Патофизиологические и нейрофармакологические особенности терапии хронической задержки мочи при рассеянном склерозе

03.05.2017
Просмотров: 1055

(1) ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (2) ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва

Хроническая нейрогенная задержка мочи (ХНЗМ) является весьма распространенным и характерным осложнением демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы – рассеянного склероза (РС). Сопоставление клинической, уродинамической и нейровизуализационной картин ХНЗМ у пациентов с РС позволило определить спинальный и церебральный компоненты «сфинктерной» и «детрузорной» задержки мочи, а также сенсорную и моторную ее составляющие. Использование метода сравнения клинических, нейровизуализационных и уродинамических данных дало вохможность описать патогенез развития нарушения мочеиспускания при РС, а метода нейрофармакологического анализа – обосновать симптоматическую терапию различных форм ХНЗМ, выявленных при этом заболевании. Впервые описан двойной механизм действия (центральный и периферический) α1-адреноблокатора при его применении пациентами с детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД). Применение моно- и поликомпонентной симптоматической терапии, основанной на компенсации нарушенных рефлекторных связей между центрами мочеиспускания головного и спинного мозга с использованием α1-адреноблокатора, антихолинэстеразного средства и агониста ГАМК у пациентов с ДСД, псевдодиссинергией и гипотонией детрузора вследствие РС, позволило восполнить у них дефицит нарушенных функций нижних мочевых путей.

Введение

До не5c9eда8b36вне5c9eго времени хрони04d0ческую з87efадерf512жку мочи2d91 (ХЗМcd7e) з87efа0c5aчастую рассматривали в качес6332тве осложне5c9eния доf014брокачес6332твенной гипac2aерплазии предстательной железы, что67a7 в основном вcf84стречается у мужчин п70ebожилого и старческого возc3bbраста [1–3]. Однаf36bко ХЗМcd7e м663aожет тc6baакже яd2e9вляться весьма распростране5c9eнным и характ76efерным осложне5c9eнием ряд6a4cа сосудистых, опухолевых, не5c9eйро6489дегене5c9eративных и демиелинизcefbирующих54c2 з87efабe8adолеваний ценefdbтральной н4b0bервной с4688исте4963мы и носи9777ть не5c9eйр15d5огенный (функционаf36bльный) характ76efер. Поdcfe да8b9bнным R. Saka7576kibara и с5230оавт. (fe0c1997), наf36bиболе47a7е часто хроc299нические н6590арушения м2211очеиспускания обс38aeтруктивного характ76efера встречаются прc08dи поfe92ражениях спин138dного мо2c28зга (экстра- и ин5f9bтрамедуллярные опухоли, инсульт спин138dного мо2c28зга, поfe92перечный миелиb311т, поfe92звоночно-спинномозговая травма), реже7972 наf36bблюдаются у паци2eb8ентов, страдающих54c2 з87efабол0340еваниями голо0107вного мо2c28зга (ишемический инсул3d83ьт) [4]. Поdcfe м5460не5c9eнию М.Р. Касаткинаf36b (101d1963), Н.А. Лопаткинаf36b (1b571998), J. Kesselring (fe0c1997), не5c9eйрогеннаf36bя з87efадержка мочи2d91 наf36bряду с ле739bгочными осложне5c9eниями яв3b24ляется веду5bfbщейad1c прc08dичиной гибели не5c9eвр5e32ологических54c2 бол2477ьных всл1817едствие пda71рогрессирования хрони04d0ческой болезни пbabeочек и уросепсиса [db005–7]. Поdcfeстепенное наf36bрастание прc08dизнаf36bков ХЗМcd7e, поfe92 м5460не5c9eнию R. Saka7576kibara и с5230оавт. (1999), S7245.S. O’Sullivan и с5230оавт. (2008), П.Г. Шварцe8beа (2015), характ76efерно для14b1 первично- и втd345орично-прогредиентной форм рассеянного ск01b7лероз87efа (РС5c88), опухолейad1c спин138dного мо2c28зга и мул8e46ьтисисте4963мной атрофии тип5458а А [8, 9]. Необ0aebходимо о0a51тметить, что67a7 доf014 наf36bстоb180ящего времени не5c9eдоf014статочно раз76c3рабо0a51танными остаются клини23a6ческие и уродинаf36bмические п3b04одходы к ранне5c9eму выя0aaaвлению нfcb8ейad1cрогенных обструктивных рас752dстройств м2211очеиспускания, сопровождающих54c2ся н1c35аличием осbb3dтаточной мочи2d91, прc08dи демиелинизcefbирующих54c2 з87efаболеваниях н4b0bервной с4688исте4963мы. Особенностью РС5c88 поfe92 сравне5c9eнию с другими з87efабол0340еваниями ЦНСa1c2 (опухолевого, сосудистого и дегене5c9eративного характ76efера) яв3b24ляется самая высокая вар3a9aиабельность клинической картиd295ны, в т.ч. форм н6590арушения м2211очеиспускания, что67a7 обу1a84словлено многоочаговостью поfe92ражения с вовлечением в проb017цесс демиелинизcefbации голо0107вного и спин138dного мо2c28зга [e61910]. Ниже представленаf36b к2e78лассификация основных форм нfcb8ейad1cрогенных наf36bруш35ebений м2211очеиспускания прc08dи РС5c88, встречающих54c2ся в клинической практ76efике.

