Акушерство и Гинекология №9 / 2017
Патогенетические механизмы формирования плацентарной недостаточности и преэклампсии
1ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России, Самара
2ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Цель исследования. Уточнить патогенетические механизмы формирования плацентарной недостаточности и преэклампсии для обоснования возможности их профилактики.
Материал и методы. Проспективно обследовано 140 беременных высокого риска развития плацентарной недостаточности. Все пациентки были разделены на 2 группы: I группу составили 68 женщин с плацентарной недостаточностью; II группу – 72 беременные с сочетанием плацентарной недостаточности и преэклампсии (ранней – до 34 нед. и поздней – после 34 нед.). Контрольную III группу составили 30 здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью. В крови женщин методами иммуноферментного, иммунофлюоресцентного, биохимического анализов определяли содержание маркеров эндотелиально-гемостазиологической дисфункции, апоптоза и воспалительного ответа, децидуализации стромальных клеток, плацентарного ангиогенеза и энергообеспечения, модуляции иммунного ответа, общего реактивного потенциала, концентрации магния и эндогенного углекислого газа.
Результаты. Исследование показало высокую частоту сочетания тяжелых форм плацентарной недостаточности и преэклампсии, что свидетельствует о патогенетической связи нарушений формирования плацентарного комплекса. При ранних изменениях в плаценте развивается ее дисфункция с формированием преэклампсии и плацентарной недостаточности. Возможность определения лабораторных предикторов за 4–6 недель до клинической манифестации обеспечивает предиктивность подхода к ведению беременных группы высокого риска.
Заключение. Выделение общих патогенетических механизмов формирования плацентарной недостаточности и преэклампсии позволяет стратифицировать беременных для проведения их профилактики.
Основными и значимыми проблемами перинатальной медицины и современного акушерства являются плацентарная недостаточность (ПН) и преэклампсия (ПЭ) [1–3]. В настоящее время выделяют ряд патогенетических механизмов, характерных для развития ПН: плацентарная ишемия с нарушением микроциркуляции, иммунопатологические реакции в плаценте, нарушение структуры синцитиотрофобласта, нарушение плацентарного ангиогенеза и отсутствие формирования нормального ворсинчатого древа, оксидативный стресс в тканях плаценты, дисбаланс запрограммированной клеточной гибели и клеточной пролиферации, цитокинового и гормонального профиля в фетоплацентарном комплексе (ФПК), неэффективный плацентарный энергообмен [4, 5]. Доказано, что только адекватный маточно-плацентарный кровоток (МПК) может обеспечить обмен веществ, достаточный для нормального развития плода, а в случае неполноценной инвазии трофобласта, особенно в ранние сроки гестации, закладываются основы ПН [6].
Изучению ПЭ посвящено много исследований, в которых также ведущим механизмом в патогенезе является нарушение МПК [7, 8]. При этом часть спиральных артерий миометрия не трансформируются на протяжении всей своей длины, у другой части преобразования происходят лишь в их децидуальных сегментах, что сохраняет способность сосудов к вазоконстрикции и приводит к снижению объемного кровотока в межворсинчатом пространстве. В результате возникает ишемия с развитием системного оксидативного стресса, нарушением микроциркуляции, генерализованная эндотелиально-гемостазиологическая дисфункция, иммунопатологические реакции системного характера, полисистемный дисбаланс запрограммированной клеточной гибели и клеточной пролиферации [9, 10].
Первоначальное снижение плацентарной перфузии является, при наличии предрасполагающих условий, ранним этапом системных изменений, характерных для ПЭ, что и подтверждает детерминированность ПЭ морфофункциональными нарушениями в системе «мать-плацента-плод» [11, 12]. Причем развитие ПЭ может идти по разным патогенетическим механизмам, в результате чего формируются ранний или поздний клинический вариант данного осложнения. Для ранней ПЭ характерна неполноценная инвазия трофобласта, нарушение плацентации, ремоделирования спиральных артерий, васкуло- и ангиогенеза, гипоксия тканей ФПК, отсутствие компенсаторных механизмов, раннее развитие эндотелиальной дисфункции и изменение энергообмена в плаценте. Поздняя ПЭ прогностически более благоприятна, клинически протекает менее тяжело, патология ФПК менее выражена, терапия более эффективна, отмечается более тесная связь с экстрагенитальной патологией, в основном сосудистого и метаболического генеза [7, 13]. Анализ литературы, посвященный патогенезу развития ПН и ПЭ, показывает сходство развития данных осложнений [6, 14]. Кроме того, в пользу единства генеза ПН и ПЭ свидетельствуют эпидемиологические исследования, указывающие на частое сочетание реализации ПН с последующим развитием ПЭ [15–17]. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего углубленного изучения данного вопроса, что позволит обосновать выбор единого метода профилактики данных осложнений гестации.
Цель исследования: выявить патогенетические механизмы формирования ПН и ПЭ для обоснования возможности их профилактики.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 140 беременных женщин группы высокого риска по развитию тяжелых форм ПН. Отбор проводился с применением шкалы оценки риска декомпенсации ПН [18]. Ретроспективно, с учетом исхода беременности, были сформированы две группы: I группу составили 68 женщин с ПН; II группу – 72 женщины с сочетанием ПН и ПЭ. Результаты обследования беременных II группы дополнительно анализировались с учетом срока реализации ПЭ (манифестация ранней ПЭ до 34 недель, поздней ПЭ – после 34 недель). Контрольную III группу составили 30 здоровых женщин с физиологической гестацией.
Основной критерий включения: наличие 7 баллов и более по прогностической шкале оценки риска декомпенсации ПН. Критерии исключения: многоплодная беременность, выраженная экстрагенитальная патология, инфекционные заболевания, врожденные аномалии и наследственные заболевания плода.
Диагностика ПН и степени ее тяжести в период гестации проводилась по комплексной диагностической оценочной шкале с расчетом итогового показателя [18]. При этом учитывались результаты ультразвукового исследования, ультразвуковой допплерографии кровотоков в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, кардиотокографии, клинического наблюдения. При значении итогового показателя 0 баллов констатировали отсутствие ПН, от 1 до 3 баллов – диагностировали I степень тяжести ПН (дисфункция плаценты); от 4 до 9 баллов – II степень тяжести (декомпенсированная ПН); от 10 до 13 баллов – III степень тяжести (прогрессирующая ПН), от 14 баллов и более – IV степень тяжести (критическая ПН). Для оценки ФПК применялись ультразвуковая система GE Voluson S6 (GE Healthcare, США), фетальный монитор «Corometrics-259» (Индия). Степень ...
