Патогенетическое обоснование терапии хронического эндометрита

Цель исследования. Проведение сравнительной оценки эффективности различных схем лечения хронического эндометрита (ХЭ) с учетом эрадикации возбудителя, нормализации морфологической структуры эндометрия и восстановления репродуктивного потенциала. Материал и методы. В исследование включена 101 пациентка с ХЭ и 31 условно здоровая женщина. Пациентки с ХЭ, в зависимости от получаемого лечения, случайным образом были разделены на две группы: I группа (n=54) – проводилась комплексная эмпирическая антибактериальная (АБ) терапия в сочетании с антиагрегантами и антигипоксантами не зависимо от наличия возбудителя; II группа (n=47) – на основе детальной оценки микробного пейзажа в эндометрии назначалось персонифицированное комплексное лечение, включающее применение АБ препаратов и/или нестероидных противовспалительных средств (НПВС) в сочетании с антиагрегантами и антигипоксантами. Пациенткам, включенным в исследование до и после лечения проводили УЗИ органов малого таза, гистероскопию и диагностическое выскабливание или пайпель биопсию эндометрия с последующим морфологическим исследованием, а также изучение микрофлоры биоптатов эндометряи методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени. При статистической обработке использовали критерии Стьюдента (t) и Манна–Уитни, метод χ2 для сравнения дискретных величин, критерий Мак-Нимара. Для всех видов анализа статистически значимым считали значения р<0,05. Результаты исследования. После назначения эмпирического АБ лечения (I группа) наличие аномальных маточных кровотечений отмечено в 30,3% случаях, выявление инфекционных агентов в эндометрии – в 21,2%, нормализация морфологической картины эндометрия – в 60,6%, частота наступления беременности – 30,3%; при назначении селективной терапии с учетом наличия или отсутствия микробного агента (II группа) данные показатели составили 6,1% (р=0,009), 3% (р=0,024), 90,9% (р=0,003), 63,6% (р=0,007) соответственно. Заключение. Для выбора адекватной терапии ХЭ в каждом конкретном клиническом случае необходимо обязательное изучение микробного пейзажа эндометрия. При наличии инфекционных агентов в полости матки при ХЭ, целесообразно назначение комплексной терапии совместно с АБ препаратами с учетом выявленного возбудителя, при этом морфологическая эффективность составляет 68,4%, репродуктивная функция реализуется в 42,1%. При отсутствии инфекционных агентов в эндометрии для лечения ХЭ целесообразно в состав комплексного лечения включать НПВС, при этом морфологическая эффективность составляет 94,7%, частота наступления беременности – 63,2%.

Хронический эндометрит (ХЭ) рассматривается как клинико-морфологический воспалительный синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия, приводящих к нарушению его циклической трансформации и рецептивности, что клинически проявляется аномальными маточными кровотечениями (АМК) и нарушениями репродуктивной функции. АМК наравне с бесплодием и привычным невынашиванием беременности являются основной причиной обращения женщин к врачу и показанием для дальнейшего углубленного их обследования с целью верификации диагноза ХЭ [1–4].

Ведущая роль в генезе этого полимикробного заболевания принадлежит условло-патогенным аэробно-анаэробных микроорганизмам (УПМ), частота выявления которых достигает 58–77,5% [5, 6].

Редкими возбудителями ХЭ в современных условиях считается вирус простого герпеса, а также другие микроорганизмы, ассоциированные с инфекциями передаваемыми половым путем [4, 7, 8].

Большинство зарубежных исследователей рекомендуют при ХЭ проведение монотерапии антибактериальными (АБ) препаратами [9, 10], в то время как отечественные ученые сходятся во мнении о целесообразности назначения комплексной двухэтапной терапии ХЭ [3, 4, 7, 11, 12]. Первый этап заключается в элиминации инфекционного агента из эндометрия, которая достигается назначением АБ препаратов. Однако вопрос о целесообразности назначении противомикробных препаратов, при отсутствии микроорганизмов или выявление только лактобацилл/бифидобактерий в биоптатах эндометрии дискутируется [7, 11–14].

На втором этапе лечебные мероприятия направлены на восстановление морфофункционального потенциала эндометрия: устранение вторичных повреждений, завершение регенерации, восстановление локальной гемодинамики и активности его рецепторного аппарата. Для этой цели предложены различные варианты гормональной, противовоспалительной (стероидные, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и др.), метаболической терапии (антиагреганты, антигипоксанты, иммуномодуляторы, фибринолитики и др.) и физиотерапия, в зависимости от степени выраженности процесса [3, 4, 12, 13].

Большинство исследователей судят об успешности проведенной терапии на основании клинической симптоматики и данных ультразвуковой картины эндометрия. В современной литературе представлены немногочисленные исследования, посвященные адекватной оценке эффективности терапии с учетом восстановления морфологической картины эндометрия и лабораторно подтвержденной элиминации инфекционного агента.

Целью нашего исследования стало проведение сравнительной оценки эффективности различных схем лечения ХЭ с учетов эрадикации возбудителя, нормализации морфологической структуры эндометрия и восстановления репродуктивного потенциала.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 132 женщины (средний возраст 32,3±5,5 года), обратившиеся в На­уч­ный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова. У 101 пациентки в дальнейшем морфологически был подтвержден диагноз ХЭ, остальные пациентки составили группу сравнения – условно здоровые женщины с эндометрием без признаков воспаления и патологических изме­нений (n=31). Всем пациенткам, включенным в исследование, проведены общеклинические об­сле­дования, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и исследование микрофлоры биоптатов эндометрия методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени. Гистероскопия и диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки проведена 69 женщинам, пайпель биопсия эндометрия с помощью аспирационной кюретки Pipelle de Cornie – 63. Биопсию эндометрия осуществляли на 7–11-й день менструального цикла всем пациенткам, включенным в исследование, для верификации диагноза ХЭ. Морфологическое исследование биоптатов эндометрия проводили по общепринятой методике. Диагностика ХЭ была основана на выяв­лении следующих морфологических признаков: нали­чие воспалительных лимфоплазмоклеточных инфильтратов и очагового фиброза в строме эндо­метрия, склеротических изменений стенок спи­ральных сосудов слизистой оболочки полости матки.

После проведенного лечения у пациенток с ХЭ проанализирована динамика следующих показателей: клиническая симптоматика и УЗИ органов малого таза оценены у 101 пациентки; морфологические изменения эндометрия – у 71; анализ эрадикации микробных агентов из полости матки при их наличии до лечения – у 34.

Пациенткам с ХЭ на протяжении 2 месяцев проводилось лечение сочетанием различных групп медикаментозных препаратов:

1. АБ препараты (амоксициллин/клавулановая кислота 875/125 × 2 раза в день) назначались в течение 7 дней двух последовательных менструаций.
2. Селективные НПВС (целекоксиб 200 мг × 1 раз в день), являющиеся высокоспецифичными ингибиторами циклооксигеназы-2 и обладающие высоким профилем переносимости и безопасности при длительном приеме, назначались в течение двух менструальных циклов.
3. Антиагреганты (дипиридамол 25 мг × 3 раза в день) назначались в течение двух менструальных цикл...

Гомболевская Н.А., Марченко Л.А.