Патогенез, комплексная диагностика и патогенетическая терапия ноктурии

В обзорной статье рассматриваются патогенетические, клинико-диагностические и фармакотерапевтические аспекты симптома ночного мочеиспускания (ноктурии), основанные на результатах современных доказательных исследований и собственных научных и клинических данных. Ноктурия – универсальный возрастной феномен, лишенный гендерной окраски, и ее частота как у мужчин, так и у женщин неуклонно прогрессирует с возрастом. Учитывая недостаточный клинический интерес в нашей стране к ноктурии, авторы предлагают собственный алгоритм комплексной диагностики причин ноктурии, который позволяет максимально рано выявлять большинство ее патогенетических механизмов с тем, чтобы впоследствии каждый из них был полноценно скорректирован соответствующей патогенетической фармакотерапией. Общими патогенетическими механизмами ее развития являются 24-часовая полиурия, ночная полиурия, связанные с дефицитом вазопрессина, а также снижение резервуарной емкости мочевого пузыря и нарушения сна, которые следует выявлять у каждого пациента с ноктурией. Однако имеющиеся литературные данные свидетельствуют, что, кроме восполнения дефицита гормона вазопрессина его соответствующими синтетическими аналогами, эффективных фармакотерапевтических опций в отношении ноктурии сегодня не существует. Если рассматривать ноктурию с позиций ее современного мультифакторного патогенеза и прежде всего в связи с биологическим старением, то можно обсуждать некоторые перспективные лечебные мероприятия антивозрастной терапии, которые, кроме всего прочего, способны оказать позитивное влияние на клиническое течение ноктурии и уменьшить ее негативные последствия для стареющего человека. Эти перспективные группы препаратов (ингибиторы ФДЭ-5, инсулиновые сенситайзеры, препараты гормона D, половые гормоны) с потенциально патогенетическим эффектом в отношении ноктурии также описаны в статье с ознакомительной целью, т.к. их доказательная база применительно к ноктурии пока не может расцениваться как достаточная.

Введение

Длительное время патофизиология, нейрофизиология, а тем более эндокринология ночного мочеиспускания в отечественной науке практически не изучались. В отечественной урологической литературе мочеиспускание ночью традиционно обозначалось двумя терминами: «никтурия» и «ноктурия», при этом в эти термины порой вкладывались совершенно разные понятия [1]. Так, о никтурии следовало говорить в тех случаях, когда пациент вставал мочиться ночью в связи с увеличением ночного диуреза, который традиционно связывался либо с сердечно-сосудистой недостаточностью, либо с ранней стадией хронической почечной недостаточности. Ноктурия же означала такое нарушение мочеиспускания, при котором пациент вынужден был вставать мочиться ночью из-за ирритативных симптомов, при этом однократный объем мочеиспускания был существенно меньше, чем при никтурии, что и служило главным дифференциально-диагностическим тестом для разграничения этих патологических состояний. Ночное мочеиспускание как ранее, так и часто сейчас ассоциируется в умах урологов прежде всего с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). О ноктурии у женщин в учебниках по урологии практически не упоминается до сих пор. Таким образом, отсутствие на тот момент доказательных крупномасштабных исследований феномена ночного мочеиспускания отражалось и на взглядах урологов на эту проблему, о которой мало что тогда знали, а как лечить – не знали вовсе. Повышенный интерес к симптому ночных мочеиспусканий возник в конце 1990-х гг., когда появившиеся исследования (в т.ч. ставшие «классикой жанра» комплексное уродинамическое исследование [КУДИ] и суточный уродинамический мониторинг) показали клиническую неоднородность данной категории пациентов с точки зрения гендерной этиологии и патогенеза ночного мочеиспускания. Это привело к необходимости пересмотра и стандартизации терминов, ведь невозможно об одном и том же феномене разговаривать, используя разные термины и вкладывая в них совершенно разный смысл. Поэтому в 2002 г.

Комитетом Международного общества по удержанию мочи (ICS) для обозначения симптома ночного мочеиспускания был предложен единый термин – ноктурия, под которым, согласно принятому определению, следует понимать необходимость вставать ночью один и более раз с целью опорожнения мочевого пузыря [2]. Появление нового термина привнесло определенный дискомфорт в привычный терминологический стереотип мышления большинства российских врачей, многие из которых стали понимать под этими терминами совершенно разные патофизиологические состояния [3–6]. Однако все дело в том, что ноктурия и никтурия являются синонимами: noctu (латинское) – «ночь»; nyctos (греческое) – «ночь». По мнению Е.Л. Вишневского и соавт. (2007), в окончательном виде термин «ноктурия» правильнее было бы использовать для обозначения мочеиспусканий ночью, а термин «никтурия» – для обозначения повышенного мочеобразования в ночное время [6]. Но, согласно принятой большинством мировых сообществ терминологии, для обозначения аномально повышенного ночного диуреза лучше использовать термин «ночная полиурия», которая, по современным представлениям, является одним из патогенетических механизмов ночного мочеиспускания, т.е. собственно ноктурии. Таким образом, хотя в клинической практике для обозначения симптома ночного мочеиспускания до сих пор по инерции еще используются и термин «ноктурия», и термин «никтурия» как равноправные, однако с современной методологической точки зрения в оба термина следует вкладывать только один общий смысл – необходимость вставать мочиться ночью более одного раза, но предпочтительнее пользоваться термином «ноктурия» как наиболее правильным с точки зрения патофизиологии для удобства стандартизации исследований, диагностических и терапевтических процедур [6, 7]. Ноктурия – это необходимость вставать ночью один и более раз с целью опорожнения мочевого пузыря [8]. Это один из самых ранних и наиболее тягостных симптомов нижних мочевых путей (СНМП) как у мужчин, так и у женщин. Даже однократная ноктурия является патологическим состоянием, требует комплексной диагностики и максимально ранней патогенетической коррекции, т.к. достоверно ассоциирована с высоким риском возрастной коморбидности и снижением общей выживаемости пожилых людей [9–15].

Сегодня уже накоплена достаточная доказательная база научных данных для утверждения, согласно которому ноктурия является неспецифическим маркером инволюционных и метаболических нарушений в мочевой системе, связанных с биологическим старением. Поэтому она одинаково часто наблюдается, прогрессирует у обоих полов в прямой связи с возрастом и имеет гораздо большее диагностическое и прогностическое значение, чем то, которое ей придается большинством врачей даже сегодня [16–20]. Здоровый человек не должен прерывать ночной сон из-за потребности вставать мочиться. Появление ноктурии свидетельствует о нарушении гормонально-метаболической регуляции мочевой системы, прежде всего о нарушениях энергетического обеспечения и метаболизма органов моч...

И.А. Тюзиков, С.Ю. Калинченко, Л.О. Ворслов, Ю.А. Тишова, Е.А. Греков.