Патогенез боли при эндометриозе

В обзоре представлен анализ зарубежных и отечественных статей по теоретическим вопросам патогенеза боли при эндометриозе. По современным представлениям, в патогенезе болевого синдрома при эндометриозе участвуют воспаление, нейроангиогенез и нейрогенное воспаление, лежащее в основе периферической и центральной сенсибилизации, а также развивающаяся межорганная сенсибилизация. Рассмотрены молекулярные механизмы, лежащие в основе указанных патологических феноменов, обусловливающих ухудшение качества жизни пациенток с эндометриозом, в ряде случаев даже после хирургической эксцизии гетеротопий. К настоящему времени не удалось выделить эндометриоз-специфической боли; заболевание может протекать как бессимптомно, так и с единственным болевым симптомом различной интенсивности, а также с их сочетаниями. Изучение патогенеза эндометриоза по-прежнему актуально; предстоит ответить на множество вопросов, чтобы улучшить качество жизни пациенток, в том числе купировать болевой синдром, имеющийся почти в половине случаев эндометриоза.
Заключение: Патогенез боли при эндометриозе включает следующие компоненты: биохимический сигнал, преобразующийся через активацию ноцицепторов в нервный сигнал, который на спинальном уровне модулируется и направляется в нейроны головного мозга с «фиксацией» боли. Характер болевого синдрома во многом зависит от распространенности эндометриоидных гетеротопий, длительности заболевания и индивидуальных особенностей пациенток.

Эндометриоз, или эндометриоидная болезнь, – эстрогензависимое хроническое мультифакторное прогредиентное заболевание, обусловленное персистенцией эндометриоподобной ткани (или гетеротопий) за пределами слизистой оболочки матки, преимущественно в области малого таза (на яичниках, связках матки, тазовой брюшине, а также висцеральной брюшине, покрывающей мочевой пузырь и кишку) [1–5]. Эндометриоз часто сопровождается циклическим или постоянным болевым синдромом и бесплодием; кроме того, эндометриоз рецидивирует после хирургической эксцизии очагов. Непосредственным источником эндометриоз-ассоциированной боли при эндометриозе являются эндометриоидные гетеротопии в сочетании со спаечным процессом; при этом не выявлено корреляций между стадией эндометриоза и тяжестью тазовых симптомов, что предполагает вовлечение дополнительных механизмов [6–9].

Эндометриоз-ассоциированная хроническая боль (включающая в себя тазовую боль и диспареунию) обусловлена воспалением, индуцированным циклическими кровотечениями в гетеротопиях и перифокальных тканях брюшной полости, что приводит к активации чувствительных нервных окончаний и ноцицептивных проводящих путей. По современным представлениям, в патогенезе болевого синдрома при эндометриозе участвуют воспаление, нейроангиогенез и нейрогенное воспаление, лежащее в основе периферической и центральной сенсибилизации, а также развивающаяся межорганная сенсибилизация [9–12].

Воспаление

Во время фазы десквамации функциональный слой эутопического эндометрия подвергается апоптозу и некрозу, в результате которых в полости матки появляются эритроциты и продукты распада множества различных клеток с кислородными радикалами, ионами железа и др. [13]. Гетеротопии, являясь эндометрием по своей природе и экспрессируя рецепторы половых стероидов, также претерпевают циклические изменения, но продукты распада оказываются не в полости матки, а в брюшной полости [14]. В результате накопления железа, активных форм кислорода, простагландина E2 и, как следствие, развития ацидоза, активируется местный иммунный ответ [15, 16].

Индукция иммунного ответа в участках поражения брюшной полости сопровождается повышенным уровнем провоспалительных цитокинов и хемокинов, факторов роста и других лигандов, привлекающих нейтрофилы. В перитонеальной жидкости пациенток с эндометриоз-ассоциированной хронической тазовой болью повышено содержание интерлейкинов (ИЛ)-1β и ИЛ-8, простагландина Е2, фактора некроза опухоли-α (TNFα), фактора роста нервов (NGF) и хемокина (RANTES), экспрессируемого и секретируемого активированными Т-клетками [17]. Важно отметить, что все эти медиаторы способны напрямую активировать сенсорные нервные окончания, что свидетельствует об участии феномена воспаления в патогенезе боли при эндометриозе [18].

По данным J. Zhou et al. [19], спектр цитокинов перитонеальной жидкости различается у женщин с диагностированными в ходе хирургического вмешательства эндометриомами яичников, эндометриозом брюшины или глубоким инфильтративным эндометриозом, что предполагает наличие различных сигнальных путей и иммунного ответа у пациенток с эндометриоидными очагами различной локализации.

В целом персистенция гетеротопий сопровождается воспалением в брюшине, которое посредством раздражения чувствительных нервных окончаний индуцирует хроническую тазовую боль [13]. Активация сенсорных нервных волокон для генерации и передачи боли в центральную нервную систему является важным этапом на пути обработки болевых сигналов и способствует развитию других форм хронической висцеральной боли [20]. Циклическое воспаление может усиливать боль во время фазы десквамации, однако многие женщины с эндометриозом испытывают также и нециклическую боль [21]. Это указывает на то, что развитию хронической тазовой боли при эндометриозе способствуют также дополнительные механизмы, не зависимые от циклических изменений [22].

Нейроангиогенез

Нейроангиогенез рассматривается как один из компонентов патогенеза боли при эндометриозе; он регулируется эстрогенами и иммунными клетками, включая макрофаги, являющиеся продуцентами фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и NGF, экспрессия которых повышается при эндометриозе. Исходно фрагменты эндометрия не имеют внутренних сенсорных нервных окончаний, связанных с центральными путями; поэтому для того, чтобы гетеротопии вызывали хроническую боль, необходимо появление новых сенсорных окончаний, передающих эти сигналы. Как только фрагменты эндометрия прикрепляются к брюшине, начинается синхронизированный нейро- и ангиогенез [23].

Аналогично ангиогенным факторам, способствующим кровоснабжению, инициации и персистенции очага поражения, нейротрофические факторы необходимы для стим...

Тимофеева Ю.С., Маринкин И.О., Кулешов В.М., Айдагулова С.В.