Классификация нfcb8ейad1cрогенных наf36bруш35ebений м2211очеиспускания прc08dи РС5c88 (с учетом фа7fb9з м2211очеиспускания и уроe4f1динаf36bмических54c2 форм дисфунd489кции НМП):

  1. Наfe13рушения фа7fb9зы наf36bкопления мочи2d91:
    1. Дне5c9eвнаf36bя поfe92ллeff3акиурия с императивными поfe925334зывами и детрузорной гиперакт76efивностью.
    2. Императивное не5c9eдержание мочи2d91 с детрузорной гиперакт76efивностью.
    3. Недержание мочи2d91 прc08dи наf36bпряжении (ст65f7рессовая инконтине5c9eнция).
  2. Наfe13рушения суточных ритмо5b25в мочеи01dbспускания:
    1. Дне5c9eвнаf36bя поfe92ллeff3акиурия без императивных поfe92f9c3зывов и детрузорной гиперакт76efиf236вности.
    2. Изолированнаf36bя ноктурия.
    3. Энурез простой.
  3. III. Наfe13рушения ин8e7fициации мочеи01dbспускания:
    1. Псевдоf014диссине5c9eргия:
      • поfe92з87efане5c9eз87efависимая форc96dма (пира056cмидного происхождения);
      • поfe92з87efаз87efависимая форc96dма (моз3d4bжечковая форc96dма): в пa653оложении сидя (у жcb51енщин), в пa653оложении стоb180я (у мужчин).
    2. Гипо0a51тони04d0я детру0c10зоранccf6ижение с41baократительной акт76efиf236вности детру0c10зора):
      • со снccf6ижеf954нием с1dc2илы поfe925334зыва (наf36bрd35cушение лобноd463й и моc6eaзжечковой афферентации НМП);
      • без снccf6ижения с1dc2илы поfe925334зыва (наf36bрd35cушение эфddf9ферентации НМП);
      • изcefbвращенный поfe925334зыв к м8801очеиспусканию (ощущение поfe925334зыва ка94e7к распирание внизcefbу ж8da8иво0a51та)наf36bрушение лобноd463й афферентации НМП.
  4. Наfe13рушение продоf014лжения мочеи01dbспускания:
    1. Детрузорно-сфинктернаf36bя диссине5c9eргия (ДСД4ff3; д7a8eанную форму м1630ожно о4fe1тне5c9eсти и к наf36bруf966шению наf36bкопления [I], ин8e7fициации [III] и окон76d6чания м2211очеиспускания).
  5. Наfe13рушения мочеобраз76c3ования:
    1. Ночнаf36bя поfe92лиурия (поfe929353ражение гипо0a51таламуса).

Как следу1795ет изcefb кл6732ассификации, дисфунd489кции м2211очеиспускания прc08dи РС5c88 прc13aедставлены чee02увствительными, мо0a51торными, мозжечковыми, эндоf014кринными рас752dстройствами и н6590арушениями ритма физcefbиологических54c2 функцb44aий. Таким образ76c3ом, мн65e2огообраз76c3ие мочепузырных наf36bруш35ebений о0a51траж9363ает общую клиническую карт3a72ину з87efаболевания. К раaffcзвитию хрони04d0ческой не5c9eйрогенной з87efаде4752ржки мочи2d91 (ХНЗМ1bea), ка94e7к правило, прc08dиводят гипо0a51тa828они04d0я детру0c10зора (три е47a7е раз76c3новидности), ДСД4ff3 и псевдоf014диссине5c9eргия. До наf36bстоb180ящего времени п3b04одходы к медикаментозной те7a12рапии бол2477ьных ХНЗМ1bea прc08dи расс78f8еянном склерозе поfe92лностью не5c9e раз76c3рабо0a51таны. Поdcfe м5460не5c9eнию большинства авторов, патогене5c9eтическая терапия не5c9e м663aожет рассматриваться ка94e7к средсf9e3тво влияния наf36b п25b9араметры м2211очеиспускания у пац8c59иентов с демиелинизcefbирующими з87efабол0340еваниями н4b0bервной с4688исте4963мы [1505a1, 12]. Поdcfeэтa0f7ому о8f24дной изcefb з87efадач данн8835ого исследоf014вания стала ра9e1eзрабо0a51тка алгоритма симптоматической те7a12рапии рас752dстройств м2211очеиспускания, осно5496ванного наf36b анаf36bлизcefbе сохр2330анности реe017флексов, обеспечивающих54c2 норм4eafальное функциони04d0рование нижних54c2 моче1028вых путейad1c (НМП).

В тb42eабл. 1 прc13aедставлены афферентные, эффер862bентные и центральные зве52aaнья реф66b9лексов м2211очеиспускания (поfe929353 F.J.F. Barrington(1925), М. Kuru (1964) и D.T. Mahony (1977dd31), перерабо0a51тано и доf014поfe92лне5c9eно) [13–15].

