Патогенетические механизмы формирования плацентарной недостаточности и преэклампсии

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.9.64-71

04.10.2017
557

1ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России, Самара 2ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Цель исследования. Уточнить патогенетические механизмы формирования плацентарной недостаточности и преэклампсии для обоснования возможности их профилактики.
Материал и методы. Проспективно обследовано 140 беременных высокого риска развития плацентарной недостаточности. Все пациентки были разделены на 2 группы: I группу составили 68 женщин с плацентарной недостаточностью; II группу – 72 беременные с сочетанием плацентарной недостаточности и преэклампсии (ранней – до 34 нед. и поздней – после 34 нед.). Контрольную III группу составили 30 здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью. В крови женщин методами иммуноферментного, иммунофлюоресцентного, биохимического анализов определяли содержание маркеров эндотелиально-гемостазиологической дисфункции, апоптоза и воспалительного ответа, децидуализации стромальных клеток, плацентарного ангиогенеза и энергообеспечения, модуляции иммунного ответа, общего реактивного потенциала, концентрации магния и эндогенного углекислого газа.
Результаты. Исследование показало высокую частоту сочетания тяжелых форм плацентарной недостаточности и преэклампсии, что свидетельствует о патогенетической связи нарушений формирования плацентарного комплекса. При ранних изменениях в плаценте развивается ее дисфункция с формированием преэклампсии и плацентарной недостаточности. Возможность определения лабораторных предикторов за 4–6 недель до клинической манифестации обеспечивает предиктивность подхода к ведению беременных группы высокого риска.
Заключение. Выделение общих патогенетических механизмов формирования плацентарной недостаточности и преэклампсии позволяет стратифицировать беременных для проведения их профилактики.

Основными и значимыми проблемами перинатальной медицины и современного акушерства являются плацентарная недостаточность (ПН) и преэклампсия (ПЭ) [1–3]. В настоящее время выделяют ряд патогенетических механизмов, характерных для развития ПН: плацентарная ишемия с нарушением микроциркуляции, иммунопатологические реакции в плаценте, нарушение структуры синцитиотрофобласта, нарушение плацентарного ангиогенеза и отсутствие формирования нормального ворсинчатого древа, оксидативный стресс в тканях плаценты, дисбаланс запрограммированной клеточной гибели и клеточной пролиферации, цитокинового и гормонального профиля в фетоплацентарном комплексе (ФПК), неэффективный плацентарный энергообмен [4, 5]. Доказано, что только адекватный маточно-плацентарный кровоток (МПК) может обеспечить обмен веществ, достаточный для нормального развития плода, а в случае неполноценной инвазии трофобласта, особенно в ранние сроки гестации, закладываются основы ПН [6].

Изучению ПЭ посвящено много исследований, в которых также ведущим механизмом в патогенезе является нарушение МПК [7, 8]. При этом часть спиральных артерий миометрия не трансформируются на протяжении всей своей длины, у другой части преобразования происходят лишь в их децидуальных сегментах, что сохраняет способность сосудов к вазоконстрикции и приводит к снижению объемного кровотока в межворсинчатом пространстве. В результате возникает ишемия с развитием системного оксидативного стресса, нарушением микроциркуляции, генерализованная эндотелиально-гемостазиологическая дисфункция, иммунопатологические реакции системного характера, полисистемный дисбаланс запрограммированной клеточной гибели и клеточной пролиферации [9, 10].

Первоначальное снижение плацентарной перфузии является, при наличии предрасполагающих условий, ранним этапом системных изменений, характерных для ПЭ, что и подтверждает детерминированность ПЭ морфофункциональными нарушениями в системе «мать-плацента-плод» [11, 12]. Причем развитие ПЭ может идти по разным патогенетическим механизмам, в результате чего формируются ранний или поздний клинический вариант данного осложнения. Для ранней ПЭ характерна неполноценная инвазия трофобласта, нарушение плацентации, ремоделирования спиральных артерий, васкуло- и ангиогенеза, гипоксия тканей ФПК, отсутствие компенсаторных механизмов, раннее развитие эндотелиальной дисфункции и изменение энергообмена в плаценте. Поздняя ПЭ прогностически более благоприятна, клинически протекает менее тяжело, патология ФПК менее выражена, терапия более эффективна, отмечается более тесная связь с экстрагенитальной патологией, в основном сосудистого и метаболического генеза [7, 13]. Анализ литературы, посвященный патогенезу развития ПН и ПЭ, показывает сходство развития данных осложнений [6, 14]. Кроме того, в пользу единства генеза ПН и ПЭ свидетельствуют эпидемиологические исследования, указывающие на частое сочетание реализации ПН с последующим развитием ПЭ [15–17]. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего углубленного изучения данного вопроса, что позволит обосновать выбор единого метода профилактики данных осложнений гестации.

Цель исследования: выявить патогенетические механизмы формирования ПН и ПЭ для обоснования возможности их профилактики.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 140 беременных женщин группы высокого риска по развитию тяжелых форм ПН. Отбор проводился с применением шкалы оценки риска декомпенсации ПН [18]. Ретроспективно, с учетом исхода беременности, были сформированы две группы: I группу составили 68 женщин с ПН; II группу – 72 женщины с сочетанием ПН и ПЭ. Результаты обследования беременных II группы дополнительно анализировались с учетом срока реализации ПЭ (манифестация ранней ПЭ до 34 недель, поздней ПЭ – после 34 недель). Контрольную III группу составили 30 здоровых женщин с физиологической гестацией.

Основной критерий включения: наличие 7 баллов и более по прогностической шкале оценки риска декомпенсации ПН. Критерии исключения: многоплодная беременность, выраженная экстрагенитальная патология, инфекционные заболевания, врожденные аномалии и наследственные заболевания плода.

Диагностика ПН и степени ее тяжести в период гестации проводилась по комплексной диагностической оценочной шкале с расчетом итогового показателя [18]. При этом учитывались результаты ультразвукового исследования, ультразвуковой допплерографии кровотоков в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, кардиотокографии, клинического наблюдения. При значении итогового показателя 0 баллов констатировали отсутствие ПН, от 1 до 3 баллов – диагностировали I степень тяжести ПН (дисфункция плаценты); от 4 до 9 баллов – II степень тяжести (декомпенсированная ПН); от 10 до 13 баллов – III степень тяжести (прогрессирующая ПН), от 14 баллов и более – IV степень тяжести (критическая ПН). Для оценки ФПК применялись ультразвуковая система GE Voluson S6 (GE Healthcare, США), фетальный монитор «Corometrics-259» (Индия). Степень ...

Список литературы

1. Сухих Г.Т., Красный А.М., Кан Н.Е., Майорова Т.Д., Тютюнник В.Л., Ховхаева П.А., Сергунина О.А., Тютюнник Н.В., Грачева М.И., Вавина О.В., Озернюк Н.Д., Борис Д.А. Апоптоз и экспрессия ферментов антиоксидантной защиты в плаценте при преэклампсии. Акушерство и гинекология. 2015; 3: 11-15.

2. Газиева И.А., Чистякова Г.Н., Ремизова И.И. Роль нарушений продукции цитокинов в генезе плацентарной недостаточности и ранних репродуктивных потерь. Медицинская иммунология. 2014;16 (6): 539-550.

3. Kwak-Kim J., Park J.C., Ahn H.K., Kim J.W., Gilman-Sachs A. Immunological modes of pregnancy loss. American Journal of Reproductive Immunology. 2010; 63 (6): 611-623. DOI: 10.1111/j.1600-0897.2010.00847.x

4. Милованов А.П., Ожиганова И.Н. Эмбриохориальная недостаточность: анатомо-физиологические предпосылки, обоснование, дефиниции патогенетические механизмы. Архив патологии. 2014; 76(3): 4-8.

5. Газиева И.А., Чистякова Г.Н., Ремизова И.И. Предикторная значимость показателей функционального состояния эндотелия и регуляции ангиогенеза в I триместре беременности в развитии плацентарной недостаточности и ранних репродуктивных потерь. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015; 14 (2): 14-23.

6. Brosens I., Pijnenborg R., Vercruysse L., Romero R. The «Great Obstetrical Syndromes» are associated with disorders of deep placentation. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2011; 204 (3): 193-201. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2010.08.009.

7. Сидорова И.С., Никитина Н.А. Предиктивный, превентивный подход к ведению беременных группы риска развития преэклампсии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; 14 (5): 44-49.

8. Макаров О.В., Козлов П.В., Кузнецов П.А., Копылова Ю.В., Винокурова И.Н., Джохадзе Л.С., Османова А.П. Роль дисбаланса сосудистых факторов роста в развитии осложнений беременности. Вестник РГМУ. 2014; 4: 34-37.

