Патологическая плацентация и прогнозирование преэклампсии и задержки роста плода в первом триместре

Цель исследования. Обобщить последние данные об эхографических, биохимических, молекулярно-генетических маркерах патологической плацентации, связанных с прогнозированием преэклампсии (ПЭ) и задержки роста плода (ЗРП) в первом триместре беременности.
Материал и методы. Приведены данные клинических исследований и мета-анализов рандомизированных клинических испытаний, опубликованных за последние 15 лет.
Результаты. Плацента является многофункциональным органом, регулирующим ключевые аспекты поддержания беременности и развития плода. Рассматриваются вопросы раннего прогнозирования ПЭ и ЗРП при проведении оценки плаценты с помощью допплерометрии маточных артерий, эхографической 3D-ангиографии, плацентарных биомаркеров. Было опубликовано множество многопараметрических алгоритмов прогнозирования ПЭ и ЗРП в первом триместре, некоторые из них были валидированы в проспективных исследованиях. Подтверждена эффективность программ по прогнозированию и профилактике ПЭ в первом триместре со снижением частоты преждевременной ПЭ на 62%, ранней ПЭ на 82%. Скрининговые инструменты на ЗРП менее совершенны и требуют дальнейшего изучения. Требуется проведение дальнейших клинических исследований функции плаценты и определения плацентарных фенотипов внутри синдромов ПЭ и ЗРП для проведения проспективных испытаний, направленных на подтверждение эффективности прогностических моделей и терапевтических вмешательств.
Заключение. Наблюдается существенный прогресс в развитии прогностических и профилактических стратегий, начиная с первого триместра, способных снизить распространенность ПЭ и ЗРП с ранним началом. Улучшение понимания процессов плацентации может способствовать появлению новых прогностических маркеров, совершенствованию стратегий прогнозирования неблагоприятных исходов беременности, ассоциированных с нарушением функции плаценты.

Адекватное развитие плаценты является ключевым звеном поддержания и успешного течения беременности. Развитие плаценты сопровождается ремоделированием материнских спиральных артерий, что способствует увеличению кровоснабжения матки за счет развития низкорезистентного и низкоскоростного кровотока в плацентарном ложе. При плацентарной недостаточности наблюдается снижение инвазии трофобласта, неполное ремоделирование спиральных артерий и преждевременное поступление материнской крови в ворсинчатый трофобласт, что может вести к окислительному повреждению ворсинчатого дерева. Термин «плацентарная недостаточность» охватывает ряд состояний, при которых плацента адекватно не функционирует, однако в большинстве случаев имеют ввиду преэклампсию (ПЭ) и задержку роста плода (ЗРП) [1].

ПЭ и ЗРП являются основными причинами перинатальной смертности и заболеваемости [2, 3]. ПЭ поражает 3–7% беременностей, на ее долю приходится свыше 10% случаев материнской смертности в индустриально развитых странах [4–7]. В Великобритании ПЭ/эклампсия была второй наиболее распространенной прямой причиной материнской смертности, составляя 0,38 случая на 100 000 родильниц [6]. В России материнская смертность от ПЭ занимает четвертое место после экстрагенитальных заболеваний, кровотечений и акушерской эмболии и составляет 1,16 на 100 000 родившихся живыми [8]. Приблизительно 20–30% беременностей с ПЭ ассоциируются с ЗРП [9]. Около 1/3 случаев ЗРП ассоциируются с ПЭ; доля их поднимается, когда фокусируются на заболевании с ранним началом [10].

ЗРП определяется, как неспособность плодом достичь генетического потенциала роста. При наиболее тяжелой форме ЗРП с ранним началом плод может погибнуть до достижения срока жизнеспособности или, если он родился крайне недоношенным, ребенок будет страдать от сопутствующей патологии [2]. ЗРП с поздним началом более коварна и трудно поддается определению; она также может приводить к антенатальной гибели, быть ассоциированной с дистрессом плода в родах и неонатальной энцефалопатией. Малый вес при рождении у выживших новорожденных повышает риск развития в дальнейшем неблагоприятных исходов, связанных сердечно-сосудистыми заболеваниями, формированием метаболического синдрома [11].

ПЭ характеризуется вновь возникшей гипертензией и протеинурией в сроки беременности ≥20 недель. При отсутствии протеинурии для постановки диагноза требуется наличие гипертензии вместе с подтвержденным системным заболеванием, таким как тромбоцитопения или повышенные уровни печеночных трансаминаз. Мультисистемные расстройства при ПЭ поражают различные органы, включая почки, печень и головной мозг.

Возможно, ПЭ и ЗРП являются различными манифестациями одного и того же заболевания, поскольку плацентарная патология при них имеет черты сходства [12]. К патогенетическим механизмам, вовлеченным в развитие ПЭ, относятся: нарушение глубокой плацентации, оксидативный стресс и эндоплазматический ретикулярный стресс, аутоантитела к рецептору 2-го типа ангиотензина II, активация тромбоцитов и тромбина, внутрисосудистое воспаление, эндотелиальная дисфункция и наличие антиангиогенного состояния, среди которых дисбаланс ангиогенеза рассматривается как один из наиболее важных факторов. Однако данный дисбаланс не является специфическим для ПЭ, поскольку он также возникает при ЗРП, гибели плода, спонтанной преждевременной родовой деятельности и инфарктах плаценты. Тяжесть и продолжительность ангиогенного дисбаланса вместе с восприимчивостью матери могут определять клиническое проявление ПЭ [13].

ПЭ может быть классифицирована, как ранняя (<34 недели) или поздняя (≥34 недели), в соответствии со сроком беременности на момент диагноза родоразрешения [14, 15]. Хотя предлагаются некоторые другие границы гестационного возраста (такие, как 36 недель преждевременная ПЭ и срочная ПЭ). Остается неясным, имеют ли ранняя>

На протяжении последних десятилетий в фокусе исследований, посвященных пренатальной диагностике и скринингу, был плод и его врожденные структурные или генетические аномалии. Лишь относительно недавно, с приходом понимания того, что акушерские осложнения, ухудшающие перинатальные исходы, являются следствием патологических процессов в плаценте, в фокусе внимания совершенно новой области пренатального скрининга и диагностики оказалась плацента, ее здоровье, патологические плацентарные фенотипы [17]. Обширные исследования выявили ряд ранних эхографических, биохимических маркеров нарушенной плацентации [18]. Ряд индивидуальных клинических факторов, параметры допплеровской эхографии, сывороточные маркеры, были оценены в качестве предикторов ПЭ и/или ЗРП. Изучение протеома, метаболома, внеклеточных нуклеиновых кислот в материнской крови и других жидкостях является интригующей новой областью неинвазивного пренатального скрининга [1]. Разработка комплексн...

Холин А.М., Ходжаева З.С., Гус А.И.