9cf8акже являтfa09ься весьма распростране78bbнным и харакdc2bтерным осложне78bbнием р5760яда сосудистых, опухолевых, не78bbйроc38bдегене78bbративных и демиелиниз3890ирующих3f00 за9b4dболc296еваний центb397ральной не78bbрвн77c8ой сис1eecтемf030ы и но381aсить не78bbйcc9aрогенный (функциона68a9льный) харакdc2bтер. По4938 дан3975ным R. Sakf953akibara и с812bоавт. (19976df4), на68a9иболе1f23е часто хрони210711d9ческие н0bb0арушения мо8b59чеиспускания обсa597труктивного харакdc2bтера встречаются пe258ри по3b5dражениях спи9946нного мозe526га (экстра- и инdd07трамедуллярные опухоли, инсульт спи9946нного мозe526га, по3b5dперечный миелd644ит, по3b5dзвоночно-спинномозговая травма), реже5d76 на68a9блюдаются у пациеee75нтов, страдающих3f00 з345fаболеваниями голов55b1ного мозe526га (ишемический инс7e36ульт) [4]. По4938 мне78bb8376нию М.Р. Касаткина68a9 (15f5d963), Н.А. Лопаткина68a9 (199c1638), J. Kesselring (19976df4), не78bbйрогенна68a9я за9b4dдержка мc013очи на68a9ряду с легоч2131ными осложне78bbниями являеb47aтся ве2a14дущей6021 пe258ричиной гибели н57f6еврологических3f00 боль0974ных вc859следствие прог515cрессирования хрони2107ческой болезни по3b5d0fc3чек и уросепсиса [5–78d59]. По4938степенное на68a9растание пe258ризна68a9ков ХЗМfaab, по3b5d мне78bb8376нию R. Sakf953akibara и с812bоавт. (1999), S.S.fcb4 O’Sullivan и с812bоавт. (2008), П.Г. Шварцee1aа (2015), харакdc2bтерно для7aba первично- и в2443торично-прогредиентной форм рассеянного ск776fлероза9b4d (РСe9fc), опухолей6021 спи9946нного мозe526га и мул0c6bьтисистемf030ной атрофии типа5cc7 А [8, 9]. Н9194еобходимо о36d9тметить, чa044то до2698 на68a9сac28тоящего времени не78bbдо2698статочно раз7754рабо36d9танными остаются кл4b54инические и уродина68a9мические по3b5dдхоd76aды к ранне78bbму в27d5ыявлению не78bb4179йрогенных обструктивных ра40a6сстройств мо8b59чеиспускания, сопровождающих3f00ся на68a9лич86f0ием оc8eaстаточной мc013очи, пe258ри демиелиниз3890ирующих3f00 за9b4dболеваниях не78bbрвн77c8ой сис1eecтемf030ы. Особенностью РСe9fc по3b5d сравне78bbнию с другими з345fаболеваниями ЦНc5e0С (опухолевого, сосудистого и дегене78bbративного харакdc2bтера) являеb47aтся самая высокая вариа22a9бельность клинической кар7943тины, в т.ч. форм н0bb0арушения мо8b59чеиспускания, чa044то оf774бусловлено многоочаговостью по3b5dражения с вовлечением в п001bроцесс демиелиниз3890ации голов55b1ного и спи9946нного мозe526га [1ed600]. Ниже представлена68a9 кл8ff4ассификация основных форм не78bb4179йрогенных нf891арушений мо8b59чеиспускания пe258ри РСe9fc, встречающих3f00ся в клинической пракdc2bтике.

Классификация не78bb4179йрогенных нf891арушений мо8b59чеиспускания пe258ри РСe9fc (с учетом фd36aаз мо8b59чеиспускания и у8603родина68a9мических3f00 форм дисф9f51ункции НМП):

  1. На62a9рушения фd36aазы на68a9копления мc013очи:
    1. Дне78bbвна68a9я пaf13оллакиурия с императивными по3b5dзыb8ccвами и детрузорной гиперакdc2bтивностью.
    2. Императивное не78bbдержание мc013очи с детрузорной гиперакdc2bтивностью.
    3. Недержание мc013очи пe258ри на68a9пряжении 422bтрессовая инконтине78bbнция).
  2. На62a9рушения суточных р3782итмов мочae2bеиспускания:
    1. Дне78bbвна68a9я пaf13оллакиурия без императивных п84b5озывов и детрузорной гиперакdc2bт499dивности.
    2. Изолированна68a9я ноктурия.
    3. Энурез простой.
  3. III. На62a9рушения и5565нициации мочae2bеиспускания:
    1. Псевдо2698диссине78bbргия:
      • по3b5dза9b4dне78bbза9b4dвисимая фор010dма (пирам8737идного происхождения);
      • по3b5dза9b4dза9b4dвисимая фор010dма (мозжaa6fечковая фор010dма): в по3b5dл7e23ожении сидя (у жc511енщин), в по3b5dл7e23ожении сac28тоя (у мужчин).
    2. Гипо36d9тони2107я детруdc12зораниже3849ние со172eкратительной акdc2bт499dивности детруdc12зора):
      • со сниже38492bd4нием силы0f46 по3b5dзыb8ccва (89e6на68a9рушение лоб71cfной и мозж823dечковой афферентации НМП);
      • без сниже3849ния силы0f46 по3b5dзыb8ccва (89e6на68a9рушение эффе5724рентации НМП);
      • из3890вращенный по3b5dзыb8ccв к моче8474испусканию (ощущение по3b5dзыb8ccва кdbf1ак распирание вниз3890у жи7f34во36d9та)на68a9рушение лоб71cfной афферентации НМП.
  4. На62a9рушение продо2698лжения мочae2bеиспускания:
    1. Детрузорно-сфинктерна68a9я диссине78bbргия (Д976aСД; дd428анную форму можно5087 о36d9тнd27bести и к на68a9р7185ушению на68a9копления [I], и5565нициации [III] и окa3c8ончания мо8b59чеиспускания).
  5. На62a9рушения мочеобраз7754ования:
    1. Ночна68a9я по3b5dлиурия (по3b5de72eражение гипо36d9таламуса).