9. Стрижаков А.Н., Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Агаркова И.А., Иванова И.В. Клиническое значение индуцированного трофобластом апоптоза иммунокомпетентных клеток при осложненном течении беременности. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011; 10 (6): 26-31.

10. Тезиков Ю.В., Липатов И.С. Прогнозирование и диагностика плацентарной недостаточности. Акушерство и гинекология. 2012; 1: 35-43.

11. Безнощенко Г.Б., Кравченко Е.Н., Рогова Е.В., Любавина А.Е., Куклина Л.В. Плацентарная недостаточность и состояние плацентарной области матки у беременных с преэклампсией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; 14 (5): 4-8.

12. Стрижаков А.Н., Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Агаркова И.А., Шарыпова М.А. Патогенетическое обоснование диагностики и догестационной профилактики эмбриоплацентарной дисфункции. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012; 11 (1): 5-11.

13. Mor G., Gardenas I., Abrahams V., Guller S. Inflammation and pregnancy: the role of the immune system at the implantation site. Annals of the New York Academy of Sciences. 2011; 1221 (1): 80-87. DOI: 10.1111/j.1749-6632.2010.05938.x

14. Zenclussen A.C. Adaptive immune responses during pregnancy. American Journal of Reproductive Immunology. 2013; 69(4): 291-303. DOI: 10.1111/aji.12097.

15. Чистякова Г.Н., Газиева И.А., Ремизова И.И., Дерябина Е.Г., Трапезникова Ю.М. О поиске лабораторных предикторов ранних репродуктивных потерь. Проблемы репродукции. 2014; 4: 79-86.

16. Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Михайлова О.И. Применение фолатов при беременности. Акушерство и гинекология. 2014; 8: 4-9.

17. Prins G.R., Hylkema M.N., Erwich J.J., Huitema S., Dekkema G.J., Dijkstra F.E., Faas M.M., Melgert B.N. Smoking during pregnancy influences the maternal immune response in mice and humans. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2012; 207 (1): 76.e1-14. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2012.04.017.

18. Стрижаков А.Н., Липатов И.С., Тезиков Ю.В. Плацентарная недостаточность. Самара: ООО «Офорт», 2014; 239.

19. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012; 222 с.

20. Буштырева И.О., Кузнецова Н.Б., Заманская Т.А., Дмитриева М.П., Левченко М.В., Шмакова К.П. Прогностические маркеры ранних репродуктивных потерь у пациенток с ретрохориальной гематомой. Акушерство и гинекология. 2016; 1: 28-33.

Поступила 21.12.2016

Принята в печать 23.12.2016

Об авторах / Для корреспонденции

Липатов Игорь Станиславович, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.
Адрес: 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 89. Телефон: 8 (846) 9-58-24-18. E-mail: i.lipatoff2012@yandex.ru. ORCID ID: orcid.org/0000-0001-7277-7431
Тезиков Юрий Владимирович, д.м.н., доцент, зав. кафедрой акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.
Адрес: 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 89. Телефон: 8 (846) 9-58-24-18. E-mail: yra.75@inbox.ru. ORCID ID: orcid.org/0000-0002-8946-501Х
Линева Ольга Игоревна, заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. Адрес: 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 89. Телефон: 8 (846) 334-22-78
Тютюнник Виктор Леонидович, д.м.н., зав. акушерским физиологическим отделением ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (903) 969-50-41. E-mail: tioutiounnik@mail.ru. Number Researcher ID B-2364-2015.
ORCID ID 0000-0002-5830-5099
Кан Наталья Енкыновна, д.м.н., зав. акушерским отделением ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (926) 220-86-55. E-mail: kan-med@mail.ru. Number Researcher ID B-2370-2015.
ORCID ID 0000-0001-5087-5946
Мартынова Надежда Владимировна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 1 ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.
Адрес: 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 89. Телефон: 8 (846) 958-24-18
Овчинникова Марина Алексеевна, аспирант кафедры факультетской педиатрии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.
Адрес: 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 89. Телефон: 8 (846) 958-24-18. E-mail: marinasharypova@yandex.ru
Добродицкая Алина Дмитриевна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 1 ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.
Адрес: 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 89. Телефон: 8 (846) 958-24-18

Для цитирования: Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Линева О.И., Тютюнник В.Л.,
Кан Н.Е., Мартынова Н.В., Овчинникова М.А., Добродицкая А.Д. Патогенетические механизмы формирования плацентарной недостаточности и преэклампсии.
Акушерство и гинекология. 2017; 9: 64-71.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.9.64-71

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь