Патофизиологические и нейрофармакологические особенности терапии хронической задержки мочи при рассеянном склерозе

03.05.2017
Просмотров: 941

(1) ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (2) ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва

Хроническая нейрогенная задержка мочи (ХНЗМ) является весьма распространенным и характерным осложнением демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы – рассеянного склероза (РС). Сопоставление клинической, уродинамической и нейровизуализационной картин ХНЗМ у пациентов с РС позволило определить спинальный и церебральный компоненты «сфинктерной» и «детрузорной» задержки мочи, а также сенсорную и моторную ее составляющие. Использование метода сравнения клинических, нейровизуализационных и уродинамических данных дало вохможность описать патогенез развития нарушения мочеиспускания при РС, а метода нейрофармакологического анализа – обосновать симптоматическую терапию различных форм ХНЗМ, выявленных при этом заболевании. Впервые описан двойной механизм действия (центральный и периферический) α1-адреноблокатора при его применении пациентами с детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД). Применение моно- и поликомпонентной симптоматической терапии, основанной на компенсации нарушенных рефлекторных связей между центрами мочеиспускания головного и спинного мозга с использованием α1-адреноблокатора, антихолинэстеразного средства и агониста ГАМК у пациентов с ДСД, псевдодиссинергией и гипотонией детрузора вследствие РС, позволило восполнить у них дефицит нарушенных функций нижних мочевых путей.

Введение

До нcee9едавнеa8a1го времени хрон4a07ическую за2b6fде3323ржку мочb7d5и (ХЗМ7bf7) за2b6fчc471астую рассматривали в кач1ce0естве осложнеa8a1ния до44cbброкач1ce0ественной гип4b21ерплазии предстательной железы, чтe863о в основном встрb02eечается у мужчин по19e6жилdf17ого и старческого возраaccfста [1–3]. Одн2ebdако ХЗМ7bf7 можfbf9ет так9b0aже я199bвляться весьма распространеa8a1нным и характ7180ерным осложнеa8a1нием рядeef7а сосудистых, опухолевых, неa8a1йрf6beодегенеa8a1ративных и демиелини35fcзирующих0ed4 за2b6fбa6a8олеваний ц6b39ентральной неa8a13d56рвной систf7bfемыe0e8 и нea4dосить неa8a11138йрогенный (функцион2ebdальный) характ7180ер. Пd297о данны73cfм R. Sf285akakibara и сdd0bоавт. (177aa997), н2ebdаиболее0a71 часто хрон4a07и2925ческие н5b2fарушения моче4addиспускания обсefc0труктивного характ7180ера встречаются п738aри по19e6ражениях спиfdd2нного моз4303га (экстра- и интрeee0амедуллярные опухоли, инсульт спиfdd2нного моз4303га, по19e6перечный м03e2иелит, по19e6звоночно-спинномозговая травма), рc497еже н2ebdаблюдаются у п0f72ациентов, страдающих0ed4 зfbfbаболеваниями г215bоловного моз4303га (ишемический инсf85dульт) [4]. Пd297о мнеa8a1ни934dю М.Р. Касаткин2ebdа (adf01963), Н.А. Лопаткин2ebdа (197c1898), J. Kesselring (177aa997), неa8a1йрогенн2ebdая за2b6fдержка мочb7d5и н2ebdаряду с лfb44егочными осложнеa8a1ниями явля77cdется в33f0едущей90ce п738aричиной гибели неa8a1вd80aрологических0ed4 бо0514льных вd0b6следствие прогр0067ессирования хрон4a07ической болезни по19e6чb3c6ек и уросепсиса [ae3c5–7]. Пd297остепенное н2ebdарастание п738aризн2ebdаков ХЗМ7bf7, по19e6 мнеa8a1ни934dю R. Sf285akakibara и сdd0bоавт. (1999), S.S.f42d O’Sullivan и сdd0bоавт. (2008), П.Г. Шва88b1рца (2015), характ7180ерно для1527 первично- и втор86adично-прогредиентной форм рассеянного скb07dлероза2b6f (РС05cd), опухолей90ce спиfdd2нного моз4303га и муf4cdльтисистем0820ной атрофии типа7c20 А [8, 9]. Н3662еобходимо от09e5метить, чтe863о до44cb н2ebdастddcbоящего времени неa8a1до44cbстаточно р3882азработ09e5анными остаются клин2ea1ические и уродин2ebdамические пd206одходы к раннеa8a1му выявл5347ению н35d2ей90ceрогенных обструктивных раebd4сстройств моче4addиспускания, сопровождающих0ed4ся н2ebdалc96eичием ост248dаточной мочb7d5и, п738aри демиелини35fcзирующих0ed4 за2b6fболеваниях неa8a13d56рвной систf7bfемыe0e8. Особенностью РС05cd по19e6 сравнеa8a1нию с другими зfbfbаболеваниями Ц3c84НС (опухолевого, сосудистого и дегенеa8a1ративного характ7180ера) явля77cdется самая высокая вар9747иабельность клинической ка3194ртины, в т.ч. форм н5b2fарушения моче4addиспускания, чтe863о обусл9f6aовлено многоочаговостью по19e6ражения с вовлечением в прf378оцесс демиелини35fcзации г215bоловного и спиfdd2нного моз4303га [1047a6]. Ниже представлен2ebdа к09dbлассификация основных форм н35d2ей90ceрогенных н2ebdа692dрушений моче4addиспускания п738aри РС05cd, встречающих0ed4ся в клинической практ7180ике.

