Патофизиологические и нейрофармакологические особенности терапии хронической задержки мочи при рассеянном склерозе

03.05.2017
Просмотров: 1007

(1) ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (2) ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва

Хроническая нейрогенная задержка мочи (ХНЗМ) является весьма распространенным и характерным осложнением демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы – рассеянного склероза (РС). Сопоставление клинической, уродинамической и нейровизуализационной картин ХНЗМ у пациентов с РС позволило определить спинальный и церебральный компоненты «сфинктерной» и «детрузорной» задержки мочи, а также сенсорную и моторную ее составляющие. Использование метода сравнения клинических, нейровизуализационных и уродинамических данных дало вохможность описать патогенез развития нарушения мочеиспускания при РС, а метода нейрофармакологического анализа – обосновать симптоматическую терапию различных форм ХНЗМ, выявленных при этом заболевании. Впервые описан двойной механизм действия (центральный и периферический) α1-адреноблокатора при его применении пациентами с детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД). Применение моно- и поликомпонентной симптоматической терапии, основанной на компенсации нарушенных рефлекторных связей между центрами мочеиспускания головного и спинного мозга с использованием α1-адреноблокатора, антихолинэстеразного средства и агониста ГАМК у пациентов с ДСД, псевдодиссинергией и гипотонией детрузора вследствие РС, позволило восполнить у них дефицит нарушенных функций нижних мочевых путей.

Введение

До не62ffдa8cdавне62ffго времени хроa2b1ническую зbee7адержку м26bdочи (ХЗМ91ec) за8dbfчаda8fстую рассматривали в каe04bчестве осложне62ffния д3f40оброкаe04bчественной гf2d8иперплазии предстательной железы, чт5c5cо в основном встa087речается у мужчин поa5afжил750eого и старческого воз7640раста [1–3]. Однa98bако ХЗМ91ec может76d0 такd7fcже являтb3a0ься весьма распростране62ffнным и харак91acтерным осложне62ffнием рядаc9e5 сосудистых, опухолевых, не62ffb7d1йродегене62ffративных и демиелиниз156eирующи6528х за8dbfбc97dолеваний цен3307тральной не62ffрвa357ной систе2828мы83c9 и ноa18dсить не62ffйроbb12генный (функционa98bальный) харак91acтер. По16fa даннd84aым R. Sakak6a1cibara и соавтa76f. (a2141997), нa98bаиболеbc4bе часто хроa2b1ни52dcческие нa98bар9a6dушения мо8d7aчеиспускания обсb186труктивного харак91acтера встречаются п8e97ри поa5afражениях сп22caинного моb8bdзга (экстра- и ин1862трамедуллярные опухоли, инсульт сп22caинного моb8bdзга, поa5afперечный миелиea06т, поa5afзвоночно-спинномозговая травма), режеd401 нa98bаблюдаются у пациe407ентов, страдающи6528х за8dbfбc447олеваниями голов8cf5ного моb8bdзга (ишемический инbefeсульт) [4]. По16fa мне62ff35f0нию М.Р. Касаткинa98bа (19632fc3), Н.А. Лопаткинa98bа (1998c4e4), J. Kesselring (a2141997), не62ffйрогеннa98bая за8dbfдержка м26bdочи нa98bаряду с легоч6435ными осложне62ffниями являе8663тся ведущ1f23ей1814 п8e97ричиной гибели не62ff08aaврологически6528х больнe7eaых вследb38bствие пb19cрогрессирования хроa2b1нической болезни п1a52очек и уросепсиса [5d10b–7]. По16faстепенное нa98bарастание п8e97ризнa98bаков ХЗМ91ec, поa5af мне62ff35f0нию R. Sakak6a1cibara и соавтa76f. (1999), S.6c7dS. O’Sullivan и соавтa76f. (2008), П.Г. Шва56bbрца (2015), харак91acтерно длe51fя первично- и вторcdd4ично-прогредиентной форм рассеянного скл923aероза8dbf (РС202a), опухолей1814 сп22caинного моb8bdзга и му297cльтисистемefa6ной атрофии типа7d76 А [8, 9]. Необe5e2ходимо от977eметить, чт5c5cо д3f40о нa98bасто094dящего времени не62ffд3f40остаточно раa045зработ977eанными остаются клинd7c3ические и уродинa98bамические поa5af9750дходы к ранне62ffму выявл7febению не62ffйро3435генных обструктивных расстa014ройств мо8d7aчеиспускания, сопровождающи6528хся нa98bалиf47aчием остаfc8cточной м26bdочи, п8e97ри демиелиниз156eирующи6528х за8dbfболеваниях не62ffрвa357ной систе2828мы83c9. Особенностью РС202a поa5af сравне62ffнию с другими за8dbfбc447олеваниями ЦНС543b (опухолевого, сосудистого и дегене62ffративного харак91acтера) являе8663тся самая высокая вариаc5d5бельность клинической каdc70ртины, в т.ч. форм нa98bар9a6dушения мо8d7aчеиспускания, чт5c5cо о72c9бусловлено многоочаговостью поa5afражения с вовлечением в процеd0c6сс демиелиниз156eации голов8cf5ного и сп22caинного моb8bdзга [10].095e Ниже представленa98bа клас149cсификация основных форм не62ffйро3435генных нa98bаруш30b4ений мо8d7aчеиспускания п8e97ри РС202a, встречающи6528хся в клинической прак91acтике.

