Патофизиология формирования спаечных сращений после трансперитонеальных вмешательств

Формирование внутрибрюшинных спаечных сращений в абдоминальной или тазовой хирургии – очень распространенное явление. Адгезии могут быть врожденными или приобретенными, проявляясь в виде местного воспалительного процесса. Некоторые спаечные сращения могут протекать бессимптомно, но чаще вызывают серьезные осложнения, такие как хронические тазовые и абдоминальные боли, женское бесплодие, а также самое грозное осложнение в виде кишечной непроходимости.
В формировании спаечного процесса имеется несколько провоспалительных механизмов, ряд из которых на сегодняшний день до конца не изучен. Лапароскопические процедуры, несмотря на снижение интраоперационной агрессии, до конца не уменьшают возможности развития послеоперационных спаечных сращений. Проанализированы результаты многих мета-анализов, в результате которых следует указать на целесообразность использования «правильной» хирургической техники, уменьшение травматизации брюшины и внутренних органов, что влечет за собой снижение частоты послеоперационных спаечных сращений.

Представления о спаечной болезни (СБ) брюшины и ее осложнениях уходят корнями к XIX в., когда стали появляться первые работы о посмертно обнаруженных спаечных сращениях при аутопсии. J. Riolan одним из первых дал описание странгуляции на фоне спаечного процесса брюшной полости (XVI в.), а полноценное описание спаечного процесса нашло свое отражение в трудах T. Hodgkin (1838) при секционных вскрытиях. При этом трактовка подобных феноменов была дана лишь к 1848 г. C. Rokitansky в качестве своеобразного фиброзирующего процесса, возникающего при повреждении лимфатических сосудов брюшной полости в ходе хирургических операций [1].

В отечественной литературе проблема изучения спаечных сращений известна с середины XIX в., однако долгие годы данная форма илеуса освещалась менее ярко, нежели иные причины непроходимости, а порою как, например, в монографии «Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение» Н.И. Блинова, оценка образования спаечного процесса характеризовалась как безусловный дефект и брак хирургического пособия [2].

На сегодняшний день СБ и ее осложнения – крайне актуальная медико-социальная проблема. Последний аспект раскрывается все нарастающим числом оперируемых пациентов в плановой и экстренной хирургической, гинекологической, урологической практиках, а также при проведении онкологических вмешательств с лимфодиссекцией и расширением объема операции. При этом образующиеся спаечные сращения служат одной из основных причин неудовлетворительных как непосредственных, так и отдаленных результатов, причем длительное время явления СБ могут протекать бессимптомно [3, 4].

Внутрибрюшные спайки ассоциируются с хирургической активностью, при этом частота адгезиоформации после оперативных вмешательств составляет до 63–97% [5, 6]. Проведенные исследования по изучению эпидемиологии и экономических затрат на лечение СБ выявили характерную парадигму: более 20% всех оперированных больных в течение года повторно обращались за стационарной помощью, при этом доля СБ в виде спаечной тонкокишечной непроходимости составляла порядка 4,5% [7–9]. Отдельную группу составили пациентки, перенесшие операции на органах малого таза, в особенности в традиционном лапаротомном исполнении, приводящем к необходимости повторных обращений и ре-операций с частотой до 7,5/100 операций [9].

Наиболее частым и грозным осложнением СБ безусловно следует считать спаечную кишечную непроходимость. Опубликованный мета-анализ G. Barmparas и соавт. [10], включивший 446 331 больного, позволяет утверждать, что доля пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью составляет 4,6% от всех пациентов хирургического профиля, перенесших открытое лапаротомное вмешательство. Наиболее частой причиной спаечного процесса в абдоминальной хирургии следует считать колоректальные операции [11]. Частота адгезивно-спаечного процесса после ранее выполненных отрытых вмешательств на прямой и ободочной кишке превышает 20%, а после лапароскопических – не менее 3,9% [12].

Иными следствиями спаечного процесса следует считать хронические абдоминальные боли [4,8], а также женское бесплодие [4, 13–15], которые представляют серьезную проблему в современном здравоохранении. Опасными видятся и последующие хирургические вмешательства на органах брюшной полости (не связанные с проблемами СБ), что сопряжено с риском повреждения внутренних органов и сосудов при наложении карбоксиперитонеума, введением и позиционированием троакаров, изменением анатомических ориентиров, а также десерозацией органа или вскрытием его просвета при разделении плотных, в т.ч. панцирных, спаечных сращений [1, 16].

Немаловажным аспектом современного здравоохранения следует считать затраты, произведенные на курацию той или иной патологии, а также поиск экономической преференции способов и характера лечебных процедур. Так, по сводным данным, ежегодно в США госпитализируют 117 человек на 100 тыс. населения с явлениями острой спаечной тонкокишечной непроходимости с суммарными затратами на лечение и реабилитацию порядка 1,3 млрд долл. [1, 17]. Этому вторят и европейские исследования, указывающие на возрастание затрат на лечение спаечной непроходимости кишечника в абсолютных цифрах, превышающих...

В.С. Фомин