Классификация н35d2ей90ceрогенных н2ebdа692dрушений моче4addиспускания п738aри РС05cd (с учетом фаз074e моче4addиспускания и уроди56bdн2ebdамических0ed4 форм дисфунк1940ции НМП):

  1. Наd150рушения фаз074eы н2ebdакопления мочb7d5и:
    1. Днеa8a1вн2ebdая по19e65a14ллакиурия с императивными п3066озывами и детрузорной гиперакт7180ивностью.
    2. Императивное неa8a1держание мочb7d5и с детрузорной гиперакт7180ивностью.
    3. Недержание мочb7d5и п738aри н2ebdапряжении (22e1стрессовая инконтинеa8a1нция).
  2. Наd150рушения суточных ритм2bb4ов м628bочеиспускания:
    1. Днеa8a1вн2ebdая по19e65a14ллакиурия без императивных п3066озыcd68вов и детрузорной гипера0782ктивности.
    2. Изолированн2ebdая ноктурия.
    3. Энурез простой.
  3. III. Наd150рушения ин8d72ициации м628bочеиспускания:
    1. Псевдо44cbдиссинеa8a1ргия:
      • по19e6за2b6fнеa8a1за2b6fвисимая формf190а (пираb364мидного происхождения);
      • по19e6за2b6fза2b6fвисимая формf190а (40b4мозжечковая формf190а): в по19e6лe06fожении сидя (у ж247cенщин), в по19e6лe06fожении стddcbоя (у мужчин).
    2. Гипот09e5он4a07ия детa548рузораниже3969ние сокр05f2атительной а0782ктивности детa548рузора):
      • со сниd9b4жением силы2428 п3066озыва (7e5aн2ebdарушение лобноc39eй и м38a0озжечковой афферентации НМП);
      • без сниже3969ния силы2428 п3066озыва (7e5aн2ebdарушение эффе842dрентации НМП);
      • и35fcзвращенный п3066озыв к мa85eочеиспусканию (ощущение п3066озыва ка1b6dк распирание вни35fcзу жи4c91вот09e5а)н2ebdарушение лобноc39eй афферентации НМП.
  4. Наd150рушение продо44cbлжения м628bочеиспускания:
    1. Детрузорно-сфинктерн2ebdая диссинеa8a1ргия (Д028fСД; дан93ffную форму м2217ожно от09e581afнеa8a1сти и к н2ebdарb45fушению н2ebdакопления [I], ин8d72ициации [III] и оконч30b3ания моче4addиспускания).
  5. Наd150рушения мочеобр3882азования:
    1. Ночн2ebdая по19e6лиурия (по19e60a60ражение гипот09e5аламуса).

Как след6602ует и35fcз клас8250сификации, дисфунк1940ции моче4addиспускания п738aри РС05cd прea56едставлены чувст61beвительными, мот09e5орными, мозжечковыми, эндо44cbкринными раebd4сстройствами и н5b2fарушениями ритма фи35fcзиологических0ed4 фун236dкций. Таким обр3882азом, мнcc11огообр3882азие мочепузырных н2ebdа692dрушений от09e5рaedeажает общую клиническую ка93e4ртину за2b6fболевания. К р3882азв1110итию хрон4a07ической неa8a1йрогенной з9f7cадержки мочb7d5и (ХНЗ93d9М), ка1b6dк правило, п738aриводят г1e01ипот09e5он4a07ия детa548рузора (три ее0a71 р3882азновидности), Д028fСД и псевдо44cbдиссинеa8a1ргия. До н2ebdастddcbоящего времени пd206одходы к медикаментозной терап8dbdии бо0514льных ХНЗ93d9М п738aри рассе86c8янном склерозе по19e6лностью неa8a1 р3882азработ09e5аны. Пd297о мнеa8a1ни934dю большинства авторов, патогенеa8a1тическая терапия неa8a1 можfbf9ет рассматриваться ка1b6dк сe6dcредство влияния н2ebdа пар1f29аметры моче4addиспускания у па4a64циентов с демиелини35fcзирующими зfbfbаболеваниями неa8a13d56рвной систf7bfемыe0e8 [11,e174 12]. Пd297оэто15c8му о9072дной и35fcз за2b6fдач дан72b0ного исследо44cbвания стала ра08d8зработ09e5ка алгоритма симптоматической терап8dbdии раebd4сстройств моче4addиспускания, осн82b8ованного н2ebdа ан2ebdали35fcзе сохbf3fранности рефлеc26aксов, обеспечивающих0ed4 но0ca4рмальное функцион4a07ирование нижних0ed4 мbf23очевых путей90ce (НМП).

В табл13dd. 1 прea56едставлены афферентные, эффе094bрентные и центральные з5299венья рефл7411ексов моче4addиспускания (по19e60a60 F.J.F. Barrington(1925), М. Kuru (1964) и D.T. Mahony (1977c8c9), переработ09e5ано и до44cbпо19e6лнеa8a1но) [13–15].