Как с8f2aледует из3890 кf834лассификации, дисф9f51ункции мо8b59чеиспускания пe258ри РСe9fc предсa7c4тавлены ч0282увствительными, мо36d9торными, мозжечковыми, эндо2698кринными ра40a6сстройствами и н0bb0арушениями ритма физ3890иологических3f00 функц6ee0ий. Таким образ7754ом, многоd6e4образ7754ие мочепузырных нf891арушений о36d9тc67cражает общую клиническую ка7e03ртину за9b4dболевания. К р54acазвитию хрони2107ческой не78bbйрогенной за9b4dде9509ржки мc013очи (ХН33aaЗМ), кdbf1ак правило, пe258риводят гипо36d9т6dcaони2107я детруdc12зора (три е1f23е раз7754новидности), Д976aСД и псевдо2698диссине78bbргия. До на68a9сac28тоящего времени по3b5dдхоd76aды к медикаментозной терапe573ии боль0974ных ХН33aaЗМ пe258ри расс9c30еянном склерозе по3b5dлностью не78bb раз7754рабо36d9таны. По4938 мне78bb8376нию большинства авторов, патогене78bbтическая терапия не78bb мож4edcет рассматриваться кdbf1ак средdc68ство влияния на68a9 па6786раметры мо8b59чеиспускания у пациc089ентов с демиелиниз3890ирующими з345fаболеваниями не78bbрвн77c8ой сис1eecтемf030ы [11,3db8 12]. По4938это16beму одноd1f2й из3890 за9b4dдач даннbc6bого исследо2698вания стала раз7754ра9760бо36d9тка алгоритма симптоматической терапe573ии ра40a6сстройств мо8b59чеиспускания, основ6ce4анного на68a9 ана68a9лиз3890е с1b04охранности р9552ефлексов, обеспечивающих3f00 норм0ef0альное функциони2107рование нижних3f00 м4dc2очевых путей6021 (НМП).

В табb4a5л. 1 предсa7c4тавлены афферентные, эффaa77ерентные и центральные звень0db1я ре9dcfфлексов мо8b59чеиспускания (по3b5de72e F.J.F. Barrington(1925), М. Kuru (1964) и D.T. Mahony (19773015), перерабо36d9тано и до2698по3b5dлне78bbно) [13–15].

Как видно из3890 таблицы, нормальный акdc2bт мо8b59чеиспускания состоит из3890 4 фd36aаз и воспроиз3890водится по3b5dсредdc68ством 12 р9552ефлексов, афферентные и эффaa77ерентные звень0db1я ко81eaторых предсa7c4тавлены в гипо3b5de526гастральном (симпатическом), тазовом (п26d5арасимапатическом) и сакральном 68d1оматическом) сплетениях. Центральные звень0db1я предсa7c4тавлены специализ3890ированными яд863cрами (Баррингтона68a9, Шеррингтона68a9, Онуa829фа) и не78bbспецифическими обраce16зованиями (нижне78bbгрудные вставочные интерне78bbйроны, регулирующие сосудистый тонуce36с на68a9 спина68a9льном уровне78bb, таламус, островок Реa649йля и др.), опо3b5dс73cfредующими раз7754личные этапы моче44d2испускания.

Рассинхрониз3890ация э3d8bтих3f00 це143eнтров вc859следствие центb397ральной демиелиниз3890ации пe258ри РСe9fc лежит в ос6e75нове описанного многообраз7754ия нf891арушений мочеиспусканий. Сходна68a9я вариа22a9бельность на68a9блюдается на68a9 рецеп7b5bторном и не78bbйромедиаторном уров2d89нях, ко36d9торые являются миш80a7енью фармакотерапe573ии, на68a9правленной на68a9 улучшение не78bbрвного прe3f3оведения в сисa311темf030е на68a9рушенных ре9dcfфлексов моче44d2испускания.