Классификация не62ffйро3435генных нa98bаруш30b4ений мо8d7aчеиспускания п8e97ри РС202a (с учетом фазad56 мо8d7aчеиспускания и уe924родинa98bамически6528х форм дисфункц749eии НМП):

  1. Наd593рушения фазad56ы нa98bакопления м26bdочи:
    1. Дне62ffвнa98bая поa5afd1f4ллакиурия с императивными поa5af53c4зывами и детрузорной гиперак91acтивностью.
    2. Императивное не62ffдержание м26bdочи с детрузорной гиперак91acтивностью.
    3. Недержание м26bdочи п8e97ри нa98bапряжении (стрa30cессовая инконтине62ffнция).
  2. Наd593рушения суточных ритмdd37ов мочbf80еиспускания:
    1. Дне62ffвнa98bая поa5afd1f4ллакиурия без императивных поa5af53c4зыв2cf2ов и детрузорной гиперак91acтb643ивности.
    2. Изолированнa98bая ноктурия.
    3. Энурез простой.
  3. III. Наd593рушения и5d3eнициации мочbf80еиспускания:
    1. Псевд3f40одиссине62ffргия:
      • поa5afза8dbfне62ffза8dbfвисимая форм6670а (п0922ирамидного происхождения);
      • поa5afза8dbfза8dbfвисимая форм6670а (мо0a3eзжечковая форм6670а): в поa5afложc0b8ении сидя (у женщиc13cн), в поa5afложc0b8ении сто094dя (у мужчин).
    2. Гипот977eоa2b1ния детру02feзораниже011cние сокр10d4атительной ак91acтb643ивности детру02feзора):
      • со сниже011c22ccнием силыdf6b поa5af53c4зыва 2030арушение лоbc8eбной и мозdb76жечковой афферентации НМП);
      • без сниже011cния силыdf6b поa5af53c4зыва 2030арушение эффер13f4ентации НМП);
      • из156eвращенный поa5af53c4зыв к мочеaa6dиспусканию (ощущение поa5af53c4зыва ка8622к распирание вниз156eу живоc637та)нa98bарушение лоbc8eбной афферентации НМП.
  4. Наd593рушение прод3f40олжения мочbf80еиспускания:
    1. Детрузорно-сфинктернa98bая диссине62ffргия (ДС36e1Д; данну7d44ю форму мо5f62жно о7a0bтне62ffсти и к нa98bарf364ушению нa98bакопления [I], и5d3eнициации [III] и оae13кончания мо8d7aчеиспускания).
  5. Наd593рушения мочеобраa045зования:
    1. Ночнa98bая поa5afлиурия (поa5af3d65ражение гипот977eаламуса).

Как с062cледует из156e класcb1eсификации, дисфункц749eии мо8d7aчеиспускания п8e97ри РС202a пре3cf3дставлены чув56c1ствительными, мот977eорными, мозжечковыми, энд3f40окринными расстa014ройствами и нa98bар9a6dушениями ритма физ156eиологически6528х фунeb7aкций. Таким обраa045зом, мde40ногообраa045зие мочепузырных нa98bаруш30b4ений от977eраж0848ает общую клиническую картa328ину за8dbfболевания. К раa045звиf84cтию хроa2b1нической не62ffйрогенной за8dbfд6533ержки м26bdочи (ХНЗМ5dc0), ка8622к правило, п8e97риводят гиc26dпот977eоa2b1ния детру02feзора (три еbc4bе раa045зновидности), ДС36e1Д и псевд3f40одиссине62ffргия. До нa98bасто094dящего времени поa5af9750дходы к медикаментозной терап2387ии больнe7eaых ХНЗМ5dc0 п8e97ри рас302aсеянном склерозе поa5afлностью не62ff раa045зработ977eаны. По16fa мне62ff35f0нию большинства авторов, патогене62ffтическая терапия не62ff может76d0 рассматриваться ка8622к средс2db6тво влияния нa98bа паc694раметры мо8d7aчеиспускания у пациf488ентов с демиелиниз156eирующими за8dbfбc447олеваниями не62ffрвa357ной систе2828мы83c9 [1ac631, 12]. По16faэто1104му одe39eной из156e за8dbfдач дан160cного исслед3f40ования стала р4b8dазработ977eка алгоритма симптоматической терап2387ии расстa014ройств мо8d7aчеиспускания, оснf130ованного нa98bа анa98bализ156eе сохра4625нности р10bdефлексов, обеспечивающи6528х нa531ормальное функциоa2b1нирование нижни6528х мочев09f3ых путей1814 (НМП).

В табe330л. 1 пре3cf3дставлены афферентные, эф13a5ферентные и центральные звен8673ья реф4128лексов мо8d7aчеиспускания (поa5af3d65 F.J.F. Barrington(1925), М. Kuru (1964) и D.T. Mahony (19d10077), переработ977eано и д3f40опоa5afлне62ffно) [13–15].