Как видно и35fcз таблицы, нормальный акт7180 моче4addиспускания состоит и35fcз 4 фаз074e и воспрои35fcзводится по19e6сe6dcредством 12 рефлеc26aксов, афферентные и эффе094bрентные з5299венья кот09e5о1255рых прea56едставлены в гипо19e6гdc9cастральном (симпатическом), тазовом (e454парасимапатическом) и сакральном (сом82e8атическом) сплетениях. Центральные з5299венья прea56едставлены специали35fcзированными яд5cd2рами (Баррингтон2ebdа, Шеррингтон2ebdа, Онуф6339а) и неa8a1специфическими о0091бр3882азованиями (нижнеa8a1грудные вставочные интернеa8a1йроны, регулирующие сосудистый тонус725d н2ebdа спин2ebdальном уровнеa8a1, таламус, островок Ре0235йля и др.), оп811cосредующими р3882азличные этапы моче55a1испускания.

Рассинхрони35fcзация эти5a06х це3c55нтров вd0b6следствие ц6b39ентральной демиелини35fcзации п738aри РС05cd лежит в основ3a93е описанного многообр3882азия н2ebdа692dрушений мочеиспусканий. Сходн2ebdая вар9747иабельность н2ebdаблюдается н2ebdа рец277bепторном и неa8a1йромедиаторном урd182овнях, кот09e5орые являются мише0659нью фармакотерап8dbdии, н2ebdаправленной н2ebdа улучшение неa8a1рвного провba62едения в си671fстем0820е н2ebdарушенных рефл7411ексов моче55a1испускания.

Патогенеa8a1тические механи35fcзмыe0e8 псевдо44cbдиссинеa8a1ргии п738aри РС05cd и то6facчки п738aриложения лекаde44рственной терап8dbdии

Псевдо44cbдиссинеa8a1ргия клинически проявля77cdется за2b6fтруднеa8a1нным н2ebdачалом акт7180а моче55a1испускания. Данное состddcbояние встрb02eечается п738aри РС05cd, иb255шемическом инсульте (40b4мозжечковая и тем0820енн2ebdая локали35fcзация) и муf4cdльтисистем0820ной атрофии типа7c20 С (спиноцеребеллярн2ebdая дегенеa8a1рация). Различия ка1b6dк в самих0ed4 за2b6fболеваниях, так9b0a и в локали35fcзации по19e6вреждений, п738aриводящих0ed4 к псевдо44cbдиссинеa8a1ргии, требуют уточнеa8a1ний.

С эcaceтой ц9e7eелью п738aриводим ри038eс. 1, н2ebdа кот09e5ором и35fcзображены осe113новные механи35fcзмыe0e8 формирования эcaceтой формыe0e8 н5b2fарушения моче4addиспускания п738aри РС05cd (п738aри других0ed4 за2b6fболеваниях он4a07и будут другими).

Как видно и35fcз ри038eс. 1, суще7ddeствует 2 механи35fcзма р3882азв3081ития дан72b0ного состddcbояния:

  1. Наd150рушение эфферентной импу5c87льсации от09e5 центра Ферстера–Клей90ceста (пирамидн2ebdая систем0820а) до44cb яд025aра Онуф5ca5а.
  2. Наd150рушение эфферентной импу5c87льсации от09e5 база2b6fльных ганглиев к червю илиeddb нож319aкам мозжечка (по19e60a60ддержание п3066озы п738aри мочеиспускании).

В первом случаb6f2е эфф3780екты αceea1-адреноблокатора будут нea4dосить центральный характ7180ер и воздей90ceствовать н2ebdа по19e6стсин2ebdаптические рецепторы яд025aра Онуф5ca5а (соматический эaa9eффект), учас32edтвующего в прои35fcзвольном н2ebdачале и окончании моче4addиспускания по19e6сe6dcредством мускулатуры т1421азового дн2ebdа. Второй эaa9eффект обуслdf03овлен блокадо44cbй по19e6стганглион2ebdарных по19e6стсин2ebdаптических0ed4 рецепторов н2ebdа мыe0e8шце уретрального сфинd1faктера, облегчая его неa8a1прои35fcзвольное ра1102сслабление в н2ebdачале моче4addиспускания и в его продо44cbлжении. В3253озм2217ожно сочетанное п738aрименеa8a1ние миор1b79елаксантов группe7d6ы агон4a07истов Г1d4cАМК (баклосан, бензодиазепины).

Патогенеa8a1тические механи35fcзмыe0e8 гипот09e5он4a07ии детa548рузораниже3969ния сокр05f2атительной а0782ктивности детa548рузора) п738aри РС05cd и то6facчки п738aриложения лекаde44рственной терап8dbdии

Как след6602ует и35fcз представленной в8271ыше клас8250сификации, п738aри РС05cd клинически и уродин2ebdамически выявляются три вариe5c6анта раebd4сстройства моче4addиспускания, сb8b5опровождающиеся гипот09e5он4a07ией90ce детa548рузора (ри038eс.8eb7 2). Первый и35fcз них0ed4, н2ebdаиболее0a71 ре1009дкий п738aри РС05cd (3–5%ad2c), характ7180ери35fcзуется н2ebdалc96eичием за2b6fтруднеa8a1нного моче4addиспускания с н2ebdатуживанием без сенсорных н2ebdа692dрушений (по19e60a60зыв сохранеa8a1н). Э3cd6та формf190а обусловлен2ebdа н2ebdарушением провba62едения эфферентной импу5c87льсации (вd0b6следствие ц6b39ентральной демиелини35fcзации) от09e5 островка Ре0235йля к ядру Баррингтон2ebdа (страдает мот09e5орн2ebdая фун9875кция мочевого пузыр3ba6я).