Патогене78bbтические механиз3890мee60ы псевдо2698диссине78bbргии пe258ри РСe9fc и т436fочки пe258риложения лd623екарственной терапe573ии

Псевдо2698диссине78bbргия клинически проявляеb47aтся за9b4dтрудне78bbнным на68a9чалом акdc2bта моче44d2испускания. Данное сосac28тояние вст0c4bречается пe258ри РСe9fc, иш9defемическом инсульте (мозжaa6fечковая и темf030енна68a9я локализ3890ация) и мул0c6bьтисистемf030ной атрофии типа5cc7 С (спиноцеребеллярна68a9я дегене78bbрация). Различия кdbf1ак в самих3f00 за9b4dболеваниях, т9cf8ак и в локализ3890ации по3b5dвреждений, пe258риводящих3f00 к псевдо2698диссине78bbргии, требуют уточне78bbний.

С это16beй81b6 целa5a6ью пe258риводим ри4957с. 1, на68a9 ко36d9тором из3890ображены осн1a89овные механиз3890мee60ы формирования это16beй81b6 формee60ы н0bb0арушения мо8b59чеиспускания пe258ри РСe9fc (пe258ри других3f00 за9b4dболеваниях они2107 будут другими).

Как видно из3890 ри4957с. 1, сущ12b9ествует 2 механиз3890ма раз7754fa6dвития даннbc6bого сосac28тояния:

  1. На62a9рушение эфферентной им8217пульсации о36d9т центра Ферстера–Клей6021ста (пирамидна68a9я системf030а) до2698 ядра24e4 Онуф5fa4а.
  2. На62a9рушение эфферентной им8217пульсации о36d9т база9b4dльных ганглиев к червю или7435 ножкаcd2aм мозжечка (по3b5de72eддержание по3b5dзыb8cc пe258ри мочеиспускании).

В первом слу5b2dчае эффек2d12ты α1-133fадреноблокатора будут но381aсить центральный харакdc2bтер и воздей6021ствовать на68a9 по3b5dстсина68a9птические рецепторы ядра24e4 Онуф5fa4а (соматический эффе931aкт), участe548вующего в произ3890вольном на68a9чале и окончании мо8b59чеиспускания по3b5dсредdc68ством мускулатуры т5a45азового дна68a9. Второй эффе931aкт обуbac9словлен блокадо2698й по3b5dстганглиона68a9рных по3b5dстсина68a9птических3f00 рецепторов на68a9 мee60ышце уретрального сф2fdaинктера, облегчая его не78bbпроиз3890вольное расс165eлабление в на68a9чале мо8b59чеиспускания и в его продо2698лжении. В2838озможно5087 сочетанное пe258римене78bbние ми047dорелаксантов гe280руппы агони2107стов ГАМКb84f (баклосан, бензодиазепины).

Патогене78bbтические механиз3890мee60ы гипо36d9тони2107и детруdc12зораниже3849ния со172eкратительной акdc2bт499dивности детруdc12зора) пe258ри РСe9fc и т436fочки пe258риложения лd623екарственной терапe573ии

Как с8f2aледует из3890 представленной вы0c4bше кf834лассификации, пe258ри РСe9fc клинически и уродина68a9мически выявляются три варa0a6ианта ра40a6сстройства мо8b59чеиспускания, со8119провождающиеся гипо36d9тони2107ей6021 детруdc12зора (риe1bcс. 2). Первый из3890 них3f00, на68a9иболе1f23е р7922едкий пe258ри РСe9fc (3–5%2fff), харакdc2bтериз3890уется на68a9лич86f0ием за9b4dтрудне78bbнного мо8b59чеиспускания с на68a9туживанием без сенсорных нf891арушений (по3b5de72eзыв сохране78bbн). Этаbca8 фор010dма обусловлена68a9 на68a9рушением прe3f3оведения эфферентной им8217пульсации (вc859следствие центb397ральной демиелиниз3890ации) о36d9т островка Реa649йля к ядру Баррингтона68a9 (страдает мо36d9торна68a9я функc1a6ция мочевого пузыр6dc1я).

Вторая фор010dма, встречающаяся не78bbсколько ча7369ще, обусловлена68a9 на68a9рушением аффеc6daрентной им8217пульсации о36d9т ван986eилоидных рецепторов мочевого пузыр6dc1я к лоб71cfной до2698ле. Ощущение распирания вниз3890у живо36d9та формируется не78bb в по3b5dясной из3890вили7435не78bb, а в к4b1bоре мозжечка.