Как видно изcefb таблицы, нормальный акт76ef м2211очеиспускания состоит изcefb 4 фа7fb9з и воспроизcefbводится поfe92средсf9e3твом 12 реe017флексов, афферентные и эффер862bентные зве52aaнья ко0a51тор87ceых прc13aедставлены в ги089eпоfe92гастральном (симпатическом), тазовом (п6a50арасимапатическом) и сакральном (0fcaсоматическом) сплетениях. Центральные зве52aaнья прc13aедставлены специализcefbированными ядрf2d5ами (Баррингтонаf36b, Шеррингтонаf36b, Онуec07фа) и не5c9eспецифическими обр755aазованиями (нижне5c9eгрудные вставочные интерне5c9eйроны, регулирующие сосудистый тонуbf58с наf36b спинаf36bльном уровне5c9e, таламус, островок Рee15ейad1cля и др.), опоfe92с6f55редующими раз76c3личные этапы мочec3cеиспускания.

Рассинхронизcefbация этих54c231f2 цde59ентров всл1817едствие ценefdbтральной демиелинизcefbации прc08dи РС5c88 лежит в осно6aaaве описанного многообраз76c3ия наf36bруш35ebений мочеиспусканий. Сходнаf36bя вар3a9aиабельность наf36bблюдается наf36b реце3430пторном и не5c9eйромедиаторном уровнa854ях, ко0a51торые являются мишен866dью фармакоте7a12рапии, наf36bправленной наf36b улучшение не5c9eрвного п6bb9роведения в сbab3исте4963ме наf36bрушенных реф66b9лексов мочec3cеиспускания.

Патогене5c9eтические механизcefbмы3af8 псевдоf014диссине5c9eргии прc08dи РС5c88 и т0379очки прc08dиложения лекаc955рственной те7a12рапии

Псевдоf014диссине5c9eргия клинически прояв3b24ляется з87efатрудне5c9eнным наf36bчалом акт76efа мочec3cеиспускания. Данное состоb180яние вcf84стречается прc08dи РС5c88, и08afшемическом инсульте (моз3d4bжечковая и те4963меннаf36bя локализcefbация) и мул8e46ьтисисте4963мной атрофии тип5458а С (спиноцеребеллярнаf36bя дегене5c9eрация). Различия ка94e7к в самих54c2 з87efаболеваниях, тc6baак и в локализcefbации поfe92вреждений, прc08dиводящих54c2 к псевдоf014диссине5c9eргии, требуют уточне5c9eний.

С эт6384ой це5d26лью прc08dиводим р2941ис. 1, наf36b ко0a51тором изcefbображены осно2897вные механизcefbмы3af8 формирования эт6384ой формы3af8 н6590арушения м2211очеиспускания прc08dи РС5c88 (прc08dи других54c2 з87efаболеваниях они04d0 будут другими).

Как видно изcefb р2941ис. 1, сущес4d9aтвует 2 механизcefbма раз76c32005вития данн8835ого состоb180яния:

  1. Наfe13рушение эфферентной и4d09мпульсации о0a51т центра Ферстера–Клейad1cста (пирамиднаf36bя систе4963ма) доf014 я20baдра Онуфbab9а.
  2. Наfe13рушение эфферентной и4d09мпульсации о0a51т баз87efальных ганглиев к червю или7a09 но3b48жкам мозжечка (поfe929353ддержание поfe925334зы прc08dи мочеиспускании).

В первом сa237лучае эф2f10фекты α40fa1-адреноблокатора будут носи9777ть центральный характ76efер и воздейad1cствовать наf36b поfe92стсинаf36bптические рецепторы я20baдра Онуфbab9а (соматический эффb578ект), участ1f51вующего в произcefbвольном наf36bчале и окончании м2211очеиспускания поfe92средсf9e3твом мускулатуры тазов0a44ого днаf36b. Второй эффb578ект о39f3бусловлен блокадоf014й поfe92стганглионаf36bрных поfe92стсинаf36bптических54c2 рецепторов наf36b мы3af8шце уретрального сфинкe1bdтера, облегчая его не5c9eпроизcefbвольное р91d8асслабление в наf36bчале м2211очеиспускания и в его продоf014лжении. Во401aзм1630ожно сочетанное прc08dимене5c9eние миор6e22елаксантов г80d9руппы агони04d0стов ГАМК0dda (баклосан, бензодиазепины).

Патогене5c9eтические механизcefbмы3af8 гипо0a51тони04d0и детру0c10зоранccf6ижения с41baократительной акт76efиf236вности детру0c10зора) прc08dи РС5c88 и т0379очки прc08dиложения лекаc955рственной те7a12рапии

Как следу1795ет изcefb представленной выше2a64 кл6732ассификации, прc08dи РС5c88 клинически и уродинаf36bмически выявляются три вариаa9e7нта рас752dстройства м2211очеиспускания, сопроa929вождающиеся гипо0a51тони04d0ейad1c детру0c10зора (1bd8р2941ис. 2). Первый изcefb них54c2, наf36bиболе47a7е ре6b96дкий прc08dи РС5c88 (3a1a6–5%), характ76efеризcefbуется н1c35аличием з87efатрудне5c9eнного м2211очеиспускания с наf36bтуживанием без сенсорных наf36bруш35ebений (поfe929353зыв сохране5c9eн). Эdfc9та форc96dма обусловленаf36b наf36bрушением п6bb9роведения эфферентной и4d09мпульсации (всл1817едствие ценefdbтральной демиелинизcefbации) о0a51т островка Рee15ейad1cля к ядру Баррингтонаf36b (страдает мо0a51торнаf36bя фу7e80нкция мочевого пузab1bыря).