Вторая формf190а, встречающаяся неa8a1сколько чащеb805,b45a обусловлен2ebdа н2ebdарушением аф7c3fферентной импу5c87льсации от09e5 ва85fcнилоидных рецепторов мочевого пузыр3ba6я к лобноc39eй до44cbле. Ощущение распирания вни35fcзу живот09e5а формируется неa8a1 в по19e6ясной и35fcзвилиeddbнеa8a1, а в коре71b9 мозжечка.

Третья формf190а проявля77cdется сниd9b4жением силы2428 п3066озыва и обусловлен2ebdа интрацеребральными н5b2fарушениями афферентации н2ebdа уча8592стке таламус – по19e6ясн2ebdая и35fcзвилиeddbн2ebdаниже3969ние силы2428 п3066озыва). Фармакот09e5ерапия в эти5a06х сл26a1учаях н2ebdаравлен2ebdа в первую очер7859едь н2ebdа восстановление п3066озыва н2ebdа мочеиспускание и акт7180ивацию сокр9f0cащения детa548рузора. С эcaceтой ц9e7eелью п738aрименяют антих0ed4олинэстер3882азные средb1a8ства обра-тимого (пиридо44cbстигмин) и неa8a1обратимого (дистигмин) дей90ceс0a2bтвий. Э3cd6та груп-па лекарc346ственных сред3928ств облегчает провee03едение неa8a1рвных импульсов за2b6f счет н2ebdакопления соб6162ственного ацетилхо-лин2ebdа в син2ebdаптической щели холинеa8a1ргических0ed4 син2ebdапсов (ка1b6dк мускариновых000f, так9b0a и никот09e5иновых000f), а так9b0aже улучшают провee03едение афферентных импульсов н2ebdа «церебральном уровнеa8a1».

Патогенеa8a1тические механи35fcзмыe0e8 Д028fСД п738aри РС05cd и то6facчки п738aриложения лекаde44рственной терап8dbdии

В3253озм2217ожность существования описанных ранее0a71 в литературе «сакee17ральных очагов демиелини35fcзации п738aри РС05cd, п738aриводящих0ed4 к р3882азв1110итию гипот09e5он4a07ии детa548рузора», вызывает большие сомнеa8a1ния, т. к. по19e6 логике самого за2b6fболевания их0ed4 р3882азв1110итию до44cbлжно предшествовать обр3882азование цеa346ребральных и спин2ebdальных г4735рудных очагов, а это15c8 в свою очер7859едь п738aриводит к р3882азв1110итию Д028fСД, а неa8a1 гипот09e5он4a07ии. Так чтe863о, по19e6 н2ebdашему мнеa8a1ни934dю, г1e01ипот09e5он4a07ия детa548рузора п738aри РС05cdрезd0dfультат церебральной демиелини35fcзации. Д028fСД в 75% с7140лучаев формируется к 3–66287-му году за2b6fболевания вd0b6след за2b6f предшествовавшим ей90ce гиперакт7180ивным мочевым пузырca64ем. Ирритативн2ebdая симптоматика в виде императивного неa8a1держания мочb7d5и до44cbпо19e6лняется обсb895труктивной с н2ebdалc96eичием пр8456ерывистой струи. Наd150 ри038eс. 3 прea56едставлены осe113новные механи35fcзмыe0e8 формирования это15c8го вариe5c6анта н5b2fарушения моче4addиспускания п738aри РС05cd. В32ceажно от09e5метить, чтe863о устаревшее0a71 представление о Д028fСД, ка1b6dк о локали35fcзованном по19e6ражении спиfdd2нного моз4303га н2ebdа нижнеa8a1грудном уровнеa8a1, неa8a1 выдерживает кри1e98тики. В прошлых работ09e5ах бы3fc4ло по19e6каза2b6fно, чтe863о состав рефлеc26aксов, н2ebdарушаемыe0e8х п738aри Д028fСД, входя7381 три рефлекса, за2b6fмыe0e8каемыe0e8е в т.ч. н2ebdа уровнеa8a1 г215bоловного моз4303га (детрузор-ингибирующий рефлекс). «Пd297олноценную» клиническую и уродин2ebdамическую ка93e4ртину Д028fСД м2217ожно н2ebdаблюдать толc344ько у па4a64циентов с по19e6ражением г215bоловного и спиfdd2нного моз4303га.

Дисфунк1940ции в систе7261мах трех р3882аз7147личных рефлеc26aксов, п738aриводящие к р3882азв1110итию у больc22eного РС05cd Д028fСД, требуют фармаc4bfкологической коррекции комбин2ebdацией90ce лекарc346ственных сред3928ств и35fcз р3882аз7147личных группe7d6. Наd150иболее0a71 цacb1елесообр3882азны сочетания αceea1-адреноблокатора с антих0ed4олинеa8a1ргическим (толтеродин и др.) илиeddb бета-c04dадреномиметическим сe6dcредством (мирабегрон) 325eабл. 2).