Третья фор010dма проявляеb47aтся сниже38492bd4нием силы0f46 по3b5dзыb8ccва и обусловлена68a9 интрацеребральными н0bb0арушениями афферентации на68a9 учас5a63тке таламус – по3b5dясна68a9я из3890вили7435на68a9ниже3849ние силы0f46 по3b5dзыb8ccва). Фармако36d9терапия в э3d8bтих3f00 случd0e6аях на68a9равлена68a9 в первую очеcb89редь на68a9 восстановление по3b5dзыb8ccва на68a9 мочеиспускание и акdc2bтивацию сокраac7cщения детруdc12зора. С это16beй81b6 целa5a6ью пe258рименяют антих3f00олинэстераз7754ные сред7b6fства обра-тимого (пиридо2698стигмин) и не78bbобратимого (дистигмин) д6d9eей6021ствий. Этаbca8 груп-па лекаf63cрственных ср2efaедств облегчает пров47bcедение не78bbрвных импульсов за9b4d счет на68a9копления собd213ственного ацетилхо-лина68a9 в сина68a9птической щели холине78bbргических3f00 сина68a9псов (кdbf1ак мускариновd8e2ых, т9cf8ак и нико36d9тиновd8e2ых), а т9cf8акже улучшают пров47bcедение афферентных импульсов на68a9 «церебральном уровне78bb».

Патогене78bbтические механиз3890мee60ы Д976aСД пe258ри РСe9fc и т436fочки пe258риложения лd623екарственной терапe573ии

В2838озможно5087сть существования описанных ране1f23е в литературе «сакрc4f0альных очагов демиелиниз3890ации пe258ри РСe9fc, пe258риводящих3f00 к р54acазвитию гипо36d9тони2107и детруdc12зора», вызывает большие сомне78bbния, т. к. по3b5d логике самого за9b4dболевания их3f00 р54acазвитию до2698лжно предшествовать образ7754ование цереб731aральных и спина68a9льных гру54cbдных очагов, а это16be в свою очеcb89редь пe258риводит к р54acазвитию Д976aСД, а не78bb гипо36d9тони2107и. Так чa044то, по3b5d на68a9шему мне78bb8376нию, гипо36d9т6dcaони2107я детруdc12зора пe258ри РСe9fcрезулdac6ьтат церебральной демиелиниз3890ации. Д976aСД в 75% с3ccdлучаев формируется к 3–681fd-му году за9b4dболевания вc859след за9b4d предшествовавшим ей6021 гиперакdc2bтивным мочевым пу4303зырем. Ирритативна68a9я симптоматика в виде императивного не78bbдержания мc013очи до2698по3b5dлняется о624dбструктивной с на68a9лич86f0ием преры849aвистой струи. На62a9 ри4957с. 3 предсa7c4тавлены осн1a89овные механиз3890мee60ы формирования это16beго варa0a6ианта н0bb0арушения мо8b59чеиспускания пe258ри РСe9fc. В239aажно о36d9тметить, чa044то устаревше1f23е представление о Д976aСД, кdbf1ак о локализ3890ованном по3b5dражении спи9946нного мозe526га на68a9 нижне78bbгрудном уровне78bb, не78bb выдерживает критe94dики. В прошлых рабо36d9тах б35b1ыло по3b5dказа9b4dно, чa044то состав р9552ефлексов, на68a9рушаемee60ых пe258ри Д976aСД, вх7ce4одя три рефлекса, за9b4dмee60ыкаемee60ые в т.ч. на68a9 уровне78bb голов55b1ного мозe526га (детрузор-ингибирующий рефлекс). «По4938лноценную» клиническую и уродина68a9мическую ка7e03ртину Д976aСД можно5087 на68a9блюдать то0ce4лько у пациc089ентов с по3b5dражением голов55b1ного и спи9946нного мозe526га.

Дисф9f51ункции в с7951истемf030ах трех раз7754ли960cчных р9552ефлексов, пe258риводящие к р54acазвитию у боль92c8ного РСe9fc Д976aСД, требуют фармаbd2dкологической коррекции комбина68a9цией6021 лекаf63cрственных ср2efaедств из3890 раз7754ли960cчных гe280рупп. На62a9иболе1f23е целеfb2fсообраз7754ны сочетания α1-133fадреноблокатора с антих3f00олине78bbргическим (толтеродин и др.) или7435 бета19d6-адреномиметическим средdc68ством (мирабегрон) (3502табb4a5л. 2).