Как видно из156e таблицы, нормальный ак91acт мо8d7aчеиспускания состоит из156e 4 фазad56 и воспроиз156eводится поa5afсредс2db6твом 12 р10bdефлексов, афферентные и эф13a5ферентные звен8673ья кb0dcот977eорых пре3cf3дставлены в гипоa5afг7e39астральном (симпатическом), тазовом (7d35парасимапатическом) и сакральном (0d1cсоматическом) сплетениях. Центральные звен8673ья пре3cf3дставлены специализ156eированными ядр3944ам44cbи (Баррингтонa98bа, Шеррингтонa98bа, Онуф2869а) и не62ffспецифическими о8bd6браa045зованиями (нижне62ffгрудные вставочные интерне62ffйроны, регулирующие сосудистый тон88b9ус нa98bа спинa98bальном уровне62ff, таламус, островок Рей1814ля38e0 и др.), опb0c1осредующими раa045зличные этапы мf6edочеиспускания.

Рассинхрониз156eация эти6528х54b7 цен23dfтров вследb38bствие цен3307тральной демиелиниз156eации п8e97ри РС202a лежит в осно165fве описанного многообраa045зия нa98bаруш30b4ений мочеиспусканий. Сходнa98bая вариаc5d5бельность нa98bаблюдается нa98bа реa37bцепторном и не62ffйромедиаторном уров7160нях, кот977eорые являются ми2a58шенью фармакотерап2387ии, нa98bаправленной нa98bа улучшение не62ffрвного проdab6ведения в си5e93стемefa6е нa98bарушенных реф4128лексов мf6edочеиспускания.

Патогене62ffтические механиз156eмы83c9 псевд3f40одиссине62ffргии п8e97ри РС202a и тb6e7очки п8e97риложения леd62fкарственной терап2387ии

Псевд3f40одиссине62ffргия клинически проявляе8663тся за8dbfтрудне62ffнным нa98bачалом ак91acта мf6edочеиспускания. Данное состо094dяние встa087речается п8e97ри РС202a, ишем618aическом инсульте (мо0a3eзжечковая и темefa6еннa98bая локализ156eация) и му297cльтисистемefa6ной атрофии типа7d76 С (спиноцеребеллярнa98bая дегене62ffрация). Различия ка8622к в сами6528х за8dbfболеваниях, такd7fc и в локализ156eации поa5afвреждений, п8e97риводящи6528х к псевд3f40одиссине62ffргии, требуют уточне62ffний.

С эт962bой целью79b5 п8e97риводим рис.955e 1, нa98bа кот977eором из156eображены ос5c85новные механиз156eмы83c9 формирования эт962bой формы83c9 нa98bар9a6dушения мо8d7aчеиспускания п8e97ри РС202a (п8e97ри други6528х за8dbfболеваниях оa2b1ни будут другими).

Как видно из156e рис.955e 1, сd10dуществует 2 механиз156eма раa045звиbd10тия дан160cного состо094dяния:

  1. Наd593рушение эфферентной и4630мпульсации от977e центра Ферстера–Клей1814ста (пирамиднa98bая системefa6а) д3f40о ядр3944а Онуфа338c.
  2. Наd593рушение эфферентной и4630мпульсации от977e база8dbfльных ганглиев к червю или39ec нож1330кам мозжечка (поa5af3d65ддержание поa5af53c4зы п8e97ри мочеиспускании).

В первом с2486лучае эфф3653екты α1-4a40адреноблокатора будут ноa18dсить центральный харак91acтер и воздей1814ствовать нa98bа поa5afстсинa98bаптические рецепторы ядр3944а Онуфа338c (соматический эfa7aффект), уча90bcствующего в произ156eвольном нa98bачале и окончании мо8d7aчеиспускания поa5afсредс2db6твом мускулатуры тазо026eвого днa98bа. Второй эfa7aффект обу3b70словлен блокад3f40ой поa5afстганглионa98bарных поa5afстсинa98bаптически6528х рецепторов нa98bа мы83c9шце уретрального сфинкe327тера, облегчая его не62ffпроиз156eвольное расслa294абление в нa98bачале мо8d7aчеиспускания и в его прод3f40олжении. В2325озмо5f62жно сочетанное п8e97римене62ffние миоf64aрелаксантов грc517уппы агоa2b1нистов ГАМКe29f (баклосан, бензодиазепины).

Патогене62ffтические механиз156eмы83c9 гипот977eоa2b1нии детру02feзораниже011cния сокр10d4атительной ак91acтb643ивности детру02feзора) п8e97ри РС202a и тb6e7очки п8e97риложения леd62fкарственной терап2387ии

Как с062cледует из156e представленной выше8b68 класcb1eсификации, п8e97ри РС202a клинически и уродинa98bамически выявляются три вар5b82ианта расстa014ройства мо8d7aчеиспускания, сопр8783овождающиеся гипот977eоa2b1нией1814 детру02feзора (рис.955e5d85 2). Первый из156e ни6528х, нa98bаиболеbc4bе реfa97дкий п8e97ри РС202a (3–9fca5%), харак91acтериз156eуется нa98bалиf47aчием за8dbfтрудне62ffнного мо8d7aчеиспускания с нa98bатуживанием без сенсорных нa98bаруш30b4ений (поa5af3d65зыв сохране62ffн). Эта480e форм6670а обусловленa98bа нa98bарушением проdab6ведения эфферентной и4630мпульсации (вследb38bствие цен3307тральной демиелиниз156eации) от977e островка Рей1814ля38e0 к ядру Баррингтонa98bа (страдает мот977eорнa98bая функцfff8ия мочевого пуз8c0aыря).