Следо44cbвательно, н2ebdазн2ebdачение сред3928ств лекаde44рственной терап8dbdии неa8a1 можfbf9ет быть эмпирическим, а до44cbлжно определяться, исa0c1ходя и35fcз выявленных н2ebdа692dрушений в систе7261мах рефл7411ексов моче55a1испускания. В табл13dd. 2 прea56едставлены резd0dfультаты собственных н2ebdаблюдений, кc49cасающих0ed4ся комбинированной терап8dbdии ХНЗ93d9М у бо0514льных РС05cd в за2b6fвисимости от09e5 уродин2ebdамической формыe0e8 и выявленного дефицита рефл7411ексов моче55a1испускания. Как след6602ует и35fcз табл13dd. 2, в основ3a93е неa8a1кот09e5о1255рых уроди56bdн2ebdамических0ed4 форм лf4c2ежат н5b2fарушения в си671fстем0820е одного рефлекса, а в других0ed4 сл26a1учаях их0ed4 число можfbf9ет до44cbходить до44cb ш6d38ести. В это15c8м случаb6f2е монот09e5ерапия оказывается неa8a1эaa9eффективной, и неa8a1обходимо п738aрименить сочет4dadание лекарc346ственных сред3928ств с р3882азличными механи35fcзмами дей90ceствия. Другой особbeb5енностью фармакотерап8dbdии явля77cdется спо19e6собность одного лекарственного средb1a8ства оказывать дей90ceствие в р3882аз7147личных рецепторных систе7261мах. Проведенные ранее0a71 исследо44cbвания с испо19e6льзованием уроди56bdн2ebdамических0ed4 методо44cbв (профилометрия, уроф47f2лоуметрия) по19e6каза2b6fли, чтe863о α1-ад8b63реноблокаторы могут оказывать преганглион2ebdарное дей90ceствие н2ebdа уровнеa8a1 яд025aра Онуф5ca5а, тем0820 самыe0e8м облегчая ра1102сслабление прои35fcзвольной мускулатуры т1421азового дн2ebdа (соматический от09e5дел), и н2ebdа по19e6стганглион2ebdарном уровнеa8a1 гипо19e6гастрального сff29плетения, обеспечивая ра1102сслабление гладкcc7cомыe0e8шечного сфинктера уре218aтры (симп456eатический от09e5дел). Этbcdfо по19e6зволяет облегчить провee03едение неa8a1рвного импульса у пяти1026 рефл7411ексов моче55a1испускания.

Наd150иболее0a71 эaa9eффективные сочетания комбинированной терап8dbdии ХНЗ93d9М п738aри псевдо44cbдиссинеa8a1ргии, р3882аз7147личных вариe5c6антах гипот09e5он4a07ии детa548рузора и Д028fСД н2ebdа фонеa8a1 РС05cd так9b0aже прea56едставлены в табл13dd. 2.

Другой особbeb5енностью фармакотерап8dbdии явля77cdется индивидуальн2ebdая ч2236увствительность и переносимость лекарc346ственных сред3928ств, составляющих0ed4 оd709дну фармакологическую грd709уппу (н2ebdап738aример, α1-ад8b63реноблокаторы). Вариабельность индив0793идуальных реакций органи35fcзма больc22eного н2ebdа сходные по19e6 строению илиeddb механи35fcзму дей90ceствия средb1a8ства опред8037еляет неa8a1обходимость персон2ebdального по19e6дбора терап8dbdии.

В основу терапевтической такт7180ики след6602ует по19e6ложить выadbdявленные н2ebdа диагностическом этапе8a27 н5b2fарушения в систе7261мах 12 рефл7411ексов моче55a1испускания.

В табл13dd. 3, кот09e5орая явля77cdется продо44cbлжением табл13dd. 2, прea56едставлены лекарственные средb1a8ства р3882аз7147личных фармакологических0ed4 гру2f35пп, данные об их0ed4 до44cbзировках и длит1ba4ельности курсов терап8dbdии.

Все в8271ышесказа2b6fнное опред8037еляет акт7180уальность исследо44cbвания данн6c31ой проблемыe0e8 ка1b6dк с н2ebdаучной, так9b0a и с практ7180ической то6facчки зрения. Для иллюa180страции фармаc4bfкологической коррекции н2ebdа692dрушений моче4addиспускания п738aриводим ниже3969 резd0dfультаты н2ebdаблюдений за2b6f 50 бf568ольными, стрf55dадавшими Д028fСД н2ebdа фонеa8a1 РС05cd.

Материал и методы

В исследо44cbвании п738aринимали участие 50 бо0514льных РС05cd цереброспин2ebdальной формыe0e8 ремиттирующего т71aaечения, у кот09e5о1255рых ХНЗ93d9М р3882азвилась н2ebdа фонеa8a1 сочетанного по19e6ражения г215bоловного и спиfdd2нного моз4303га. Эти пациенты быfdffли р3882азделены н2ebdа две69c1 группe7d6ы. Первую грd709уппу составилиeddb 30 п0f72ациентов, н2ebdаходивших0ed4ся в периb804оде обc3ddострения, вторую – 20 бо0514льных в ст0594адии ремиссии (неa8a1по19e6лной). Такое р3882азделение па4a64циентов н2ebdа группe7d6ы бы3fc4ло обусл9f6aовлено тем0820 факт7180ом, чтe863о н2ebdа фонеa8a1 гормон2ebdальной терап8dbdии обc3ddострения РС05cd метилпредни35fcзолоном в редких0ed4 сл26a1учаях от09e5мечалась по19e6ложительн2ebdая дин2ebdамика в виде уменьшения симпт21b4омов НМП, но чащеb805 н2ebdаблюдались прогрессирование илиeddb стабили35fcзация н2ebdа692dрушений моче55a1испускания.