Следо2698вательно, на68a9зна68a9чение ср2efaедств лd623екарственной терапe573ии не78bb мож4edcет быть эмпирическим, а до2698лжно определяться, и99daсходя из3890 выявленных нf891арушений в с7951истемf030ах ре9dcfфлексов моче44d2испускания. В табb4a5л. 2 предсa7c4тавлены резулdac6ьтаты собственных на68a9блюдений, к9724асающих3f00ся комбинированной терапe573ии ХН33aaЗМ у боль0974ных РСe9fc в за9b4dвисимости о36d9т уродина68a9мической формee60ы и выявленного дефицита ре9dcfфлексов моче44d2испускания. Как с8f2aледует из3890 табb4a5л. 2, в ос6e75нове не78bbко81eaторых у8603родина68a9мических3f00 форм ле8511жат н0bb0арушения в сисa311темf030е одного рефлекса, а в других3f00 случd0e6аях их3f00 число мож4edcет до2698ходить до2698 ше2d47сти. В это16beм слу5b2dчае моно36d9терапия оказывается не78bbэффе931aктивной, и не78bbобходимо пe258рименить со63faчетание лекаf63cрственных ср2efaедств с раз7754личными механиз3890мами дей6021ствия. Другой особе4d95нностью фармакотерапe573ии являеb47aтся спо3b5dсобность одного лекарственного сред7b6fства оказывать дей6021ствие в раз7754ли960cчных рецепторных с7951истемf030ах. Проведенные ране1f23е исследо2698вания с испо3b5dльзованием у8603родина68a9мических3f00 методо2698в (профилометрия, уро52b4флоуметрия) по3b5dказа9b4dли, чa044то α13b98-адреноблокаторы могут оказывать преганглиона68a9рное дей6021ствие на68a9 уровне78bb ядра24e4 Онуф5fa4а, темf030 самee60ым облегчая расс165eлабление произ3890вольной мускулатуры т5a45азового дна68a9 (соматический о36d9тдел), и на68a9 по3b5dстганглиона68a9рном уровне78bb гипо3b5dгастрального с4094плетения, обеспечивая расс165eлабление гладкca78омee60ышечного сфинктера урa8c4етры 4aa1импатический о36d9тдел). Этоce44 по3b5dзволяет облегчить пров47bcедение не78bbрвного импульса у пятиcb0e ре9dcfфлексов моче44d2испускания.

На62a9иболе1f23е эффе931aктивные сочетания комбинированной терапe573ии ХН33aaЗМ пe258ри псевдо2698диссине78bbргии, раз7754ли960cчных варa0a6иантах гипо36d9тони2107и детруdc12зора и Д976aСД на68a9 фоне78bb РСe9fc т9cf8акже предсa7c4тавлены в табb4a5л. 2.

Другой особе4d95нностью фармакотерапe573ии являеb47aтся индивидуальна68a9я чуb586вствительность и переносимость лекаf63cрственных ср2efaедств, составляющих3f00 одн00beу фармакологическую гe280рупп219cу (на68a9пe258ример, α13b98-адреноблокаторы). Вариабельность инд85daивидуальных реакций организ3890ма боль92c8ного на68a9 сходные по3b5d строению или7435 механиз3890му дей6021ствия сред7b6fства опреd46aделяет не78bbобходимость персона68a9льного по3b5dдбора терапe573ии.

В основу терапевтической такdc2bтики с8f2aледует по3b5dложить выявed38ленные на68a9 диагностическом эт884eапе н0bb0арушения в с7951истемf030ах 12 ре9dcfфлексов моче44d2испускания.

В табb4a5л. 3, ко36d9торая являеb47aтся продо2698лжением табb4a5л. 2, предсa7c4тавлены лекарственные сред7b6fства раз7754ли960cчных фармакологических3f00 гру37cdпп, данные об их3f00 до2698зировках и д10e4лительности курсов терапe573ии.

Все вы0c4bшесказа9b4dнное опреd46aделяет акdc2bтуальность исследо2698вания дан47d8ной проблемee60ы кdbf1ак с на68a9учной, т9cf8ак и с пракdc2bтической т436fочки зрения. Для илл5df9юстрации фармаbd2dкологической коррекции нf891арушений мо8b59чеиспускания пe258риводим ниже3849 резулdac6ьтаты на68a9блюдений за9b4d 50 б6b40ольными, ст532dрадавшими Д976aСД на68a9 фоне78bb РСe9fc.

Материал и методы

В исследо2698вании пe258ринимали участие 50 боль0974ных РСe9fc цереброспина68a9льной формee60ы ремиттирующего т39e8ечения, у ко81eaторых ХН33aaЗМ раз7754вилась на68a9 фоне78bb сочетанного по3b5dражения голов55b1ного и спи9946нного мозe526га. Эти пациенты бы905eли раз7754делены на68a9 две71dd гe280руппы. Первую гe280рупп219cу составили7435 30 пациеee75нтов, на68a9ходивших3f00ся в пе5230риоде обосfcefтрения, вторую – 20 боль0974ных в с4c97тадии ремиссии (не78bbпо3b5dлной). Такое раз7754деление пациc089ентов на68a9 гe280руппы б35b1ыло оf774бусловлено темf030 факdc2bтом, чa044то на68a9 фоне78bb гормона68a9льной терапe573ии обосfcefтрения РСe9fc метилпредниз3890олоном в редких3f00 случd0e6аях о36d9тмечалась по3b5dложительна68a9я дина68a9мика в виде уменьшения симпт2ba4омов НМП, но чащd726е на68a9блюдались прогрессирование или7435 стабилиз3890ация нf891арушений моче44d2испускания.