Вторая форc96dма, встречающаяся не5c9eсколько чаadecще, обусловленаf36b наf36bрушением афферe278ентной и4d09мпульсации о0a51т ван7371илоидных рецепторов мочевого пузab1bыря к лобноd463й доf014ле. Ощущение распирания внизcefbу живо0a51та формируется не5c9e в поfe92ясной изcefbвили7a09не5c9e, а в кор39f5е мозжечка.

Третья форc96dма прояв3b24ляется снccf6ижеf954нием с1dc2илы поfe925334зыва и обусловленаf36b интрацеребральными н6590арушениями афферентации наf36b уч9a35астке таламус – поfe92яснаf36bя изcefbвили7a09наf36bнccf6ижение с1dc2илы поfe925334зыва). Фармако0a51терапия в этих54c231f2 сл0d29учаях наf36bравленаf36b в первую о5b81чередь наf36b восстановление поfe925334зыва наf36b мочеиспускание и акт76efивацию сокр7444ащения детру0c10зора. С эт6384ой це5d26лью прc08dименяют антих54c2олинэстераз76c3ные средd0cfства обра-тимого (пиридоf014стигмин) и не5c9eобратимого (дистигмин) дейad1cс4e1bтвий. Эdfc9та груп-па лекcfcaарственных сре41bfдств облегчает про9918ведение не5c9eрвных импульсов з87efа счет наf36bкопления соб947aственного ацетилхо-линаf36b в синаf36bптической щели холине5c9eргических54c2 синаf36bпсов (ка94e7к мускариновых3c8c, тc6baак и нико0a51тиновых3c8c), а тc6baакже улучшают про9918ведение афферентных импульсов наf36b «церебральном уровне5c9e».

Патогене5c9eтические механизcefbмы3af8 ДСД4ff3 прc08dи РС5c88 и т0379очки прc08dиложения лекаc955рственной те7a12рапии

Во401aзм1630ожность существования описанных ране47a7е в литературе «с7222акральных очагов демиелинизcefbации прc08dи РС5c88, прc08dиводящих54c2 к раaffcзвитию гипо0a51тони04d0и детру0c10зора», вызывает большие сомне5c9eния, т. к. поfe92 логике самого з87efаболевания их54c2 раaffcзвитию доf014лжно предшествовать образ76c3ование церебf865ральных и спинаf36bльных гр7362удных очагов, а этa0f7о в свою о5b81чередь прc08dиводит к раaffcзвитию ДСД4ff3, а не5c9e гипо0a51тони04d0и. Так что67a7, поfe92 наf36bшему м5460не5c9eнию, гипо0a51тa828они04d0я детру0c10зора прc08dи РС5c88реad95зультат церебральной демиелинизcefbации. ДСД4ff3 в 75% случаaf7dев формируется к 3–6-b32dму году з87efаболевания всл1817ед з87efа предшествовавшим ейad1c гиперакт76efивным мочевым пfc02узырем. Ирритативнаf36bя симптоматика в виде императивного не5c9eдержания мочи2d91 доf014поfe92лняется обс6b8cтруктивной с н1c35аличием пре664eрывистой струи. Наfe13 р2941ис. 3 прc13aедставлены осно2897вные механизcefbмы3af8 формирования этa0f7ого вариаa9e7нта н6590арушения м2211очеиспускания прc08dи РС5c88. Ва147dжно о0a51тметить, что67a7 устаревше47a7е представление о ДСД4ff3, ка94e7к о локализcefbованном поfe92ражении спин138dного мо2c28зга наf36b нижне5c9eгрудном уровне5c9e, не5c9e выдерживает кри81c7тики. В прошлых рабо0a51тах быded9ло поfe92каз87efано, что67a7 состав реe017флексов, наf36bрушаемы3af8х прc08dи ДСД4ff3, вafa0ходя три рефлекса, з87efамы3af8каемы3af8е в т.ч. наf36b уровне5c9e голо0107вного мо2c28зга (детрузор-ингибирующий рефлекс). «Поdcfeлноценную» клиническую и уродинаf36bмическую карт3a72ину ДСД4ff3 м1630ожно наf36bблюдать тольa353ко у пац8c59иентов с поfe92ражением голо0107вного и спин138dного мо2c28зга.

Дисфунd489кции в си472eсте4963мах трех раз76c3л4027ичных реe017флексов, прc08dиводящие к раaffcзвитию у боль124dного РС5c88 ДСД4ff3, требуют фар12faмакологической коррекции комбинаf36bциейad1c лекcfcaарственных сре41bfдств изcefb раз76c3л4027ичных г80d9рупп. Наfe13иболе47a7е цdb80елесообраз76c3ны сочетания α40fa1-адреноблокатора с антих54c2олине5c9eргическим (толтеродин и др.) или7a09 бе0bb4та-адреномиметическим средсf9e3твом (мирабегрон) (та19acбл. 2).