В хо3d5aде исследо44cbвания быfdffли выb6d6делены три этапа. Наd150 первом этапе8a27 и35fcзучали клин2ea1ические проявления ХНЗ93d9М у в8271ышеуказа2b6fнных группe7d6 бо0514льных. Оценивали частот09e5у, характ7180ер и вр28f5емя н2ebdаступления н2ebdа692dрушений функ1940ции НМП у па4a64циентов с ХНЗ93d9М в за2b6fвисимости от09e5 ст0594адии РС05cd. Наd150 втор49caом этапе8a27 проводилиeddb корреa8e0ляционный ан2ebdали35fcз между локали35fcзацией90ce очагов демиелини35fcзации (по19e60a60 данны73cfм магнитно-резон2ebdансной и компьютерной том5902ографии г215bоловного моз4303га) и кef7fлиническими проявлениями раebd4сстройств моче4addиспускания, а так9b0aже клинико-уродин2ebdамические сопо19e6ставления. Наd150 третьcf8bем этапе8a27 оценивали эaa9eффективность и переносимость αceea1-адреноблокатора у бо0514льных РС05cd с ХНЗ93d9М. В данном исследо44cbвании п738aрименяли препарат до44cbксазозин2ebdа мез4527илат, механи35fcзм дей90ceствия кот09e5орого состоит в и35fcзбирательном блокировании по19e6стсин2ebdаптических0ed4 α5d691-адренорецепторов и расслаблении г7f0aладкомыe0e8шечных волокон. Препарат п738aрименяли больн577cые с н2ebdарушением прои35fcзвольного расслабления по19e6перечнопо19e6лосатых мыe0e8шц т1421азового дн2ebdа и сокр05f2атительной а0782ктивности детa548рузора для1527 оfa55блегчения н2ebdачала моче55a1испускания. В течение перво743cй неa8a1дели лече01a9ния, учитывая возм2217ожное сниже3969ние артерb06aиального д9d6fавления, до44cbксазозин2ebdа мезилат н2ebdазн2ebdачали в до44cbзе 1 мгf5e5 н2ebdа н83e7очь. При хорошей90ce перен3527осимости п2d87репарата до44cbзу увc119еличивали до44cb 2 мгf5e5 в сутки н2ebdа н83e7очь. Изме01b1рение артерb06aиального давления проводилиeddb 2 раза2b6f в де9438нь (утром и веч8d96ером) в течение перво743cй неa8a1дели п738aриема п2d87репарата и 1 р3882аз в неa8a1делю в по19e6следующем. Курс лече01a9ния составил 8–12 неa8a1дель.

Результаты и обсуждение

У па4a64циентов с РС05cd от09e5мечено н2ebdаибольшее0a71 р3882азнообр3882азие клинической ка3194ртины, обb21fусловленное множественным характ7180ером по19e6ражения белого вещества г215bоловного и спиfdd2нного моз4303га. Клинически от09e5мечено сочет4dadание императивных п3066озыcd68вов и прерывистого характ7180ера моче55a1испускания. При Д028fСД так9b0aже н2ebdарушались рефлексы, обес4fdfпечивающие продо44cbлжение моче4addиспускания (си5a3fмпатические). Чувствительность НМП неa8a1 страдала. Наd150рушения в реали35fcзации оконч30b3ания моче4addиспускания н2ebdаиболее0a71 часто с9b8aочетались с н5b2fарушениями уретр5b25альной и глубокой ч56b0увствительности в нижних0ed4 конеa8a1чностях, со спастическим парcb52езом нижних0ed4 конеa8a1чностей90ce, чтe863о сопровождало клиническую ка93e4ртину рассеянного скb07dлероза2b6fей90ceные, грудные очаги).

Сравнеa8a1ние клинической, уродин2ebdамической и неa8a1йрови35fcзуали35fcзационной ка3194ртины ХНЗ93d9М па4a64циентов с РС05cd по19e6зволило выb721членить спин2ebdальный и це36e0ребральный компо19e6неa8a1нты «сфинктерной» и «детрузорной» з9f7cадержки мочb7d5и, а так9b0aже се7de3нсорную и мот09e5орную ее0a71 составляющую. Н3662еобходимо от09e5метить, чтe863о дин2ebdамика по19e6явления и р3882азв3081ития симпт21b4омов Д028fСД можfbf9ет укf35bазывать н2ebdа очередное обос26a8трение за2b6fболевания. Пd297оэто15c8му ан2ebdали35fcз времени по19e6явления, характ7180ера и дин2ebdамики симпт21b4омов нижних0ed4 мbf23очевых путей90ce явля77cdется важным этапо19e6м диагностики основного неa8a1врологического за2b6fболевания.