Вторая форм6670а, встречающаяся не62ffсколько чащ5a6dе, обусловленa98bа нa98bарушением аффе87c4рентной и4630мпульсации от977e ванилfa07оидных рецепторов мочевого пуз8c0aыря к лоbc8eбной д3f40оле. Ощущение распирания вниз156eу живот977eа формируется не62ff в поa5afясной из156eвили39ecне62ff, а в кореecab мозжечка.

Третья форм6670а проявляе8663тся сниже011c22ccнием силыdf6b поa5af53c4зыва и обусловленa98bа интрацеребральными нa98bар9a6dушениями афферентации нa98bа участc440ке таламус – поa5afяснa98bая из156eвили39ecнa98bаниже011cние силыdf6b поa5af53c4зыва). Фармакот977eерапия в эти6528х54b7 слуc275чаях нa98bаравленa98bа в первую очереc061дь нa98bа восстановление поa5af53c4зыва нa98bа мочеиспускание и ак91acтивацию сок4c6bращения детру02feзора. С эт962bой целью79b5 п8e97рименяют анти6528холинэстераa045зные средс0699тва обра-тимого (пирид3f40остигмин) и не62ffобратимого (дистигмин) дей1814b4b4ствий. Эта480e груп-па л3d4cекарственных сре778cдств облегчает провc50dедение не62ffрвных импульсов за8dbf счет нa98bакопления со1dd0бственного ацетилхо-линa98bа в синa98bаптической щели холине62ffргически6528х синa98bапсов (ка8622к мускариновы4995х, такd7fc и никот977eиновы4995х), а такd7fcже улучшают провc50dедение афферентных импульсов нa98bа «церебральном уровне62ff».

Патогене62ffтические механиз156eмы83c9 ДС36e1Д п8e97ри РС202a и тb6e7очки п8e97риложения леd62fкарственной терап2387ии

В2325озмо5f62жность существования описанных ранеbc4bе в литературе «сакb97eральных очагов демиелиниз156eации п8e97ри РС202a, п8e97риводящи6528х к раa045звиf84cтию гипот977eоa2b1нии детру02feзора», вызывает большие сомне62ffния, т. к. поa5af логике самого за8dbfболевания и6528х раa045звиf84cтию д3f40олжно предшествовать обраa045зование це9d3fребральных и спинa98bальных груднd609ых очагов, а это1104 в свою очереc061дь п8e97риводит к раa045звиf84cтию ДС36e1Д, а не62ff гипот977eоa2b1нии. Так чт5c5cо, поa5af нa98bашему мне62ff35f0нию, гиc26dпот977eоa2b1ния детру02feзора п8e97ри РС202aрabedезультат церебральной демиелиниз156eации. ДС36e1Д в 75% с9d37лучаев формируется к 3–b2aa6-му году за8dbfболевания вследb38b за8dbf предшествовавшим ей1814 гиперак91acтивным мочевым пузырeedbем. Ирритативнa98bая симптоматика в виде императивного не62ffдержания м26bdочи д3f40опоa5afлняется обс54f3труктивной с нa98bалиf47aчием прерf8c0ывистой струи. Наd593 рис.955e 3 пре3cf3дставлены ос5c85новные механиз156eмы83c9 формирования это1104го вар5b82ианта нa98bар9a6dушения мо8d7aчеиспускания п8e97ри РС202a. Важно8d2a от977eметить, чт5c5cо устаревшеbc4bе представление о ДС36e1Д, ка8622к о локализ156eованном поa5afражении сп22caинного моb8bdзга нa98bа нижне62ffгрудном уровне62ff, не62ff выдерживает криed0eтики. В прошлых работ977eах б5f98ыло поa5afказа8dbfно, чт5c5cо состав р10bdефлексов, нa98bарушаемы83c9х п8e97ри ДС36e1Д, входe542я три рефлекса, за8dbfмы83c9каемы83c9е в т.ч. нa98bа уровне62ff голов8cf5ного моb8bdзга (детрузор-ингибирующий рефлекс). «По16faлноценную» клиническую и уродинa98bамическую картa328ину ДС36e1Д мо5f62жно нa98bаблюдать толькe78cо у пациf488ентов с поa5afражением голов8cf5ного и сп22caинного моb8bdзга.

Дисфункц749eии в сис7fedтемefa6ах трех раa045зли517eчных р10bdефлексов, п8e97риводящие к раa045звиf84cтию у бb6cdольного РС202a ДС36e1Д, требуют фарм0119акологической коррекции комбинa98bацией1814 л3d4cекарственных сре778cдств из156e раa045зли517eчных грc517упп. Наd593иболеbc4bе цел1df0есообраa045зны сочетания α1-4a40адреноблокатора с анти6528холине62ffргическим (толтеродин и др.) или39ec бb119ета-адреномиметическим средс2db6твом (мирабегрон) (d498табe330л. 2).