В хcba2оде исследо2698вания бы905eли выдел5a8eены три этапа. На62a9 первом эт884eапе из3890учали кл4b54инические проявления ХН33aaЗМ у вы0c4bшеуказа9b4dнных гe280рупп боль0974ных. Оценивали часто36d9ту, харакdc2bтер и в92d7ремя на68a9ступления нf891арушений ф9f51ункции НМП у пациc089ентов с ХН33aaЗМ в за9b4dвисимости о36d9т с4c97тадии РСe9fc. На62a9 в70e3тором эт884eапе проводили7435 корре2378ляционный ана68a9лиз3890 между локализ3890ацией6021 очагов демиелиниз3890ации (по3b5de72e дан3975ным магнитно-резона68a9нсной и компьютерной том27d2ографии голов55b1ного мозe526га) и кл41e6иническими проявлениями ра40a6сстройств мо8b59чеиспускания, а т9cf8акже клинико-уродина68a9мические сопо3b5dставления. На62a9 трcd2bетьем эт884eапе оценивали эффе931aктивность и переносимость α1-133fадреноблокатора у боль0974ных РСe9fc с ХН33aaЗМ. В данном исследо2698вании пe258рименяли препарат до2698ксазозина68a9 мезиacebлат, механиз3890м дей6021ствия ко36d9торого состоит в из3890бирательном блокировании по3b5dстсина68a9птических3f00 α1-0025адренорецепторов и расслаблении гладк5528омee60ышечных волокон. Препарат пe258рименяли боff10льные с на68a9рушением произ3890вольного расслабления по3b5dперечнопо3b5dлосатых мee60ышц т5a45азового дна68a9 и со172eкратительной акdc2bт499dивности детруdc12зора для7aba об2eafлегчения на68a9чала моче44d2испускания. В течение перво301dй не78bbдели ле3218чения, учитывая возможно5087е сниже3849ние арт1f7aериального давл4887ения, до2698ксазозина68a9 мезилат на68a9зна68a9чали в до2698зе 1 мг1e51 на68a9 ночь.7000 При хорошей6021 перfdf7еносимости препа4ed6рата до2698зу уве26bcличивали до2698 2 мг1e51 в сутки на68a9 ночь.7000 Измере3547ние арт1f7aериального давления проводили7435 2 раза9b4d в д3531ень (утром и ве13c2чером) в течение перво301dй не78bbдели пe258риема препа4ed6рата и 1 раз7754 в не78bbделю в по3b5dследующем. Курс ле3218чения составил 8–12 не78bbдель.

Результаты и обсуждение

У пациc089ентов с РСe9fc о36d9тмечено на68a9ибольше1f23е раз7754нообраз7754ие клинической кар7943тины, обус7d5bловленное множественным харакdc2bтером по3b5dражения белого вещества голов55b1ного и спи9946нного мозe526га. Клинически о36d9тмечено со63faчетание императивных п84b5озывов и прерывистого харакdc2bтера моче44d2испускания. При Д976aСД т9cf8акже на68a9рушались рефлексы, обе1be1спечивающие продо2698лжение мо8b59чеиспускания (симпa9baатические). Чувствительность НМП не78bb страдала. На62a9рушения в реализ3890ации окa3c8ончания мо8b59чеиспускания на68a9иболе1f23е часто с1829очетались с н0bb0арушениями у14fcретральной и глубокой чу4e09вствительности в нижних3f00 коне78bbчностях, со спастическим па4164резом нижних3f00 коне78bbчностей6021, чa044то сопровождало клиническую ка7e03ртину рассеянного ск776fлероза9b4dей6021ные, грудные очаги).

Сравне78bbние клинической, уродина68a9мической и не78bbйровиз3890уализ3890ационной кар7943тины ХН33aaЗМ пациc089ентов с РСe9fc по3b5dзволило в5ba8ычленить спина68a9льный и цер78afебральный компо3b5dне78bbнты «сфинктерной» и «детрузорной» за9b4dде9509ржки мc013очи, а т9cf8акже сba75енсорную и мо36d9торную е1f23е составляющую. Н9194еобходимо о36d9тметить, чa044то дина68a9мика по3b5dявления и раз7754fa6dвития симпт2ba4омов Д976aСД мож4edcет указ9508ывать на68a9 очередное обосdca0трение за9b4dболевания. По4938это16beму ана68a9лиз3890 времени по3b5dявления, харакdc2bтера и дина68a9мики симпт2ba4омов нижних3f00 м4dc2очевых путей6021 являеb47aтся важным этапо3b5dм диагностики основного не78bbврологического за9b4dболевания.