Пd297оявление новых000f очагов демиелини35fcзации в ряде с7140лучаев п738aриводило к сменеa8a1 формыe0e8 неa8a1йрогенного н5b2fарушения моче55a1испускания. Наd150ми был5512а от09e5мечен2ebdа за2b6fкономерность, соглc115асно кот09e5орой по19e6 ме01b1ре прогр0067ессирования РС05cd возраaccfстает число па4a64циентов с Д028fСД, чтe863о, по19e6 н2ebdашему мнеa8a1ни934dю, связа2b6fно с вовлечением в прf378оцесс демиелини35fcзации пр2e18оводников (в белом в0657еществе) ка1b6dк г215bоловного, так9b0a и спиfdd2нного моз4303га. Можно предпо19e6ложить, чтe863о в р3882азвитии Д028fСД важным моментом явля77cdется р3882азобщение неa8a1 толc344ько спин2ebdальных це3c55нтров моче4addиспускания с яд5cd2рами Баррингтон2ebdа, но и ядер7204 Баррингтон2ebdа с лобн7331ыми це825eнтрами моче55a1испускания. Та82e9кже для1527 формирования стойких0ed4 н2ebdа692dрушений моче4addиспускания п738aри РС05cd, сохраняющих0ed4ся по19e6сле обc3ddострения в периb804оде ремиссии, по19e6-видимому, важн2ebdа симметричность по19e6вреждения проводящих0ed4 путей90ce г215bоловного моз4303га. Пd297оэто15c8му по19e6явление симпт21b4омов Д028fСД у паци21daента с РС05cd до44cbлжно стать по19e6каза2b6fнием к проведению магнитно-резон2ebdансной том5902ографии грудного от09e5дела спиfdd2нного моз4303га.

Пациентам с РС05cd и Д028fСД в п71f0ериод обc3ddострения (n=21) и неa8a1по19e6лной ремиссии (n=12) до44cbксазозин2ebdа мезилат н2ebdазн2ebdачали н2ebdа 12 неa8a1дель ввиду от09e5носительно неa8a1благоп738aриятного течения (прогр0067ессирования) за2b6fболевания.

При ан2ebdали35fcзе эaa9eффективности и перен3527осимости αceea1-адреноблокатора до44cbксазозин2ebdа м1754езилата оценивали следующие пар1f29аметры м628bочеиспускания:

  1. Время от09e5сроченного н2ebdачала моче4addиспускания (по19e60a60 данны73cfм урофлоуметрии), чтe863о косвенно указывало н2ebdа связь центра Ферестера–Клей90ceста с ядром Онуф5ca5аисa0c1ходящие пути пираb364мидного тракт7180а) и оa0a2слабление влияния рефлекса с яд025aра Онуф5ca5а н2ebdа мea41ышцы т1421азового дн2ebdа («блокада симпатических0ed4 влияний»).
  2. Параметры среднеa8a1й и макс6324имальной с5346корости пот09e5ока мочb7d5и п738aри урофлоуметрии (блокада симпатических0ed4 влияний нижнеa8a1г4735рудных сегмеc3d4нтов через по19e6дчревный неa8a1рв н2ebdа гладкие мea41ышцы уре218aтры и шей90ceки мочевого пузыр3ba6я в прf378оцессе продо44cbлжения моче4addиспускания).
  3. Пd297оказа2b6fтели ост248dаточной мочb7d5и по19e6 данны73cfм ультр3882азвукового исследо44cbвания (УЗ1decИ)88c3 мочевого пузыр3ba6я.

Ниже п738aриведены резd0dfультаты лече01a9ния па4a64циентов с Д028fСД вd0b6следствие РС05cd. Наd150 ри038eс. 4 прea56едставлены по19e6каза2b6fтели мочеиспучкания по19e6 данны73cfм УЗ1decИ.

Как след6602ует и35fcз ри038eс. 4, н2ebdа фонеa8a1 п738aриема до44cbксазозин2ebdа м1754езилата у па4a64циентов с Д028fСД н2ebdа фонеa8a1 РС05cd от09e5мечено уменьшение времени ож0745идания моче4addиспускания, до44cbстоверно и35fcзменилиeddbсь по19e6каза2b6fтели скоростей90ce моче4addиспускания, чтe863о, вероятно, бы3fc4ло обусл9f6aовлено облегчением сокр9f0cащения (предо44cbтвращением внеa8a1за2b6fпного сокр9f0cащения) г7f0aладкомыe0e8шечных волокон уре218aтры в фаз074eу продо44cbлжения моче4addиспускания, чтe863о по19e6зволяло бf568ольным по19e6мочb7d5иться за2b6f один п738aрием. Та82e9кже у па4a64циентов от09e5мечено уменьшение объема ост248dаточной мочb7d5и. Вероятно, этот09e5 эaa9eффект был обуслdf03овлен облегчением сокр9f0cащения (предо44cbтвращением внеa8a1за2b6fпного сокр9f0cащения) г7f0aладкомыe0e8шечных волокон уре218aтры в фаз074eу продо44cbлжения моче4addиспускания, чтe863о по19e6зволяло бf568ольным по19e6мочb7d5иться о9072дной по19e6рцией90ce. Следует от09e5метить, чтe863о т.к. у па4a64циентов с РС05cd и Д028fСД н2ebdарушение моче4addиспускания связа2b6fно со сп7100астикой неa8a1прои35fcзвольной мускулатуры уре218aтры, усилиeddbвающей90ceся в фаз074eу продо44cbлжения моче4addиспускания, больн577cые неa8a1 могут по19e6лностью по19e6мочb7d5иться «по19e6 ком466eанде» за2b6f 1 р3882аз. Мы в 80% с7140лучаев н2ebdаблюдали, ка1b6dк, вернувшись с УЗ1decИ в палату, больн577cые с «ост248dаточной моч06f9ой» мочb7d5ились без так9b0aовой. Пd297оэто15c8му в кач1ce0естве практ7180ической рекомендации мыe0e8 предлагаем п738aри исследо44cbвании ост248dаточной мочb7d5и у бо0514льных РС05cd создаd25aвать условия для1527 макс6324имально комфортного моче4addиспускания в неa8a1по19e6сред3928ственной бли35fcзости от09e5 аппарата УЗ1decИ.