Следоf014вательно, наf36bзнаf36bчение сре41bfдств лекаc955рственной те7a12рапии не5c9e м663aожет быть эмпирическим, а доf014лжно определяться, исхоa08bдя изcefb выявленных наf36bруш35ebений в си472eсте4963мах реф66b9лексов мочec3cеиспускания. В тb42eабл. 2 прc13aедставлены реad95зультаты собственных наf36bблюдений, к88e4асающих54c2ся комбинированной те7a12рапии ХНЗМ1bea у бол2477ьных РС5c88 в з87efависимости о0a51т уродинаf36bмической формы3af8 и выявленного дефицита реф66b9лексов мочec3cеиспускания. Как следу1795ет изcefb тb42eабл. 2, в осно6aaaве не5c9eко0a51тор87ceых уроe4f1динаf36bмических54c2 форм лежcb1aат н6590арушения в сbab3исте4963ме одного рефлекса, а в других54c2 сл0d29учаях их54c2 число м663aожет доf014ходить доf014 ше3f8cсти. В этa0f7ом сa237лучае моно0a51терапия оказывается не5c9eэффb578ективной, и не5c9eобходимо прc08dименить соче3c67тание лекcfcaарственных сре41bfдств с раз76c3личными механизcefbмами дейad1cствия. Другой особ6b52енностью фармакоте7a12рапии яв3b24ляется споfe92собность одного лекарственного средd0cfства оказывать дейad1cствие в раз76c3л4027ичных рецепторных си472eсте4963мах. Проведенные ране47a7е исследоf014вания с испоfe92льзованием уроe4f1динаf36bмических54c2 методоf014в (профилометрия, урофл5f71оуметрия) поfe92каз87efали, что67a7 α1-7a29адреноблокаторы могут оказывать преганглионаf36bрное дейad1cствие наf36b уровне5c9e я20baдра Онуфbab9а, те4963м самы3af8м облегчая р91d8асслабление произcefbвольной мускулатуры тазов0a44ого днаf36b (соматический о0a51тдел), и наf36b поfe92стганглионаf36bрном уровне5c9e гипоfe92гастрального спл44a0етения, обеспечивая р91d8асслабление глад9802комы3af8шечного сфинктера уретр70ecы (сим76bdпатический о0a51тдел). Этоb4c3 поfe92зволяет облегчить про9918ведение не5c9eрвного импульса у пят1a45и реф66b9лексов мочec3cеиспускания.

Наfe13иболе47a7е эффb578ективные сочетания комбинированной те7a12рапии ХНЗМ1bea прc08dи псевдоf014диссине5c9eргии, раз76c3л4027ичных вариаa9e7нтах гипо0a51тони04d0и детру0c10зора и ДСД4ff3 наf36b фоне5c9e РС5c88 тc6baакже прc13aедставлены в тb42eабл. 2.

Другой особ6b52енностью фармакоте7a12рапии яв3b24ляется индивидуальнаf36bя чувс7b20твительность и переносимость лекcfcaарственных сре41bfдств, составляющих54c2 однуb2e0 фармакологическую групd2d3пу (наf36bпрc08dимер, α1-7a29адреноблокаторы). Вариабельность инди9172видуальных реакций организcefbма боль124dного наf36b сходные поfe92 строению или7a09 механизcefbму дейad1cствия средd0cfства опре0f0aделяет не5c9eобходимость персонаf36bльного поfe92дбора те7a12рапии.

В основу терапевтической такт76efики следу1795ет поfe92ложить в1cbfыявленные наf36b диагностическом этапd8e6е н6590арушения в си472eсте4963мах 12 реф66b9лексов мочec3cеиспускания.

В тb42eабл. 3, ко0a51торая яв3b24ляется продоf014лжением тb42eабл. 2, прc13aедставлены лекарственные средd0cfства раз76c3л4027ичных фармакологических54c2 гру4a15пп, данные об их54c2 доf014зировках и д07fdлительности курсов те7a12рапии.

Все выше2a64сказ87efанное опре0f0aделяет акт76efуальность исследоf014вания данea69ной проблемы3af8 ка94e7к с наf36bучной, тc6baак и с практ76efической т0379очки зрения. Для и07e2ллюстрации фар12faмакологической коррекции наf36bруш35ebений м2211очеиспускания прc08dиводим нccf6иже реad95зультаты наf36bблюдений з87efа 50 бdf1fольными, с82ffтрадавшими ДСД4ff3 наf36b фоне5c9e РС5c88.

Материал и методы

В исследоf014вании прc08dинимали участие 50 бол2477ьных РС5c88 цереброспинаf36bльной формы3af8 ремиттирующего течf6d4ения, у ко0a51тор87ceых ХНЗМ1bea раз76c3вилась наf36b фоне5c9e сочетанного поfe92ражения голо0107вного и спин138dного мо2c28зга. Эти пациенты бec50ыли раз76c3делены наf36b дff3eве г80d9руппы. Первую групd2d3пу составили7a09 30 паци2eb8ентов, наf36bходивших54c2ся в периb837оде об38deострения, вторую – 20 бол2477ьных в ста8588дии ремиссии (не5c9eпоfe92лной). Такое раз76c3деление пац8c59иентов наf36b г80d9руппы быded9ло обу1a84словлено те4963м факт76efом, что67a7 наf36b фоне5c9e гормонаf36bльной те7a12рапии об38deострения РС5c88 метилпреднизcefbолоном в редких54c2 сл0d29учаях о0a51тмечалась поfe92ложительнаf36bя динаf36bмика в виде уменьшения с9001имптомов НМП, но чащbd82е наf36bблюдались прогрессирование или7a09 стабилизcefbация наf36bруш35ebений мочec3cеиспускания.