По4938явление новd8e2ых очагов демиелиниз3890ации в ряде с3ccdлучаев пe258риводило к смене78bb формee60ы не78bbйрогенного н0bb0арушения моче44d2испускания. На62a9ми быb787ла о36d9тмечена68a9 за9b4dкономерность, согf4c0ласно ко36d9торой по3b5d мере3547 прог515cрессирования РСe9fc возcf6eрастает число пациc089ентов с Д976aСД, чa044то, по3b5d на68a9шему мне78bb8376нию, связа9b4dно с вовлечением в п001bроцесс демиелиниз3890ации проe5a0водников (в белом веще393fстве) кdbf1ак голов55b1ного, т9cf8ак и спи9946нного мозe526га. Можно предпо3b5dложить, чa044то в раз7754витии Д976aСД важным моментом являеb47aтся раз7754общение не78bb то0ce4лько спина68a9льных це143eнтров мо8b59чеиспускания с яд863cрами Баррингтона68a9, но и ядеabdbр Баррингтона68a9 с лобны2405ми ц0026ентрами моче44d2испускания. Такж84cdе для7aba формирования стойких3f00 нf891арушений мо8b59чеиспускания пe258ри РСe9fc, сохраняющих3f00ся по3b5dсле обосfcefтрения в пе5230риоде ремиссии, по3b5d-видимому, важна68a9 симметричность по3b5dвреждения проводящих3f00 путей6021 голов55b1ного мозe526га. По4938это16beму по3b5dявление симпт2ba4омов Д976aСД у пац4805иента с РСe9fc до2698лжно стать по3b5dказа9b4dнием к проведению магнитно-резона68a9нсной том27d2ографии грудного о36d9тдела спи9946нного мозe526га.

Пациентам с РСe9fc и Д976aСД в пери665bод обосfcefтрения (n=21) и не78bbпо3b5dлной ремиссии (n=12) до2698ксазозина68a9 мезилат на68a9зна68a9чали на68a9 12 не78bbдель ввиду о36d9тносительно не78bbблагопe258риятного течения (прог515cрессирования) за9b4dболевания.

При ана68a9лиз3890е эффе931aктивности и перfdf7еносимости α1-133fадреноблокатора до2698ксазозина68a9 мези5618лата оценивали следующие па6786раметры мочae2bеиспускания:

  1. Время о36d9тсроченного на68a9чала мо8b59чеиспускания (по3b5de72e дан3975ным урофлоуметрии), чa044то косвенно указывало на68a9 связь центра Ферестера–Клей6021ста с ядром Онуф5fa4аи99daсходящие пути пирам8737идного тракdc2bта) и ослce85абление влияния рефлекса с ядра24e4 Онуф5fa4а на68a9 мee60ышea5aцы т5a45азового дна68a9 («блокада симпатических3f00 влияний»).
  2. Параметры средне78bbй и ма587bксимальной ско8e4dрости по36d9тока мc013очи пe258ри урофлоуметрии (блокада симпатических3f00 влияний нижне78bbгру54cbдных се7e0dгментов через по3b5dдчревный не78bbрв на68a9 гладкие мee60ышea5aцы урa8c4етры и шей6021ки мочевого пузыр6dc1я в п001bроцессе продо2698лжения мо8b59чеиспускания).
  3. По4938каза9b4dтели оc8eaстаточной мc013очи по3b5d дан3975ным ультраз7754вукового исследо2698вания (УЗИb56c7105) мочевого пузыр6dc1я.

Ниже пe258риведены резулdac6ьтаты ле3218чения пациc089ентов с Д976aСД вc859следствие РСe9fc. На62a9 ри4957с. 4 предсa7c4тавлены по3b5dказа9b4dтели мочеиспучкания по3b5d дан3975ным УЗИb56c.

Как с8f2aледует из3890 ри4957с. 4, на68a9 фоне78bb пe258риема до2698ксазозина68a9 мези5618лата у пациc089ентов с Д976aСД на68a9 фоне78bb РСe9fc о36d9тмечено уменьшение времени ожиf6ffдания мо8b59чеиспускания, до2698стоверно из3890менили7435сь по3b5dказа9b4dтели скоростей6021 мо8b59чеиспускания, чa044то, вероятно, б35b1ыло оf774бусловлено облегчением сокраac7cщения (предо2698твращением вне78bbза9b4dпного сокраac7cщения) гладк5528омee60ышечных волокон урa8c4етры в фd36aазу продо2698лжения мо8b59чеиспускания, чa044то по3b5dзволяло б6b40ольным по3b5dмc013очиться за9b4d один пe258рием. Такж84cdе у пациc089ентов о36d9тмечено уменьшение объема оc8eaстаточной мc013очи. Вероятно, это36d9т эффе931aкт был обуbac9словлен облегчением сокраac7cщения (предо2698твращением вне78bbза9b4dпного сокраac7cщения) гладк5528омee60ышечных волокон урa8c4етры в фd36aазу продо2698лжения мо8b59чеиспускания, чa044то по3b5dзволяло б6b40ольным по3b5dмc013очиться одноd1f2й по3b5dрцией6021. Следует о36d9тметить, чa044то т.к. у пациc089ентов с РСe9fc и Д976aСД на68a9рушение мо8b59чеиспускания связа9b4dно со с3e53пастикой не78bbпроиз3890вольной мускулатуры урa8c4етры, усили7435вающей6021ся в фd36aазу продо2698лжения мо8b59чеиспускания, боff10льные не78bb могут по3b5dлностью по3b5dмc013очиться «по3b5d кbd01оманде» за9b4d 1 раз7754. Мы в 80% с3ccdлучаев на68a9блюдали, кdbf1ак, вернувшись с УЗИb56c в палату, боff10льные с «оc8eaстаточной м78d0очой» мc013очились без т9cf8аковой. По4938это16beму в кcccbачестве пракdc2bтической рекомендации мee60ы предлагаем пe258ри исследо2698вании оc8eaстаточной мc013очи у боль0974ных РСe9fc создbe29авать условия для7aba ма587bксимально комфортного мо8b59чеиспускания в не78bbпо3b5dср2efaедственной близ3890ости о36d9т аппарата УЗИb56c.

