Клиническая Нефрология №3 / 2025
Патогенез почечного повреждения при COVID-19 и сахарном диабете: обзор современных представлений
Андижанский государственный медицинский институт, Андижан, Узбекистан
Острое повреждение почек (ОПП) является часто встречающимся осложнением у пациентов с COVID-19, что подтверждается множеством исследований. Распространенность ОПП на фоне COVID-19 варьируется в широких пределах (0,5–80,3%) в зависимости от тяжести заболевания. ОПП при COVID-19 может быть обусловлено как прямым вирусным воздействием на почки, так и чрезмерной воспалительной реакцией организма (цитокиновым штормом), а также гипоксимией и коагулопатией. Прямое поражение почек вирусом SARS-CoV-2 через рецепторы ACE2 в эпителии почек может привести к повреждению канальцев и клубочков, усиливая воспаление и нарушая почечную функцию. Также у пациентов с сахарным диабетом (СД) эти процессы могут быть дополнительно усугублены диабетической нефропатией, которая делает почки более уязвимыми к повреждениям при COVID-19. Несмотря на это классический метод диагностики, основанный на уровне креатинина, не обладает высокой специфичностью для раннего выявления ОПП, т.к. даже при снижении функции почек на 50% уровень креатинина может оставаться в пределах нормы. Это может привести к позднему диагностированию ОПП, снижению эффективности лечения и повышению показателей смертности. Поэтому необходимо продолжение исследований, направленных на оценку диагностической точности и прогностической значимости новых маркеров для раннего выявления ОПП у пациентов с COVID-19. Этот обзор охватывает ключевые аспекты, такие как распространенность и клинико-морфологические формы повреждения почек при COVID-19, патогенетические механизмы повреждения почек при COVID-19, патогенетические механизмы повреждения почек при СД и современные маркеры для диагностики острых почечных повреждений у пациентов с СД и COVID-19. Для написания обзора использовано 25 источников из баз данных PubMed, Google Академия и КиберЛенинка.
Введение
Современные взгляды на механизмы повреждения почек при новой коронавирусной инфекции включают комплекс взаимосвязанных процессов: вирусную активность внутри клеток с последующей их гибелью, чрезмерное выделение воспалительных цитокинов и развитие цитокинового шторма, нарушение функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), гиперактивное воспаление и иммунное тромбообразование. Значимость каждого из этих механизмов может варьироваться у разных пациентов: они могут одинаково влиять на развитие патологии либо доминировать один из них [1, 2]. Кроме того, сахарный диабет (СД) является одной из ведущих причин патологии почек и одним из значимых факторов риска тяжелого течения COVID-19 [3]. Наличие общих патогенетических звеньев между СД и COVID-19 способствует усилению системного воспаления нарушению коагуляции и дисфункции эндотелия [4, 5].
Патогенез почечного повреждения при COVID-19 и СД
Таким образом, почечное повреждение при COVID-19 и СД обусловлено множеством патогенетических механизмов, которые можно условно разделить на несколько основных групп [1]:
Прямое цитопатическое воздействие SARS-CoV-2. Вирус SARS-CoV-2 проникает в клетки организма через рецепторы ангиотензин-превращающего фермента 2 типа (АПФ2), который является функциональным рецептором для вируса [6]. После проникновения в клетку происходит высвобождение вирусной РНК, ее репликация и формирование новых вирусных частиц. Образуются вирусные пузырьки (вибрионы), которые выходят через клеточную мембрану и распространяются в секреции дыхательных путей. Известно, что экспрессия АПФ2 в желудочно-кишечном тракте, β-клетках поджелудочной железы и почках в десятки раз превышает таковую в дыхательных органах [7].
При COVID-19 высокая экспрессия АПФ2 в клетках почек, включая подоциты, мезангиальные клетки, париетальный эпителий капсулы Боумена, проксимальные канальцы и собирательные трубочки, рассматривается как ключевой фактор вирусного повреждения. Количественный анализ вирусной нагрузки SARS-CoV-2 в микродиссектированных почечных структурах показал наличие вируса во всех исследованных отделах почек у трех из шести пациентов, умерших от COVID-19, при этом наиболее выраженные изменения наблюдались в гломерулярных клетках [8].
Помимо поражения почек, SARS-CoV-2 способен повреждать цитоплазматическую мембрану β-клеток поджелудочной железы, что инициирует аутоиммунный ответ с лимфоидной инфильтрацией, разрушением островков Лангерганса и последующим развитием СД 1 типа [9].
Гипергликемия при СД является ключевым фактором патогенеза диабетического поражения почек. Она инициирует ряд патологических процессов, включая оксидативный стресс, ферментативное гликирование белков, активацию протеинкиназы C, вазоактивных факторов роста, синтез провоспалительных цитокинов, а также окисление глюкозы по полиольному пути. Эти механизмы в совокупности провоцируют прогрессирующие сосудистые изменения, что способствует развитию ишемической нефропатии, гломерулосклероза, тубулоинтерстициального фиброза, интерстициального нефри...