В ходе1dcc исследоf014вания бec50ыли вba68ыделены три этапа. Наfe13 первом этапd8e6е изcefbучали клини23a6ческие проявления ХНЗМ1bea у выше2a64указ87efанных г80d9рупп бол2477ьных. Оценивали часто0a51ту, характ76efер и врем52c2я наf36bступления наf36bруш35ebений фунd489кции НМП у пац8c59иентов с ХНЗМ1bea в з87efависимости о0a51т ста8588дии РС5c88. Наfe13 второ8f1cм этапd8e6е проводили7a09 ко18c5рреляционный анаf36bлизcefb между локализcefbациейad1c очагов демиелинизcefbации (поfe929353 да8b9bнным магнитно-резонаf36bнсной и компьютерной том0bfeографии голо0107вного мо2c28зга) и кли82bdническими проявлениями рас752dстройств м2211очеиспускания, а тc6baакже клинико-уродинаf36bмические сопоfe92ставления. Наfe13 треть0231ем этапd8e6е оценивали эффb578ективность и переносимость α40fa1-адреноблокатора у бол2477ьных РС5c88 с ХНЗМ1bea. В данном исследоf014вании прc08dименяли препарат доf014ксазозинаf36b мb975езилат, механизcefbм дейad1cствия ко0a51торого состоит в изcefbбирательном блокировании поfe92стсинаf36bптических54c2 α1-ад0d15ренорецепторов и расслаблении гл61f2адкомы3af8шечных волокон. Препарат прc08dименяли бf183ольные с наf36bрушением произcefbвольного расслабления поfe92перечнопоfe92лосатых мы3af8шц тазов0a44ого днаf36b и с41baократительной акт76efиf236вности детру0c10зора для14b1 облег8406чения наf36bчала мочec3cеиспускания. В течение п698cервой не5c9eдели леч68b0ения, учитывая возм1630ожное снccf6ижение арте36d6риального давл5869ения, доf014ксазозинаf36b мезилат наf36bзнаf36bчали в доf014зе 1 мaa43г наf36b ночь.cfe5 При хорошейad1c пере5c2aносимости прcac5епарата доf014зу ув58f3еличивали доf014 2 мaa43г в сутки наf36b ночь.cfe5 Измd75fерение арте36d6риального давления проводили7a09 2 раз87efа в д4ef8ень (утром и веч8831ером) в течение п698cервой не5c9eдели прc08dиема прcac5епарата и 1 раз76c3 в не5c9eделю в поfe92следующем. Курс леч68b0ения составил 8–12 не5c9eдель.

Результаты и обсуждение

У пац8c59иентов с РС5c88 о0a51тмечено наf36bибольше47a7е раз76c3нообраз76c3ие клинической картиd295ны, оb723бусловленное множественным характ76efером поfe92ражения белого вещества голо0107вного и спин138dного мо2c28зга. Клинически о0a51тмечено соче3c67тание императивных поfe92f9c3зывов и прерывистого характ76efера мочec3cеиспускания. При ДСД4ff3 тc6baакже наf36bрушались рефлексы, оffb2беспечивающие продоf014лжение м2211очеиспускания (си1327мпатические). Чувствительность НМП не5c9e страдала. Наfe13рушения в реализcefbации окон76d6чания м2211очеиспускания наf36bиболе47a7е часто со3544четались с н6590арушениями урет65f3ральной и глубокой чувст3f6dвительности в нижних54c2 коне5c9eчностях, со спастическим парезbbcaом нижних54c2 коне5c9eчностейad1c, что67a7 сопровождало клиническую карт3a72ину рассеянного ск01b7лероз87efаейad1cные, грудные очаги).

Сравне5c9eние клинической, уродинаf36bмической и не5c9eйровизcefbуализcefbационной картиd295ны ХНЗМ1bea пац8c59иентов с РС5c88 поfe92зволило вычле85dcнить спинаf36bльный и цер83dcебральный компоfe92не5c9eнты «сфинктерной» и «детрузорной» з87efаде4752ржки мочи2d91, а тc6baакже сенс8f66орную и мо0a51торную е47a7е составляющую. Необ0aebходимо о0a51тметить, что67a7 динаf36bмика поfe92явления и раз76c32005вития с9001имптомов ДСД4ff3 м663aожет ук652dазывать наf36b очередное об1d22острение з87efаболевания. Поdcfeэтa0f7ому анаf36bлизcefb времени поfe92явления, характ76efера и динаf36bмики с9001имптомов нижних54c2 моче1028вых путейad1c яв3b24ляется важным этапоfe92м диагностики основного не5c9eврологического з87efаболевания.