Заключение

ХН33aaЗМ являеb47aтся харакdc2bтерным кл06abиническим синдромом, сопровождающим РСe9fc и бывает сле03b4дствием специфического по3b5dвреждения це143eнтров и ассоциативных зон,f793 регулирующих3f00 норм0ef0альное м5738очеиспускание, а т9cf8акже цеf6e6нтральных проe5a0водников афферентных и эфферентных импульсов, обеспечивающих3f00 реализ3890ацию ре9dcfфлексов моче44d2испускания.

Важным усeca8ловием восстановления самосac28тоятельного мо8b59чеиспускания быb787ла сохранность це143eнтров мо8b59чеиспускания голов55b1ного и спи9946нного мозe526га, не78bb за9b4dтронутых за9b4dболеванием. Этоce44 по3b5dзволило сделать пре3cdcдварительный вывод о томb01c, чa044то в ос6e75нове реa7d3гуляции мо8b59чеиспускания ле8511жат не78bb периферические механиз3890мee60ы (кdbf1ак считалось ране1f23е), а центральные (спина68a9льные и церебральные). В2838озможно5087сть реорганиз3890ации функций на68a9ходится в прямой за9b4dвисимости о36d9т на68a9личия «парecf7ного» центра мо8b59чеиспускания (по3b5de72e о36d9тношению к по3b5dраженному), а т9cf8акже о36d9т образ7754ования «новd8e2ых связей6021» в сисa311темf030е цеf6e6нтральных не78bbрвных проe5a0водников или7435 формирования «обходных путей6021» по3b5dсредdc68ством аксон-ре9dcfфлексов. О9460т ско8e4dрости формирования новd8e2ых связей6021 между ц0026ентрами мо8b59чеиспускания за9b4dвисит ск3dbbорость на68a9ступления восстановления самосac28тоятельного моче44d2испускания. Этоce44 в92d7ремя берет о36d9тсчет о36d9т на68a9чала ле3218чения и диктует продо2698лжительность кон479eсервативной терапe573ии, на68a9правленной на68a9 фармакологическую коррекцию на68a9рушенного мо8b59чеиспускания (по3b5de72e сут9aa8и, имитацию нормальной реa7d3гуляции периферического звена68a9 реa7d3гуляции мо8b59чеиспускания).

Список литературы

1. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты α-адреноблокаторами. М., 1998. 124 с.

2. Каприн А.Д., Костин А.А., Кульченко Н.Г. Оптимизация медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Вопросы урологии и андрологии. 2013;2(1):5–9.

3. Суханов С.В. Острая задержка мочеиспускания: тактика действий в стационаре. Consilium medicum. 2005;7:553–55.

4. Sakakibara R., Hattori T., Kuwabara S., Yamanishi T., Yasuda K. Micturitional disturbance in patients with Guillain-Barré syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1997;63(5):649–53.

5. Касаткин М.Р. Урологическая помощь при травме спинного мозга. М., 1963. 103 с.

6. Руководство по урологии: в 3 т. / Под ред. акад. Н.А. Лопаткина. М., 1998.

7. Kesselring J. Prognosis in multiple sclerosis. Schweiz. Med. Wochenschr. 1997;127(12):500–5.

8. Sakakibara R., Hattori T., Uchiyama T., Yamanishi T. Urinary function in elderly people with and without leukoaraiosis: relation to cognitive and gait function. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999;67(5):658–60.

9. O’Sullivan S.S., Massey L.A., Williams D.R., Silveira-Moriyama L., Kempster P.A., Holton J.L., Revesz T., Lees A.J. Clinical Outcomes of Progressive Supranuclear Palsy and Multiple System Atrophy. Brain. 2008;131:1362–72.

10. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей. М., 2016. 271 с.

11. Машковский М.Д. Лекарства 20 века. Новая волна. М., 1998. 319 с.

12. Шварц П.Г. Нарушение акта мочеиспускания у больных рассеянным склерозом ремитирующего течения. Дисс. канд. мед. наук. М., 2004. 22 с.

13. Barrington F.J.F. The effect of lesions of the hind- and mid-brain on micturition in the cat. Q.J. Exp. Physiol. 1925;15:81–102.

14. Kuru M. Nervous control of micturition. Physiol. Rev.1965;45:425–94.

15. Mahony D.T., Laferte R.O., Blais D.J. Intergral storage and voiding reflexes. Neurophysiologic concept of continence and micturition. Urology. 1977;9;95–107.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: С.В. Попов – к. м.н., врач-уролог, зав. отделом анализа деятельности и перспективных программ развития ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва; e-mail: servit77@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь