Патогенетическое лечение синдрома раздраженного кишечника

Рассмотрено одно из самых распространенных функциональных заболеваний кишечника – синдром раздраженного кишечника (СРК). Дано современное определение СРК, освещены основные вопросы патогенеза этого заболевания. Изложены критерии диагноза СРК с учетом Римского консенсуса III. Исходя из механизмов развития СРК, сформулированы принципы его лечебной коррекции. Особое внимание уделено месту и роли миотропных спазмолитиков в лечении СР;, в частности, обсуждаются возможности применения селективно действующего блокатора кальциевых каналов – пинаверия бромида (Дицетел).

Среди функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) синдром раздраженного кишечника (СРК) продолжает сохранять ведущие позиции и привлекать внимание гастроэнтерологов, поскольку служит своеобразным “эталоном” для понимания патогенетической сути функциональных заболеваний органов пищеварения, в частности кишечника, являясь наиболее распространенной и изученной патологией [9, 10, 14, 15, 20].

СРК чаще диагностируют среди лиц молодого, трудоспособного возраста, поэтому заболевание наносит большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности [9, 15].

Этиология и патогенез

Под СРК понимается функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения (дискомфорт) в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.

СРК в настоящий момент рассматривается как биопсихосоциальное расстройство, которое формируют два патологических механизма: психосоциальное воздействие и сенсорно-моторная дисфункция [9, 15, 18–20].

В основе психосоматического расстройства лежит нарушение нервной регуляции работы кишечника на уровне вегетативной и центральной нервной системы. Так, нарушение вегетативной иннервации внутренних органов обнаружено примерно в четверти случаев СРК. Aggarwal и соавт. показали, что вагусная дисфункция играет ведущую роль у больных СРК с преобладанием запоров. В то же время у пациентов с доминирующей диареей чаще выявляется симпатическая адренергическая дисфункция.

Доказано, что центральная нервная регуляция, в частности т. н. ось “мозг–кишка” (brain gut axis), также играет важную роль в функционировании кишки как в норме, так и в патологии. С одной стороны, повторяющиеся стрессы сопровождаются моторными расстройствами кишечника, с другой – на фоне повышенной рецепторной чувствительности в кишечнике вырабатываются афферентные стимулы, достигающие по чревному и блуждающему нервам центральных подкорковых и корковых отделов ЦНС, в свою очередь изменяющих их функциональную деятельность. При этом в патологический процесс вовлекается интрамуральная нервная система кишечника, нарушается выработка некоторых интестинальных гормонов (интестинального полипептида, холецистокинина, мотилина и др.) и биогенных аминов (гистамина, серотонина, имеющих отчасти микробное происхождение; брадикинина), что усугубляет изменения в рецепторном аппарате кишечника.

Особое место в формировании функциональной патологии отводится сенсорно-моторной дисфункции, в основе которой лежит изменение висцеральной чувствительности, которая в настоящее время рассматривается в качестве первичного механизма, отвечающего за возникновение и интенсивность болевого синдрома при СРК. При этом изменение висцеральной чувствительности имеет два аспекта: 1) усиливается восприятие боли (повышенная чувствительность к болевым стимулам и ощущению боли, вызванное неболевыми стимулами – гипералгезия); 2) нарушается двигательная активность кишечника, вызываемая болевыми воздействиями (аллодиния).

Одним из факторов формирования сенсорно-моторной дисфункции, привлекающим в настоящее время внимание исследователей, являются стойкие нейроиммунные повреждения, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника, чаще вызванных Campylobacterjejuni, Escherichiacoli, Shigella, Salmonella и вирусами. При этом реализуются генетическая предрасположенность к возникновению постинфекционного СРК и другие факторы риска (женский пол, стресс в течение года после инфекции, поведенческие факторы, продолжительная диарея, отсутствие рвоты, возраст менее 60 лет, склонность к соматизации, лечение инфекции антибиотиками).

В последние годы все большее внимание уделяется роли нарушений собственной кишечной флоры, вызванных различными причинами (стресс, инфекционные заболевания и др.), в развитии и поддержании клинических симптомов СРК, реализуемых ее метаболитами, в частности короткоцепочечными жирными кислотами (КЖК) [1–3, 5, 7, 24]. В литературе имеется немало данных о прямом воздействии КЖК на гастроинтестинальную моторику. В экспериментах in vitro Т. Yajima (1985) [24] показал влияние аппликаций пропионовой, масляной, валериановой кислот на сократительную активность изолированных сегментов толстой кишки, объяснив полученные данные прямым воздействием КЖК на моторику посредством местных рефлексов.

Наши результаты изучения содержания КЖК в кале in vivo [1, 2] подтверждают данную концепцию; а именно: увеличение (при СРК с преобладанием диареи) или уменьшение (СРК с преобладанием запора) концентраций кислот соотносится с типом моторно-эвакуторных расстройств. Кроме того, нами установлено изменение качественного состава КЖК при различных вариантах СРК, что указывает на увеличение активности аэробного звена микрофлоры, продуцирующего уксусную кислоту, при ...

Ардатская М.Д., Минушкин О.Н.