Патогенетические параллели опухолевого роста и патологической инвазии плаценты

Цель: Изучить современные представления о патогенезе патологической инвазии плаценты по данным отечественной и зарубежной литературы и выявить параллели между некоторыми патогенетическими механизмами опухолевого роста и аномальной инвазии плаценты.
Материалы и методы: По ключевым словам «плацента», «глубокая инвазия плаценты», «приращение плаценты», «имплантация», «апоптоз», «неоангиогенез», «митохондриальная дисфункция», «placenta accretа spectrum», «percreta», «increta», «accreta», «epithelial-mesenchymal transition» проведен поиск литературных источников в отечественных и зарубежных базах данных: eLibrary, Medline/PubMed, Embase, Crossref.
Результаты: Патологическая инвазия плаценты рассматривается как мультифакториальное осложнение гестации, имеющее черты опухолевого роста, в том числе аномального неоангиогенеза, апоптоза, неконтролируемого протеолиза, ухода от иммунологического контроля. В основе данных патофизиологических параллелей лежит феномен эпителиально-мезенхимального перехода. Представлены последние исследования, в которых продемонстрирована роль митохондриальной дисфункции в плаценте в изменении экспрессии генов-промоторов, регулирующих глубину инвазии плаценты.
Заключение: Выявленные в настоящей статье параллели между некоторыми патогенетическими механизмами опухолевого роста и аномальной инвазии плаценты могут послужить поводом для дальнейших углубленных исследований патогенеза данного осложнения беременности с целью расширения научных представлений о патофизиологии глубокого приращения плаценты, усовершенствования моделей прогнозирования данной патологии для предотвращения материнской заболеваемости и смертности.

Приращение плаценты – одно из самых критичес­ких осложнений беременности, являющееся распространенной причиной материнской заболеваемости и смертности [1–7]. Впервые данную патологию описали в 1937 г. C. Irving и A.T. Hertig. Они определили, что патологической основой глубокой инвазии плаценты служит полное или частичное отсутствие decidua basalis. В исследование было включено только 20 случаев, и хотя все они описывали только поверхностное врастание, или так называемую placenta vera, ученые отмечали отдельные случаи, когда ворсинки хориона проникают глубоко в стенку матки и плацента, перфорируя всю матку, выходит за ее пределы (placenta increta и placenta percreta). Только у одной из этих пациенток в анамнезе было кесарево сечение (КС), а основными факторами риска в то время были предыдущее выскабливание матки, ручное удаление плаценты и эндометрит, которые могут привести к фиброзу эндометрия и плохой децидуализации [8]. В 1966 г. R.K. Luke et al. опубликовали свою серию случаев патологической инвазии, где уже 9 из 21 пациенток имели в анамнезе КС [9]. Так, крупное многоцентровое исследование в США показало, что риск глубокой инвазии плаценты у женщин с предлежанием и предыдущими родами путем КС зависит от числа оперативных вмешательств и составляет 3, 11, 40, 61 и 67% для 1, 2, 3, 4 и 5-й операции соответственно [10].

Механизмы, лежащие в основе патологической глубокой инвазии плаценты, до конца не изучены. Состояние децидуальной оболочки, миометрия, свойства трофобласта играют значительную роль в развитии приращения плаценты. Самая старая теоретическая концепция формирования приращения плаценты основана на первичном дефекте биологии самого трофобласта, ведущем к чрезмерному прикреплению или вторжению его в миометрий [11–13]. Другой преобладающей гипотезой служит гипотеза вторичного дефекта границы эндометрий/миометрий, что приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца или поврежденного базального эндометрия и делает возможной аномально глубокую инвазию [14–16]. В настоящее время предполагается также роль аномальной васкуляризации, возникающей в результате локальной гипоксии в процессе формирования рубца после операции на матке. Это приводит как к нарушению децидуализации, так и к чрезмерной трофобластической инвазии [17, 18].

Целью настоящего обзора явилось изучение современных представлений о патогенезе патологической инвазии плаценты по данным отечественной и зарубежной литературы и выявление параллелей между патогенетическими механизмами опухолевого роста и аномальной инвазии плаценты. По ключевым словам «плацента», «врастание плаценты», «глубокая инвазия плаценты», «приращение плаценты», «эпителиально-мезенхимальный переход», «имплантация», «апоптоз», «неоангиогенез», «митохондриальная дисфункция», «placenta accretа spectrum», «percreta», «increta», «accreta», «epithelial-mesenchymal transition» был проведен поиск литературных источников в базах данных: eLibrary, Medline/PubMed, Embase, Crossref.

Нормальная плацентация

Понимание нормальной структуры плаценты и нормального развития плаценты, начиная с момента имплантации, необходимо для анализа механизмов патологической инвазии и определения вектора будущих исследований по предотвращению данной патологии.

Имплантация – это высокоорганизованный процесс, который включает сложные взаимодействия между активированной бластоцистой и принимающим эндометрием [19]. Ограниченный период времени, в течение которого восприимчивость матки к имплантации является оптимальной, называется «окном имплантации». Именно в этот момент необходимые изменения бластоцисты и эндометрия создают в матке среду, благоприятную для развития эмбриона и иммунологически толерантную для полуаллогенного трансплантата [20]. Процесс имплантации состоит из «аппозиции», «адгезии» и «инвазии» [19, 21]. Дисфункция в этих процессах может привести, во-первых, к аномальной плацентации, а во-вторых, – к патологической инвазии.

Для успешной имплантации необходима трансформация эндометрия в хорошо васкуляризированную рецептивную ткань, которая характеризуется секреторной трансформацией желез и дифференцировкой стромальных клеток в децидуальные клетки, инфильтрацией материнских иммунных клеток и ремоделированием сосудов эндометрия [22–24]. Децидуализированные стромальные клетки происходят из фибробластоподобных клеток, которые находятся в эндометрии.

Во время аппозиции и адгезии бластоциста дифференцируется на внутреннюю клеточную массу, которая формирует эмбрион и ранние клетки трофобласта, представляющие собой трофэктодерму. Далее некоторые клетки трофэктодермы подвергаются пролиферации и объединяются в многоядерный синцитиотрофобласт. Синцитиотрофобласт проникает между эпителиальными клетками; в то же время децидуализированные стромальные клетки эндометрия растут и инкапсулируют зародыш. Комбинация этих действий приводит к тому, что зародыш вскоре становится полностью внедренным в компактный слой эндометрия. Вскоре после этого нити моно...

Каюмова А.В., Мелкозерова О.А., Башмакова Н.В., Мальгина Г.Б., Чистякова Г.Н.