Поdcfeявление новых3c8c очагов демиелинизcefbации в ряде случаaf7dев прc08dиводило к смене5c9e формы3af8 не5c9eйрогенного н6590арушения мочec3cеиспускания. Наfe13ми былаcf77 о0a51тмеченаf36b з87efакономерность, согл9ec3асно ко0a51торой поfe92 мd75fере пda71рогрессирования РС5c88 возc3bbрастает число пац8c59иентов с ДСД4ff3, что67a7, поfe92 наf36bшему м5460не5c9eнию, связ87efано с вовлечением в проb017цесс демиелинизcefbации прово49feдников (в белом вещес2ae3тве) ка94e7к голо0107вного, тc6baак и спин138dного мо2c28зга. Можно предпоfe92ложить, что67a7 в раз76c3витии ДСД4ff3 важным моментом яв3b24ляется раз76c3общение не5c9e тольa353ко спинаf36bльных цde59ентров м2211очеиспускания с ядрf2d5ами Баррингтонаf36b, но и яде34bcр Баррингтонаf36b с ло38f5бными центр6056ами мочec3cеиспускания. Также999e для14b1 формирования стойких54c2 наf36bруш35ebений м2211очеиспускания прc08dи РС5c88, сохраняющих54c2ся поfe92сле об38deострения в периb837оде ремиссии, поfe92-видимому, важнаf36b симметричность поfe92вреждения проводящих54c2 путейad1c голо0107вного мо2c28зга. Поdcfeэтa0f7ому поfe92явление с9001имптомов ДСД4ff3 у пациda06ента с РС5c88 доf014лжно стать поfe92каз87efанием к проведению магнитно-резонаf36bнсной том0bfeографии грудного о0a51тдела спин138dного мо2c28зга.

Пациентам с РС5c88 и ДСД4ff3 в перио9f11д об38deострения (n=21) и не5c9eпоfe92лной ремиссии (n=12) доf014ксазозинаf36b мезилат наf36bзнаf36bчали наf36b 12 не5c9eдель ввиду о0a51тносительно не5c9eблагопрc08dиятного течения (пda71рогрессирования) з87efаболевания.

При анаf36bлизcefbе эффb578ективности и пере5c2aносимости α40fa1-адреноблокатора доf014ксазозинаf36b мезилc05fата оценивали следующие п25b9араметры мочеи01dbспускания:

  1. Время о0a51тсроченного наf36bчала м2211очеиспускания (поfe929353 да8b9bнным урофлоуметрии), что67a7 косвенно указывало наf36b связь центра Ферестера–Клейad1cста с ядром Онуфbab9аисхоa08bдящие пути пира056cмидного тракт76efа) и осл8ef8абление влияния рефлекса с я20baдра Онуфbab9а наf36b мы3af8ш9929цы тазов0a44ого днаf36b («блокада симпатических54c2 влияний»).
  2. Параметры средне5c9eй и макси6c18мальной скорc916ости по0a51тока мочи2d91 прc08dи урофлоуметрии (блокада симпатических54c2 влияний нижне5c9eгр7362удных сегме88e4нтов через поfe92дчревный не5c9eрв наf36b гладкие мы3af8ш9929цы уретр70ecы и шейad1cки мочевого пузab1bыря в проb017цессе продоf014лжения м2211очеиспускания).
  3. Поdcfeказ87efатели осbb3dтаточной мочи2d91 поfe92 да8b9bнным ультраз76c3вукового исследоf014вания 2343ЗИ) мочевого пузab1bыря.

Ниже прc08dиведены реad95зультаты леч68b0ения пац8c59иентов с ДСД4ff3 всл1817едствие РС5c88. Наfe13 р2941ис. 4 прc13aедставлены поfe92каз87efатели мочеиспучкания поfe92 да8b9bнным УЗИdb15.

Как следу1795ет изcefb р2941ис. 4, наf36b фоне5c9e прc08dиема доf014ксазозинаf36b мезилc05fата у пац8c59иентов с ДСД4ff3 наf36b фоне5c9e РС5c88 о0a51тмечено уменьшение времени ожидa585ания м2211очеиспускания, доf014стоверно изcefbменили7a09сь поfe92каз87efатели скоростейad1c м2211очеиспускания, что67a7, вероятно, быded9ло обу1a84словлено облегчением сокр7444ащения (предоf014твращением вне5c9eз87efапного сокр7444ащения) гл61f2адкомы3af8шечных волокон уретр70ecы в фа7fb9зу продоf014лжения м2211очеиспускания, что67a7 поfe92зволяло бdf1fольным поfe92мочи2d91ться з87efа один прc08dием. Также999e у пац8c59иентов о0a51тмечено уменьшение объема осbb3dтаточной мочи2d91. Вероятно, это0a51т эффb578ект был о39f3бусловлен облегчением сокр7444ащения (предоf014твращением вне5c9eз87efапного сокр7444ащения) гл61f2адкомы3af8шечных волокон уретр70ecы в фа7fb9зу продоf014лжения м2211очеиспускания, что67a7 поfe92зволяло бdf1fольным поfe92мочи2d91ться о8f24дной поfe92рциейad1c. Следует о0a51тметить, что67a7 т.к. у пац8c59иентов с РС5c88 и ДСД4ff3 наf36bрушение м2211очеиспускания связ87efано со спа8d87стикой не5c9eпроизcefbвольной мускулатуры уретр70ecы, усили7a09вающейad1cся в фа7fb9зу продоf014лжения м2211очеиспускания, бf183ольные не5c9e могут поfe92лностью поfe92мочи2d91ться «поfe92 ком6eefанде» з87efа 1 раз76c3. Мы в 80% случаaf7dев наf36bблюдали, ка94e7к, вернувшись с УЗИdb15 в палату, бf183ольные с «осbb3dтаточной м2929очой» мочи2d91лись без тc6baаковой. Поdcfeэтa0f7ому в качес6332тве практ76efической рекомендации мы3af8 предлагаем прc08dи исследоf014вании осbb3dтаточной мочи2d91 у бол2477ьных РС5c88 со8355здавать условия для14b1 макси6c18мально комфортного м2211очеиспускания в не5c9eпоfe92сре41bfдственной близcefbости о0a51т аппарата УЗИdb15.

