Патогенез и лечение посткоитального цистита: верны ли наши представления об этом?

Цель: изучить патогенетические факторы развития посткоитального цистита и эффективность экстравагинальной транспозиции уретры.
Материалы и методы. Проанализированы литературные данные и наше видение причин развития посткоитального цистита. Проведен анализ историй болезни 438 пациенток в возрасте 18 лет до 61 года, в среднем 24±1,3 года. Оценена эффективность экстравагинальной транспозиции уретры в профилактике рецидивов посткоитального цистита.
Результаты. Изучены отдаленные результаты операций 315 пациенткам. Положительный эффект отмечен у 297 (94,3%), под которым подразумевается прекращение или снижение частоты циститов до 2 и менее раз в год, при этом полное выздоровление наступило у 214 больных. Для 18 (5,7%) операция оказалась малоэффективной, что потребовало повторных вмешательств.
Обсуждение. По нашим наблюдениям, наружное отверстие уретры располагается у пациенток с посткоитальным циститом и у здоровых женщин на одном уровне — перед входом во влагалище. При половом акте у всех происходит вестибуло-вагинальная фрикционная дислокация мочеиспускательного канала, однако обострения воспалительного процесса в мочевом пузыре возникают только у ряда из них, что связано с многофакторностью заболевания.
Заключение. Посткоитальный цистит развивается в результате комплекса факторов, к наиболее значимым из которых относятся состояние микрофлоры влагалища, вирулентность уропатогенных бактерий, анатомические особенности уретры и влагалища, его узость с несоответствием размерам полового члена, интенсивность и продолжительность полового акта, тяжелые, осложненные роды и оперативные вмешательства в данной области. Выполнение экстравагинальной транспозиции уретры по Комякову продемонстрировало высокую эффективность в профилактике рецидивов посткоитального цистита.

Введение. Посткоитальный цистит (ПЦ) - особая форма рецидивирующего воспаления мочевого пузыря у женщин, эпизоды которого возникают после полового акта. В национальных клинических руководствах и рекомендациях наиболее авторитетных урологических сообществ (AUA, EAU) изложены принципы профилактики обострения цистита. Из всех указанных способов только применение антибиотиков после коитуса основано на обширной доказательной базе, однако ассоциировано с известными побочными эффектами и развитием антибиотикорезистентности уропатогенных бактерий. В настоящее время отсутствуют рекомендации, касающиеся помощи пациенткам, у которых все принимаемые мерыз в том числе долгосрочная антибактериальная профилактика и терапия, оказались неэффективными.

Исторически считается, что обязательным условием для развития ПЦ должно быть смещение наружного отверстия мочеиспускательного канала во влагалище во время коитуса, связанное с анатомически «низким» расположением уретры и/или ее высокой подвижностью. Впервые на данную проблему указал в 1959 г. R.P. O’Donnell [1]. Он описал у женщин, страдающих посткоитальным циститом, низкое расположение наружного отверстия уретры и назвал данное состояние относительной гипоспадией. Автор предположил, что оно в сочетании с остатками гименального кольца в виде радиально идущих от уретры складок служит причиной постоянного инфицирования мочевого пузыря во время полового акта. O’Donnell связывал данные анатомические особенности с неполным разрывом девственной плевы в начале половой жизни, что приводит к образованию уретро-гименальных складок, нависанию остатка гимена над уретрой в виде «капюшона» и смещению ее к интроитусу. В своей работе он впервые предложил метод хирургической профилактики рецидивов посткоитального цистита - гименотомию. Суть операции заключалась в рассечении уретро-гименальных складок, что, по его мнению, должно приводить к высвобождению мочеиспускательного канала и снижению частоты рецидивов цистита. Однако операция не оправдала ожиданий, т.к. отверстие уретры оставалось в том же положении и так же при половых актах смещалось во влагалище с последующим развитием рецидивов цистита. Впоследствии идеи, заложенные O’Donnell, развивались другими авторами. Так, R.C. Hirschhorn [2] разработал операцию, которую назвал «уретролиз» — поперечное рассечение уретро-вагинального промежутка с продольным его сшиванием. В 1992 г. L. I. Van Bogaert [3] впервые предложил мобилизовывать уретру, а затем перемещать ее вверх, ближе к клитору, используя единый вертикальный разрез, который затем ушивался над мочеиспускательным каналом. Данный способ, названный транспозицией уретры, стали применять в ряде клиник, в том числе и в России [4, 5]. Однако такой подход не получил распространения ввиду недостаточного перемещения уретры от интроитуса и ненадежной фиксации ее в новом положении, что приводило к расхождению швов, возврату наружного отверстия мочеиспускательного канала на прежнее место и рецидивам заболевания. В результате ее перестали применять, на что указывает отсутствие за последние три десятка лет публикаций на эту тему в зарубежной литературе. Для решения данной проблемы нами был разработан способ оперативной коррекции уретры при посткоитальном цистите [6, 7].

Цель исследования: изучить патогенетические факторы развития посткоитального цистита и эффективность экстравагинальной транспозиции уретры.

Материалы и методы. С 2005 по 2020 г. в нашей клинике экстравагинальная транспозиция уретры по разработанному, а затем усовершенствованному нами способу (патенты на изобретение № 2686948 от 2011 г. и № 2408296 от 2018 г.) произведена 438 женщинам в возрасте от 18 лет и до 61 года, в среднем - 24±1,3 года. Обследование включило сбор анамнеза, физикальное обследование, осмотр наружных половых органов, общий и микробиологический анализы мочи, ультразвуковое исследование мочевого пузыря.

Практически у всех прооперированных женщин уретра располагалась над входом во влагалище в области остатков гимена. Особенно хорошо контурировались расходящиеся от уретры гименальные складки после установки влагалищного зеркала (рис. 1). У большинства больных определялось значительное расстояние от уретры до клитора (рис. 2), однако у части пациенток это расстояние было коротким (рис. 3). Само же нар...

Б.К. Комяков, В.А. Тарасов, В.А. Очеленко, Е.С. Шпиленя, М.В. Шевнин