Заключение

ХНЗ93d9М явля77cdется характ7180ерным клини9641ческим синдромом, сопровождающим РС05cd и бывает сле2455дствием специфического по19e6вреждения це3c55нтров и ассоциативных зон,c5c0 регулирующих0ed4 но0ca4рмальное мо76b1чеиспускание, а так9b0aже це53e5нтральных пр2e18оводников афферентных и эфферентных импульсов, обеспечивающих0ed4 реали35fcзацию рефл7411ексов моче55a1испускания.

Важным условd5a6ием восстановления самостddcbоятельного моче4addиспускания был5512а сохранность це3c55нтров моче4addиспускания г215bоловного и спиfdd2нного моз4303га, неa8a1 за2b6fтронутых за2b6fболеванием. Этbcdfо по19e6зволило сделать предc373варительный вывод о том,42c2 чтe863о в основ3a93е р1aa8егуляции моче4addиспускания лf4c2ежат неa8a1 периферические механи35fcзмыe0e8 (ка1b6dк считалось ранее0a71), а центральные (спин2ebdальные и церебральные). В3253озм2217ожность реоргани35fcзации функций н2ebdаходится в прямой за2b6fвисимости от09e5 н2ebdаличия «парb6aaного» центра моче4addиспускания (по19e60a60 от09e5ношению к по19e6раженному), а так9b0aже от09e5 обр3882азования «новых000f связей90ce» в си671fстем0820е це53e5нтральных неa8a1рвных пр2e18оводников илиeddb формирования «обходных путей90ce» по19e6сe6dcредством аксон-рефл7411ексов. От7ec9 с5346корости формирования новых000f связей90ce между це825eнтрами моче4addиспускания за2b6fвисит скор3c45ость н2ebdаступления восстановления самостddcbоятельного моче55a1испускания. Этbcdfо вр28f5емя берет от09e5счет от09e5 н2ebdачала лече01a9ния и диктует продо44cbлжительность коf73aнсервативной терап8dbdии, н2ebdаправленной н2ebdа фармакологическую коррекцию н2ebdарушенного моче4addиспускания (по19e60a60 сутиa066, имитацию нормальной р1aa8егуляции периферического звен2ebdа р1aa8егуляции моче4addиспускания).

Список литературы

1. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты α-адреноблокаторами. М., 1998. 124 с.

2. Каприн А.Д., Костин А.А., Кульченко Н.Г. Оптимизация медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Вопросы урологии и андрологии. 2013;2(1):5–9.

3. Суханов С.В. Острая задержка мочеиспускания: тактика действий в стационаре. Consilium medicum. 2005;7:553–55.

4. Sakakibara R., Hattori T., Kuwabara S., Yamanishi T., Yasuda K. Micturitional disturbance in patients with Guillain-Barré syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1997;63(5):649–53.

5. Касаткин М.Р. Урологическая помощь при травме спинного мозга. М., 1963. 103 с.

6. Руководство по урологии: в 3 т. / Под ред. акад. Н.А. Лопаткина. М., 1998.

7. Kesselring J. Prognosis in multiple sclerosis. Schweiz. Med. Wochenschr. 1997;127(12):500–5.

8. Sakakibara R., Hattori T., Uchiyama T., Yamanishi T. Urinary function in elderly people with and without leukoaraiosis: relation to cognitive and gait function. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999;67(5):658–60.

9. O’Sullivan S.S., Massey L.A., Williams D.R., Silveira-Moriyama L., Kempster P.A., Holton J.L., Revesz T., Lees A.J. Clinical Outcomes of Progressive Supranuclear Palsy and Multiple System Atrophy. Brain. 2008;131:1362–72.

10. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей. М., 2016. 271 с.

11. Машковский М.Д. Лекарства 20 века. Новая волна. М., 1998. 319 с.

12. Шварц П.Г. Нарушение акта мочеиспускания у больных рассеянным склерозом ремитирующего течения. Дисс. канд. мед. наук. М., 2004. 22 с.

13. Barrington F.J.F. The effect of lesions of the hind- and mid-brain on micturition in the cat. Q.J. Exp. Physiol. 1925;15:81–102.

14. Kuru M. Nervous control of micturition. Physiol. Rev.1965;45:425–94.

15. Mahony D.T., Laferte R.O., Blais D.J. Intergral storage and voiding reflexes. Neurophysiologic concept of continence and micturition. Urology. 1977;9;95–107.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: С.В. Попов – к. м.н., врач-уролог, зав. отделом анализа деятельности и перспективных программ развития ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва; e-mail: servit77@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также