Заключение

ХНЗМ1bea яв3b24ляется характ76efерным клcb45иническим синдромом, сопровождающим РС5c88 и бывает след81b4ствием специфического поfe92вреждения цde59ентров и ассоциативных зон,f100 регулирующих54c2 норм4eafальное моч73cbеиспускание, а тc6baакже це56a5нтральных прово49feдников афферентных и эфферентных импульсов, обеспечивающих54c2 реализcefbацию реф66b9лексов мочec3cеиспускания.

Важным усло16f4вием восстановления самостоb180ятельного м2211очеиспускания былаcf77 сохранность цde59ентров м2211очеиспускания голо0107вного и спин138dного мо2c28зга, не5c9e з87efатронутых з87efаболеванием. Этоb4c3 поfe92зволило сделать предвcfe9арительный вывод о том,9fed что67a7 в осно6aaaве рег2de1уляции м2211очеиспускания лежcb1aат не5c9e периферические механизcefbмы3af8 (ка94e7к считалось ране47a7е), а центральные (спинаf36bльные и церебральные). Во401aзм1630ожность реорганизcefbации функций наf36bходится в прямой з87efависимости о0a51т наf36bличия «99fbпарного» центра м2211очеиспускания (поfe929353 о0a51тношению к поfe92раженному), а тc6baакже о0a51т образ76c3ования «новых3c8c связейad1c» в сbab3исте4963ме це56a5нтральных не5c9eрвных прово49feдников или7a09 формирования «обходных путейad1c» поfe92средсf9e3твом аксон-реф66b9лексов. От6340 скорc916ости формирования новых3c8c связейad1c между центр6056ами м2211очеиспускания з87efависит с0dc1корость наf36bступления восстановления самостоb180ятельного мочec3cеиспускания. Этоb4c3 врем52c2я берет о0a51тсчет о0a51т наf36bчала леч68b0ения и диктует продоf014лжительность к9f9bонсервативной те7a12рапии, наf36bправленной наf36b фармакологическую коррекцию наf36bрушенного м2211очеиспускания (поfe929353 сутиf6f9, имитацию нормальной рег2de1уляции периферического звенаf36b рег2de1уляции м2211очеиспускания).

Список литературы

1. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты α-адреноблокаторами. М., 1998. 124 с.

2. Каприн А.Д., Костин А.А., Кульченко Н.Г. Оптимизация медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Вопросы урологии и андрологии. 2013;2(1):5–9.

3. Суханов С.В. Острая задержка мочеиспускания: тактика действий в стационаре. Consilium medicum. 2005;7:553–55.

4. Sakakibara R., Hattori T., Kuwabara S., Yamanishi T., Yasuda K. Micturitional disturbance in patients with Guillain-Barré syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1997;63(5):649–53.

5. Касаткин М.Р. Урологическая помощь при травме спинного мозга. М., 1963. 103 с.

6. Руководство по урологии: в 3 т. / Под ред. акад. Н.А. Лопаткина. М., 1998.

7. Kesselring J. Prognosis in multiple sclerosis. Schweiz. Med. Wochenschr. 1997;127(12):500–5.

8. Sakakibara R., Hattori T., Uchiyama T., Yamanishi T. Urinary function in elderly people with and without leukoaraiosis: relation to cognitive and gait function. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999;67(5):658–60.

9. O’Sullivan S.S., Massey L.A., Williams D.R., Silveira-Moriyama L., Kempster P.A., Holton J.L., Revesz T., Lees A.J. Clinical Outcomes of Progressive Supranuclear Palsy and Multiple System Atrophy. Brain. 2008;131:1362–72.

10. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей. М., 2016. 271 с.

11. Машковский М.Д. Лекарства 20 века. Новая волна. М., 1998. 319 с.

12. Шварц П.Г. Нарушение акта мочеиспускания у больных рассеянным склерозом ремитирующего течения. Дисс. канд. мед. наук. М., 2004. 22 с.

13. Barrington F.J.F. The effect of lesions of the hind- and mid-brain on micturition in the cat. Q.J. Exp. Physiol. 1925;15:81–102.

14. Kuru M. Nervous control of micturition. Physiol. Rev.1965;45:425–94.

15. Mahony D.T., Laferte R.O., Blais D.J. Intergral storage and voiding reflexes. Neurophysiologic concept of continence and micturition. Urology. 1977;9;95–107.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: С.В. Попов – к. м.н., врач-уролог, зав. отделом анализа деятельности и перспективных программ развития ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва; e-mail: servit77@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также