Фарматека №12 (345) / 2017

Патогенетические подходы к выбору метода лечения дисфункции тазового дна

4 сентября 2017

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва

Среди причин дисфункции тазового дна имеют место повреждения m. levator ani (20%) и тазовой фасции (30%). Травмы n. рudendus, дефекты в процессе ремоделирования стенки влагалища после родов, генетические, экологические и факторы образа жизни имеют значение в остальных случаях. Полученные данные указывают на необходимость выбора хирургической тактики лечения женщин с повреждениями m. levator ani и тазовой фасции и эффективности консервативного лечения при других причинах, приводящих к недостаточности мышц тазового дна.

Термин «дисфункция тазового дна» (ДТД) – собирательное понятие, включающее недержание мочи (НМ), пролапс тазовых органов (ПТО), недержание кала и сексуальную дисфункцию [1].

В обзоре [2] показано, что симптомы ДТД имеют место уже во время беременности по крайней мере у 40% женщин, которые сохраняются в течение 6–8 недель послеродового периода у большинства из них. Через 1 год после родов частота НМ и ПТО увеличивается на 7–10%, а через 10 лет – на 25% и достигает тех значений, которые указываются в литературе для женщин, обследованных через 10 и более лет после родов (50–77%). Частота сексуальных расстройств коррелирует с вышеуказанными проявлениями ДТД и увеличивается с 20% в послеродовом периоде до 50–80% в отдаленные сроки.

Напротив, частота недержания кала уменьшается (с 40% во время беременности до 4–17% после родов), при этом около половины женщин, имевших этот симптом в первые 3 месяца после родов, отмечают его на протяжении последующих 10 лет. У женщин, перенесших разрывы промежности III–IV степеней, частота недержания кала в 2,7 раза выше по сравнению с теми, у кого не было такой травмы.

Беременность и роды могут служить причиной повреждения каудальных отделов m. levator ani, фасциальной опоры органов таза и анальных сфинктеров [3].

Мышечный комплекс m. levator ani, состоящий из m. pubococcygeus, m. puborectalis и m. iliococcygeus, является самой большой мышцей и важнейшим компонентом системы поддержки тазового дна. Этот мышечный комплекс формирует U-образную стропу вокруг уретры, дистального отдела влагалища и прямой кишки, обеспечивая таким образом поддержку этих структур. Нормальная базовая активность m. levator ani сохраняет закрытым урогенитальное отверстие, противодействуя внутрибрюшному давлению [3].

Повреждение m. levator ani означает нарушение связи между m. puborectalis и нижней ветвью лобковой кости (рис. 1). Такое повреждение мышцы леватора является макроскопически очевидным и может быть выявлено пальпаторно – навык, доступный каждому клиницисту и не требующий инвестиций или специализированного оборудования.

Для выявления отрыва мышцы необходимо пальпировать щель между уретрой и m. puborectalis, куда в норме помещается один указательный палец. Его необходимо перемещать латерально по отношению к уретре, попросив пациентку сократить мышцы тазового дна. Если палец смещается вдоль нижней ветви лобковой кости на 2–3 см и при этом не пальпируются мышечные сокращения, это свидетельствует о полном отрыве мышцы (рис. 2).

Слева палец обнаруживает непрерывное сопротивление мягких тканей между основным телом лобковой мышцы и тазовой боковиной. Справа кость нижней лобковой ветви обнажена с промежутком между боком и основным телом лобковой мышцы.

Автором было показано, что данная методика не уступает по точности (80–87%) и сравнима с 3D/4D-транслабиальным ультразвуковым исследованием и любая из этих методик может быть использована для документирования травмы мышцы в зависимости от ресурсов лечебно-профилактического учреждения [5].

Визуальная система регистрации результатов, полученных при пальпации лобковых мышц (рис. 3), должна включать и форму оценки Оксфорда для «сжатия и подъема» в двустороннем порядке. Кроме того, следует попытаться провести морфологическую оценку лобковой мускулатуры и задокументировать результаты как дефекты или пробелы, так и прореживание.

Повреждение m. puborectalis является наиболее распространенным следствием родов через естественные родовые пути [2, 6], оказывающее наибольшее влияние на целостность и функцию тазового дна, особенно если травма двусторонняя [7]. В некоторых случаях подобные дефекты становятся очевидными и диагностируются еще в родзале у женщин с крупными разрывами влагалища, но зачастую они остаются незамеченными. Распространенность таких дефектов составляет около 20% [8].

Другим вариантом родового травматизма является повреждение фасции. Передняя стенка влагалища «укреплена» fascia pubocervicalis, которая прикрепляется дистально к области лобковой кости и проксимально – к шейке матки. Она также прикреплена сбоку (с обеих сторон) к мышцам тазового дна, в частности к m. obturator internus. Пока эта вагинальная перегородка цела, мочевой пузырь и уретра остаются в нормальном анатомическом положении. Дефекты эндоплазматической фасции (рис. 4) приводят к развитию переднего пролапса и НМ при стрессе [9–10].

Поддерживающий слой задней стенки влагалища fascia rectovaginalis прикрепляется дистально к промежностному телу, сбоку к m. levator ani и проксимально к шейке матки. Когда имеется разрыв ректовагинальной перегородки, стенка прямой кишки соприкасается с влагалищной стенкой и создает «выпуклость» на задней нижней стороне влагалища (ректоцеле) [9]. Разрывы или отрыв фасций от мест их прикрепления встречаются с частотой около 30% после родов [10].

Таким образом, несостоятельность тазово...

Г.Б. Дикке
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.