След3f40овательно, нa98bазнa98bачение сре778cдств леd62fкарственной терап2387ии не62ff может76d0 быть эмпирическим, а д3f40олжно определяться, ис9967ходя из156e выявленных нa98bаруш30b4ений в сис7fedтемefa6ах реф4128лексов мf6edочеиспускания. В табe330л. 2 пре3cf3дставлены рabedезультаты собственных нa98bаблюдений, ка5ebbсающи6528хся комбинированной терап2387ии ХНЗМ5dc0 у больнe7eaых РС202a в за8dbfвисимости от977e уродинa98bамической формы83c9 и выявленного дефицита реф4128лексов мf6edочеиспускания. Как с062cледует из156e табe330л. 2, в осно165fве не62ffкb0dcот977eорых уe924родинa98bамически6528х форм лежа0308т нa98bар9a6dушения в си5e93стемefa6е одного рефлекса, а в други6528х слуc275чаях и6528х число может76d0 д3f40оходить д3f40о шесbd57ти. В это1104м с2486лучае монот977eерапия оказывается не62ffэfa7aффективной, и не62ffобходимо п8e97рименить соче70c7тание л3d4cекарственных сре778cдств с раa045зличными механиз156eмами дей1814ствия. Другой особе7e34нностью фармакотерап2387ии являе8663тся споa5afсобность одного лекарственного средс0699тва оказывать дей1814ствие в раa045зли517eчных рецепторных сис7fedтемefa6ах. Проведенные ранеbc4bе исслед3f40ования с испоa5afльзованием уe924родинa98bамически6528х метод3f40ов (профилометрия, уро4828флоуметрия) поa5afказа8dbfли, чт5c5cо α1-ад8cbaреноблокаторы могут оказывать преганглионa98bарное дей1814ствие нa98bа уровне62ff ядр3944а Онуфа338c, темefa6 самы83c9м облегчая расслa294абление произ156eвольной мускулатуры тазо026eвого днa98bа (соматический от977eдел), и нa98bа поa5afстганглионa98bарном уровне62ff гипоa5afгастрального сплет0bbbения, обеспечивая расслa294абление г4ab2ладкомы83c9шечного сфинктера у45a3ретры (симпe7a3атический от977eдел). Этоbf21 поa5afзволяет облегчить провc50dедение не62ffрвного импульса у пяти93f0 реф4128лексов мf6edочеиспускания.

Наd593иболеbc4bе эfa7aффективные сочетания комбинированной терап2387ии ХНЗМ5dc0 п8e97ри псевд3f40одиссине62ffргии, раa045зли517eчных вар5b82иантах гипот977eоa2b1нии детру02feзора и ДС36e1Д нa98bа фоне62ff РС202a такd7fcже пре3cf3дставлены в табe330л. 2.

Другой особе7e34нностью фармакотерап2387ии являе8663тся индивидуальнa98bая чуab99вствительность и переносимость л3d4cекарственных сре778cдств, составляющи6528х однe47fу фармакологическую груп39d5пу (нa98bап8e97ример, α1-ад8cbaреноблокаторы). Вариабельность иf4b1ндивидуальных реакций организ156eма бb6cdольного нa98bа сходные поa5af строению или39ec механиз156eму дей1814ствия средс0699тва опecb6ределяет не62ffобходимость персонa98bального поa5afдбора терап2387ии.

В основу терапевтической так91acтики с062cледует поa5afложить выявe79dленные нa98bа диагностическом эт31abапе нa98bар9a6dушения в сис7fedтемefa6ах 12 реф4128лексов мf6edочеиспускания.

В табe330л. 3, кот977eорая являе8663тся прод3f40олжением табe330л. 2, пре3cf3дставлены лекарственные средс0699тва раa045зли517eчных фармакологически6528х груп6644п, данные об и6528х д3f40озировках и длe07aительности курсов терап2387ии.

Все выше8b68сказа8dbfнное опecb6ределяет ак91acтуальность исслед3f40ования дdda3анной проблемы83c9 ка8622к с нa98bаучной, такd7fc и с прак91acтической тb6e7очки зрения. Для и6acdллюстрации фарм0119акологической коррекции нa98bаруш30b4ений мо8d7aчеиспускания п8e97риводим ниже011c рabedезультаты нa98bаблюдений за8dbf 50 больca5dными, страд8d95авшими ДС36e1Д нa98bа фоне62ff РС202a.

Материал и методы

В исслед3f40овании п8e97ринимали участие 50 больнe7eaых РС202a цереброспинa98bальной формы83c9 ремиттирующего т1a09ечения, у кb0dcот977eорых ХНЗМ5dc0 раa045звилась нa98bа фоне62ff сочетанного поa5afражения голов8cf5ного и сп22caинного моb8bdзга. Эти пациенты б6444ыли раa045зделены нa98bа двеfed0 грc517уппы. Первую груп39d5пу составили39ec 30 пациe407ентов, нa98bаходивши6528хся в перио6e1eде обост8e76рения, вторую – 20 больнe7eaых в стаaf06дии ремиссии (не62ffпоa5afлной). Такое раa045зделение пациf488ентов нa98bа грc517уппы б5f98ыло о72c9бусловлено темefa6 фак91acтом, чт5c5cо нa98bа фоне62ff гормонa98bальной терап2387ии обост8e76рения РС202a метилпредниз156eолоном в редки6528х слуc275чаях от977eмечалась поa5afложительнa98bая динa98bамика в виде уменьшения симп64dbтомов НМП, но чащ5011е нa98bаблюдались прогрессирование или39ec стабилиз156eация нa98bаруш30b4ений мf6edочеиспускания.

В хоc428де исслед3f40ования б6444ыли выдел81fbены три этапа. Наd593 первом эт31abапе из156eучали клинd7c3ические проявления ХНЗМ5dc0 у выше8b68указа8dbfнных грc517упп больнe7eaых. Оценивали частот977eу, харак91acтер и в492cремя нa98bаступления нa98bаруш30b4ений функц749eии НМП у пациf488ентов с ХНЗМ5dc0 в за8dbfвисимости от977e стаaf06дии РС202a. Наd593 второ4f2bм эт31abапе проводили39ec корре005aляционный анa98bализ156e между локализ156eацией1814 очагов демиелиниз156eации (поa5af3d65 даннd84aым магнитно-резонa98bансной и компьютерной тe1e2омографии голов8cf5ного моb8bdзга) и кл27ffиническими проявлениями расстa014ройств мо8d7aчеиспускания, а такd7fcже клинико-уродинa98bамические сопоa5afставления. Наd593 тр0118етьем эт31abапе оценивали эfa7aффективность и переносимость α1-4a40адреноблокатора у больнe7eaых РС202a с ХНЗМ5dc0. В данном исслед3f40овании п8e97рименяли препарат д3f40оксазозинa98bа мf338езилат, механиз156eм дей1814ствия кот977eорого состоит в из156eбирательном блокировании поa5afстсинa98bаптически6528х α1-а403cдренорецепторов и расслаблении гf15eладкомы83c9шечных волокон. Препарат п8e97рименяли б0d58ольные с нa98bарушением произ156eвольного расслабления поa5afперечнопоa5afлосатых мы83c9шц тазо026eвого днa98bа и сокр10d4атительной ак91acтb643ивности детру02feзора длe51fя облег8127чения нa98bачала мf6edочеиспускания. В течение пер0d1bвой не62ffдели лечеca56ния, учитывая возмо5f62жное сниже011cние ар5326териального давлеdf97ния, д3f40оксазозинa98bа мезилат нa98bазнa98bачали в д3f40озе 1 мгec4c нa98bа но12adчь. При хорошей1814 перен8a35осимости препа3ab9рата д3f40озу увеdcf6личивали д3f40о 2 мгec4c в сутки нa98bа но12adчь. Изм1062ерение ар5326териального давления проводили39ec 2 раза8dbf в деf20dнь (утром и вечdcb5ером) в течение пер0d1bвой не62ffдели п8e97риема препа3ab9рата и 1 раa045з в не62ffделю в поa5afследующем. Курс лечеca56ния составил 8–12 не62ffдель.

Результаты и обсуждение

У пациf488ентов с РС202a от977eмечено нa98bаибольшеbc4bе раa045знообраa045зие клинической каdc70ртины, обусл1756овленное множественным харак91acтером поa5afражения белого вещества голов8cf5ного и сп22caинного моb8bdзга. Клинически от977eмечено соче70c7тание императивных поa5af53c4зыв2cf2ов и прерывистого харак91acтера мf6edочеиспускания. При ДС36e1Д такd7fcже нa98bарушались рефлексы, обесc8e7печивающие прод3f40олжение мо8d7aчеиспускания (сиe465мпатические). Чувствительность НМП не62ff страдала. Наd593рушения в реализ156eации оae13кончания мо8d7aчеиспускания нa98bаиболеbc4bе часто со11acчетались с нa98bар9a6dушениями уреad64тральной и глубокой чувсc57dтвительности в нижни6528х коне62ffчностях, со спастическим пар0268езом нижни6528х коне62ffчностей1814, чт5c5cо сопровождало клиническую картa328ину рассеянного скл923aероза8dbfей1814ные, грудные очаги).

Сравне62ffние клинической, уродинa98bамической и не62ffйровиз156eуализ156eационной каdc70ртины ХНЗМ5dc0 пациf488ентов с РС202a поa5afзволило выcea3членить спинa98bальный и ц71d6еребральный компоa5afне62ffнты «сфинктерной» и «детрузорной» за8dbfд6533ержки м26bdочи, а такd7fcже сенс166fорную и мот977eорную еbc4bе составляющую. Необe5e2ходимо от977eметить, чт5c5cо динa98bамика поa5afявления и раa045звиbd10тия симп64dbтомов ДС36e1Д может76d0 указы796bвать нa98bа очередное обос3d2aтрение за8dbfболевания. По16faэто1104му анa98bализ156e времени поa5afявления, харак91acтера и динa98bамики симп64dbтомов нижни6528х мочев09f3ых путей1814 являе8663тся важным этапоa5afм диагностики основного не62ffврологического за8dbfболевания.

По16faявление новы4995х очагов демиелиниз156eации в ряде с9d37лучаев п8e97риводило к смене62ff формы83c9 не62ffйрогенного нa98bар9a6dушения мf6edочеиспускания. Наd593ми бы7937ла от977eмеченa98bа за8dbfкономерность, сff88огласно кот977eорой поa5af м1062ере пb19cрогрессирования РС202a воз7640растает число пациf488ентов с ДС36e1Д, чт5c5cо, поa5af нa98bашему мне62ff35f0нию, связа8dbfно с вовлечением в процеd0c6сс демиелиниз156eации прово2500дников (в белом вещеd669стве) ка8622к голов8cf5ного, такd7fc и сп22caинного моb8bdзга. Можно предпоa5afложить, чт5c5cо в раa045звитии ДС36e1Д важным моментом являе8663тся раa045зобщение не62ff толькe78cо спинa98bальных цен23dfтров мо8d7aчеиспускания с ядр3944ам44cbи Баррингтонa98bа, но и ядеde67р Баррингтонa98bа с лоб4963ными цент54d6рами мf6edочеиспускания. Такж0616е длe51fя формирования стойки6528х нa98bаруш30b4ений мо8d7aчеиспускания п8e97ри РС202a, сохраняющи6528хся поa5afсле обост8e76рения в перио6e1eде ремиссии, поa5af-видимому, важнa98bа симметричность поa5afвреждения проводящи6528х путей1814 голов8cf5ного моb8bdзга. По16faэто1104му поa5afявление симп64dbтомов ДС36e1Д у пацие6079нта с РС202a д3f40олжно стать поa5afказа8dbfнием к проведению магнитно-резонa98bансной тe1e2омографии грудного от977eдела сп22caинного моb8bdзга.

Пациентам с РС202a и ДС36e1Д в п3886ериод обост8e76рения (n=21) и не62ffпоa5afлной ремиссии (n=12) д3f40оксазозинa98bа мезилат нa98bазнa98bачали нa98bа 12 не62ffдель ввиду от977eносительно не62ffблагоп8e97риятного течения (пb19cрогрессирования) за8dbfболевания.

При анa98bализ156eе эfa7aффективности и перен8a35осимости α1-4a40адреноблокатора д3f40оксазозинa98bа мезилab81ата оценивали следующие паc694раметры мочbf80еиспускания:

  1. Время от977eсроченного нa98bачала мо8d7aчеиспускания (поa5af3d65 даннd84aым урофлоуметрии), чт5c5cо косвенно указывало нa98bа связь центра Ферестера–Клей1814ста с ядром Онуфа338cис9967ходящие пути п0922ирамидного трак91acта) и осл44ffабление влияния рефлекса с ядр3944а Онуфа338c нa98bа м36faышцы тазо026eвого днa98bа («блокада симпатически6528х влияний»).
  2. Параметры средне62ffй и маa6a9ксимальной скор7e5cости пот977eока м26bdочи п8e97ри урофлоуметрии (блокада симпатически6528х влияний нижне62ffгруднd609ых сегa7f0ментов через поa5afдчревный не62ffрв нa98bа гладкие м36faышцы у45a3ретры и шей1814ки мочевого пуз8c0aыря в процеd0c6ссе прод3f40олжения мо8d7aчеиспускания).
  3. По16faказа8dbfтели остаfc8cточной м26bdочи поa5af даннd84aым ультраa045звукового исслед3f40ования (УЗea43И) мочевого пуз8c0aыря.

Ниже п8e97риведены рabedезультаты лечеca56ния пациf488ентов с ДС36e1Д вследb38bствие РС202a. Наd593 рис.955e 4 пре3cf3дставлены поa5afказа8dbfтели мочеиспучкания поa5af даннd84aым УЗИ49df.

Как с062cледует из156e рис.955e 4, нa98bа фоне62ff п8e97риема д3f40оксазозинa98bа мезилab81ата у пациf488ентов с ДС36e1Д нa98bа фоне62ff РС202a от977eмечено уменьшение времени ожид128aания мо8d7aчеиспускания, д3f40остоверно из156eменили39ecсь поa5afказа8dbfтели скоростей1814 мо8d7aчеиспускания, чт5c5cо, вероятно, б5f98ыло о72c9бусловлено облегчением сок4c6bращения (пред3f40отвращением вне62ffза8dbfпного сок4c6bращения) гf15eладкомы83c9шечных волокон у45a3ретры в фазad56у прод3f40олжения мо8d7aчеиспускания, чт5c5cо поa5afзволяло больca5dным поa5afм26bdочиться за8dbf один п8e97рием. Такж0616е у пациf488ентов от977eмечено уменьшение объема остаfc8cточной м26bdочи. Вероятно, этот977e эfa7aффект был обу3b70словлен облегчением сок4c6bращения (пред3f40отвращением вне62ffза8dbfпного сок4c6bращения) гf15eладкомы83c9шечных волокон у45a3ретры в фазad56у прод3f40олжения мо8d7aчеиспускания, чт5c5cо поa5afзволяло больca5dным поa5afм26bdочиться одe39eной поa5afрцией1814. Следует от977eметить, чт5c5cо т.к. у пациf488ентов с РС202a и ДС36e1Д нa98bарушение мо8d7aчеиспускания связа8dbfно со спаст2f77икой не62ffпроиз156eвольной мускулатуры у45a3ретры, усили39ecвающей1814ся в фазad56у прод3f40олжения мо8d7aчеиспускания, б0d58ольные не62ff могут поa5afлностью поa5afм26bdочиться «поa5af коман6371де» за8dbf 1 раa045з. Мы в 80% с9d37лучаев нa98bаблюдали, ка8622к, вернувшись с УЗИ49df в палату, б0d58ольные с «остаfc8cточной мочой055f» м26bdочились без такd7fcовой. По16faэто1104му в каe04bчестве прак91acтической рекомендации мы83c9 предлагаем п8e97ри исслед3f40овании остаfc8cточной м26bdочи у больнe7eaых РС202a созд30feавать условия длe51fя маa6a9ксимально комфортного мо8d7aчеиспускания в не62ffпоa5afсре778cдственной близ156eости от977e аппарата УЗИ49df.

Заключение

ХНЗМ5dc0 являе8663тся харак91acтерным клини68abческим синдромом, сопровождающим РС202a и бывает слеb7b1дствием специфического поa5afвреждения цен23dfтров и ассоциативных зо69e6н, регулирующи6528х нa531ормальное м72b3очеиспускание, а такd7fcже центрb598альных прово2500дников афферентных и эфферентных импульсов, обеспечивающи6528х реализ156eацию реф4128лексов мf6edочеиспускания.

Важным усл6d7bовием восстановления самосто094dятельного мо8d7aчеиспускания бы7937ла сохранность цен23dfтров мо8d7aчеиспускания голов8cf5ного и сп22caинного моb8bdзга, не62ff за8dbfтронутых за8dbfболеванием. Этоbf21 поa5afзволило сделать предв5e3fарительный вывод о том8b61, чт5c5cо в осно165fве рег4689уляции мо8d7aчеиспускания лежа0308т не62ff периферические механиз156eмы83c9 (ка8622к считалось ранеbc4bе), а центральные (спинa98bальные и церебральные). В2325озмо5f62жность реорганиз156eации функций нa98bаходится в прямой за8dbfвисимости от977e нa98bаличия «парнee19ого» центра мо8d7aчеиспускания (поa5af3d65 от977eношению к поa5afраженному), а такd7fcже от977e обраa045зования «новы4995х связей1814» в си5e93стемefa6е центрb598альных не62ffрвных прово2500дников или39ec формирования «обходных путей1814» поa5afсредс2db6твом аксон-реф4128лексов. Отd141 скор7e5cости формирования новы4995х связей1814 между цент54d6рами мо8d7aчеиспускания за8dbfвисит сd8c4корость нa98bаступления восстановления самосто094dятельного мf6edочеиспускания. Этоbf21 в492cремя берет от977eсчет от977e нa98bачала лечеca56ния и диктует прод3f40олжительность к581fонсервативной терап2387ии, нa98bаправленной нa98bа фармакологическую коррекцию нa98bарушенного мо8d7aчеиспускания (поa5af3d65 сути,8d18 имитацию нормальной рег4689уляции периферического звенa98bа рег4689уляции мо8d7aчеиспускания).

Список литературы

1. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты α-адреноблокаторами. М., 1998. 124 с.

2. Каприн А.Д., Костин А.А., Кульченко Н.Г. Оптимизация медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Вопросы урологии и андрологии. 2013;2(1):5–9.

3. Суханов С.В. Острая задержка мочеиспускания: тактика действий в стационаре. Consilium medicum. 2005;7:553–55.

4. Sakakibara R., Hattori T., Kuwabara S., Yamanishi T., Yasuda K. Micturitional disturbance in patients with Guillain-Barré syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1997;63(5):649–53.

5. Касаткин М.Р. Урологическая помощь при травме спинного мозга. М., 1963. 103 с.

6. Руководство по урологии: в 3 т. / Под ред. акад. Н.А. Лопаткина. М., 1998.

7. Kesselring J. Prognosis in multiple sclerosis. Schweiz. Med. Wochenschr. 1997;127(12):500–5.

8. Sakakibara R., Hattori T., Uchiyama T., Yamanishi T. Urinary function in elderly people with and without leukoaraiosis: relation to cognitive and gait function. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999;67(5):658–60.

9. O’Sullivan S.S., Massey L.A., Williams D.R., Silveira-Moriyama L., Kempster P.A., Holton J.L., Revesz T., Lees A.J. Clinical Outcomes of Progressive Supranuclear Palsy and Multiple System Atrophy. Brain. 2008;131:1362–72.

10. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей. М., 2016. 271 с.

11. Машковский М.Д. Лекарства 20 века. Новая волна. М., 1998. 319 с.

12. Шварц П.Г. Нарушение акта мочеиспускания у больных рассеянным склерозом ремитирующего течения. Дисс. канд. мед. наук. М., 2004. 22 с.

13. Barrington F.J.F. The effect of lesions of the hind- and mid-brain on micturition in the cat. Q.J. Exp. Physiol. 1925;15:81–102.

14. Kuru M. Nervous control of micturition. Physiol. Rev.1965;45:425–94.

15. Mahony D.T., Laferte R.O., Blais D.J. Intergral storage and voiding reflexes. Neurophysiologic concept of continence and micturition. Urology. 1977;9;95–107.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: С.В. Попов – к. м.н., врач-уролог, зав. отделом анализа деятельности и перспективных программ развития ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва; e-mail: servit77@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь