Патологическая плацентация и прогнозирование преэклампсии и задержки роста плода в первом триместре

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.5.12-19

31.05.2018
230

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Цель исследования. Обобщить последние данные об эхографических, биохимических, молекулярно-генетических маркерах патологической плацентации, связанных с прогнозированием преэклампсии (ПЭ) и задержки роста плода (ЗРП) в первом триместре беременности.
Материал и методы. Приведены данные клинических исследований и мета-анализов рандомизированных клинических испытаний, опубликованных за последние 15 лет.
Результаты. Плацента является многофункциональным органом, регулирующим ключевые аспекты поддержания беременности и развития плода. Рассматриваются вопросы раннего прогнозирования ПЭ и ЗРП при проведении оценки плаценты с помощью допплерометрии маточных артерий, эхографической 3D-ангиографии, плацентарных биомаркеров. Было опубликовано множество многопараметрических алгоритмов прогнозирования ПЭ и ЗРП в первом триместре, некоторые из них были валидированы в проспективных исследованиях. Подтверждена эффективность программ по прогнозированию и профилактике ПЭ в первом триместре со снижением частоты преждевременной ПЭ на 62%, ранней ПЭ на 82%. Скрининговые инструменты на ЗРП менее совершенны и требуют дальнейшего изучения. Требуется проведение дальнейших клинических исследований функции плаценты и определения плацентарных фенотипов внутри синдромов ПЭ и ЗРП для проведения проспективных испытаний, направленных на подтверждение эффективности прогностических моделей и терапевтических вмешательств.
Заключение. Наблюдается существенный прогресс в развитии прогностических и профилактических стратегий, начиная с первого триместра, способных снизить распространенность ПЭ и ЗРП с ранним началом. Улучшение понимания процессов плацентации может способствовать появлению новых прогностических маркеров, совершенствованию стратегий прогнозирования неблагоприятных исходов беременности, ассоциированных с нарушением функции плаценты.

Адекватное развитие плаценты является ключевым звеном поддержания и успешного течения беременности. Развитие плаценты сопровождается ремоделированием материнских спиральных артерий, что способствует увеличению кровоснабжения матки за счет развития низкорезистентного и низкоскоростного кровотока в плацентарном ложе. При плацентарной недостаточности наблюдается снижение инвазии трофобласта, неполное ремоделирование спиральных артерий и преждевременное поступление материнской крови в ворсинчатый трофобласт, что может вести к окислительному повреждению ворсинчатого дерева. Термин «плацентарная недостаточность» охватывает ряд состояний, при которых плацента адекватно не функционирует, однако в большинстве случаев имеют ввиду преэклампсию (ПЭ) и задержку роста плода (ЗРП) [1].

ПЭ и ЗРП являются основными причинами перинатальной смертности и заболеваемости [2, 3]. ПЭ поражает 3–7% беременностей, на ее долю приходится свыше 10% случаев материнской смертности в индустриально развитых странах [4–7]. В Великобритании ПЭ/эклампсия была второй наиболее распространенной прямой причиной материнской смертности, составляя 0,38 случая на 100 000 родильниц [6]. В России материнская смертность от ПЭ занимает четвертое место после экстрагенитальных заболеваний, кровотечений и акушерской эмболии и составляет 1,16 на 100 000 родившихся живыми [8]. Приблизительно 20–30% беременностей с ПЭ ассоциируются с ЗРП [9]. Около 1/3 случаев ЗРП ассоциируются с ПЭ; доля их поднимается, когда фокусируются на заболевании с ранним началом [10].

ЗРП определяется, как неспособность плодом достичь генетического потенциала роста. При наиболее тяжелой форме ЗРП с ранним началом плод может погибнуть до достижения срока жизнеспособности или, если он родился крайне недоношенным, ребенок будет страдать от сопутствующей патологии [2]. ЗРП с поздним началом более коварна и трудно поддается определению; она также может приводить к антенатальной гибели, быть ассоциированной с дистрессом плода в родах и неонатальной энцефалопатией. Малый вес при рождении у выживших новорожденных повышает риск развития в дальнейшем неблагоприятных исходов, связанных сердечно-сосудистыми заболеваниями, формированием метаболического синдрома [11].

ПЭ характеризуется вновь возникшей гипертензией и протеинурией в сроки беременности ≥20 недель. При отсутствии протеинурии для постановки диагноза требуется наличие гипертензии вместе с подтвержденным системным заболеванием, таким как тромбоцитопения или повышенные уровни печеночных трансаминаз. Мультисистемные расстройства при ПЭ поражают различные органы, включая почки, печень и головной мозг.

Возможно, ПЭ и ЗРП являются различными манифестациями одного и того же заболевания, поскольку плацентарная патология при них имеет черты сходства [12]. К патогенетическим механизмам, вовлеченным в развитие ПЭ, относятся: нарушение глубокой плацентации, оксидативный стресс и эндоплазматический ретикулярный стресс, аутоантитела к рецептору 2-го типа ангиотензина II, активация тромбоцитов и тромбина, внутрисосудистое воспаление, эндотелиальная дисфункция и наличие антиангиогенного состояния, среди которых дисбаланс ангиогенеза рассматривается как один из наиболее важных факторов. Однако данный дисбаланс не является специфическим для ПЭ, поскольку он также возникает при ЗРП, гибели плода, спонтанной преждевременной родовой деятельности и инфарктах плаценты. Тяжесть и продолжительность ангиогенного дисбаланса вместе с восприимчивостью матери могут определять клиническое проявление ПЭ [13].

ПЭ может быть классифицирована, как ранняя (

На протяжении последних десятилетий в фокусе исследований, посвященных пренатальной диагностике и скринингу, был плод и его врожденные структурные или генетические аномалии. Лишь относительно недавно, с приходом понимания того, что акушерские осложнения, ухудшающие перинатальные исходы, являются следствием патологических процессов в плаценте, в фокусе внимания совершенно новой области пренатального скрининга и диагностики оказалась плацента, ее здоровье, патологические плацентарные фенотипы [17]. Обширные исследования выявили ряд ранних эхографических, биохимических маркеров нарушенной плацентации [18]. Ряд индивидуальных клинических факторов, параметры допплеровской эхографии, сывороточные маркеры, были оценены в качестве предикторов ПЭ и/или ЗРП. Изучение протеома, метаболома, внеклеточных нуклеиновых кислот в материнской крови и других жидкостях является интригующей новой областью неинвазивного пренатального скрининга [1]. Разработка комплексн...

Список литературы

1. Guttmacher A.E., Spong C.Y. The human placenta project: it’s time for real time. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 213(4, Suppl.): S3-5.

2. Lees C., Marlow N., Arabin B., Bilardo C.M., Brezinka C., Derks J.B. et al. Perinatal morbidity and mortality in early-onset fetal growth restriction: cohort outcomes of the trial of randomized umbilical and fetal flow in Europe (TRUFFLE). Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 42(4): 400-8.

3. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Давыдов А.И., Тимохина Т.Ф., Карданова М.А., Мирющенко М.М. Прогнозирование и ранняя диагностика синдрома задержки роста плода. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014; 13(4): 5-11.

4. Anderson N.H., Sadler L.C., McKinlay C.J.D., McCowan L.M.E. INTERGROWTH-21st vs customized birthweight standards for identification of perinatal mortality and morbidity. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016; 214(4): 509. e1-509. e7.

5. Stevens W., Shih T., Incerti D., Ton T.G.N., Lee H.C., Peneva D. et al. Short-term costs of preeclampsia to the United States health care system. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017; 217(3): 237-48. e16.

6. Knight M., Kenyon S., Brocklehurst P., Neilson J., Shakespeare J., Kurinczuk J.J., eds.; on behalf of MBRRACE-UK. Saving Lives, Improving Mothers’ Care – Lessons learned to inform future maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009-12. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, University of Oxford; 2014.

7. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А., Штабницкий А.М., Куртенок Н.В., Коновалова О.В. Эклампсия в современном акушерстве. Акушерство и гинекология. 2010; 6: 4-9.

8. Шувалова М.П., Фролова О.Г., Ратушняк С.С., Гребенник Т.К., Гусева Е.В. Преэклампсия и эклампсия как причина материнской смертности. Акушерство и гинекология. 2014; 8: 81-7.

9. Villar J., Giuliani F., Bhutta Z.A., Bertino E., Ohuma E.O., Ismail L.C. et al. Postnatal growth standards for preterm infants: the Preterm Postnatal Follow-up Study of the INTERGROWTH-21(st) Project. Lancet Glob. Health. 2015; 3(11): e681-91.

10. Crovetto F., Triunfo S., Crispi F., Rodriguez-Sureda V., Roma E., Dominguez C. et al. First-trimester screening with specific algorithms for early- and late-onset fetal growth restriction. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016;48(3): 340-8.

11. Ilekis J.V., Tsilou E., Fisher S., Abrahams V.M., Soares M.J., Cross J.C. et al. Placental origins of adverse pregnancy outcomes: potential molecular targets: an Executive Workshop Summary of the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016; 215(1, Suppl.): S1-46.

12. Brosens I., Pijnenborg R., Vercruysse L., Romero R. The “Great Obstetrical Syndromes” are associated with disorders of deep placentation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 204(3): 193-201.

13. Chaiworapongsa T., Chaemsaithong P., Yeo L., Romero R. Pre-eclampsia part 1: current understanding of its pathophysiology. Nat. Rev. Nephrol. 2014; 10(8): 466-80.

14. Redman C.W., Sargent I.L. Latest advances in understanding preeclampsia. Science. 2005; 308(5728): 1592-4.

15. von Dadelszen P., Magee L.A., Roberts J.M. Subclassification of preeclampsia. Hypertens. Pregnancy. 2003; 22(2): 143-8.

16. Ogge G., Chaiworapongsa T., Romero R., Hussein Y., Kusanovic J.P., Yeo L. et al. Placental lesions associated with maternal underperfusion are more frequent in early-onset than in late-onset preeclampsia. J. Perinat. Med. 2011; 39(6): 641-52.

17. Ghidini A., Gratacos E. Can prenatal screening reduce the adverse obstetric outcomes related to abnormal placentation? Prenat. Diagn. 2014;34(7): 613-7.

18. Wright D., Akolekar R., Syngelaki A., Poon L.C., Nicolaides K.H. A competing risks model in early screening for preeclampsia. Fetal Diagn. Ther. 2012; 32(3): 171-8.

19. Rolnik D.L., Wright D., Poon L.C., O’Gorman N., Syngelaki A., de Paco Matallana C. et al. Aspirin versus placebo in pregnancies at high risk for preterm preeclampsia. N. Engl. J. Med. 2017; 377(7): 613-22.

20. Poon L.C., Karagiannis G., Leal A., Romero X.C., Nicolaides K.H. Hypertensive disorders in pregnancy: screening by uterine artery Doppler imaging and blood pressure at 11-13 weeks. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009; 34(5): 497-502.

21. Demers S., Bujold E., Arenas E., Castro A., Nicolaides K.H. Prediction of recurrent preeclampsia using first-trimester uterine artery Doppler. Am. J. Perinatol. 2014; 31(2): 99-104.

22. Velauthar L., Plana M.N., Kalidindi M., Zamora J., Thilaganathan B., Illanes S.E. et al. First-trimester uterine artery Doppler and adverse pregnancy outcome: a meta-analysis involving 55,974 women. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014; 43(5): 500-7.

23. Hata T., Tanaka H., Noguchi J., Hata K. Three-dimensional ultrasound evaluation of the placenta. Placenta. 2011; 32(2): 105-15.

24. Yu C.H., Chang C.H., Ko H.C., Chen W.C., Chang F.M. Assessment of placental fractional moving blood volume using quantitative three-dimensional power doppler ultrasound. Ultrasound Med. Biol. 2003; 29(1): 19-23.

25. Odibo A.O., Goetzinger K.R., Huster K.M., Christiansen J.K., Odibo L., Tuuli M.G. Placental volume and vascular flow assessed by 3D power Doppler and adverse pregnancy outcomes. Placenta. 2011; 32(3): 230-4.

26. Noguchi J., Hata K., Tanaka H., Hata T. Placental vascular sonobiopsy using three-dimensional power Doppler ultrasound in normal and growth restricted fetuses. Placenta. 2009; 30(5): 391-7.

27. Dar P., Gebb J., Reimers L., Bernstein P.S., Chazotte C., Merkatz I.R. First-trimester 3-dimensional power Doppler of the uteroplacental circulation space: a potential screening method for preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 203(3): 238. e1-7.

28. Pomorski M., Zimmer M., Florjanski J., Michniewicz J., Wiatrowski A., Fuchs T., Milnerowicz-Nabzdyk E. Comparative analysis of placental vasculature and placental volume in normal and IUGR pregnancies with the use of three-dimensional Power Doppler. Arch. Gynecol. Obstet. 2012; 285(2): 331-7.

29. Hafner E., Metzenbauer M., Stumpflen I., Waldhor T. Measurement of placental bed vascularization in the first trimester, using 3D-power-Doppler, for the detection of pregnancies at-risk for fetal and maternal complications. Placenta. 2013; 34(10): 892-8.

30. Wright D., Syngelaki A., Bradbury I., Akolekar R., Nicolaides K.H. First-trimester screening for trisomies 21, 18 and 13 by ultrasound and biochemical testing. Fetal Diagn. Ther. 2014; 35(2): 118-26.

31. Poon L.C., Nekrasova E., Anastassopoulos P., Livanos P., Nicolaides K.H. First-trimester maternal serum matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) and adverse pregnancy outcome. Prenat. Diagn. 2009; 29(6): 553-9.

32. Taylor B.D., Ness R.B., Klebanoff M.A., Zoh R., Bass D., Hougaard D.M. et al. First and second trimester immune biomarkers in preeclamptic and normotensive women. Pregnancy Hypertens. 2016; 6(4): 388-93.

33. Wölter M., Röwer C., Koy C., Rath W., Pecks U., Glocker M.O. Proteoform profiling of peripheral blood serum proteins from pregnant women provides a molecular IUGR signature. J. Proteomics. 2016; 149: 44-52.

34. Manokhina I., Wilson S.L., Robinson W.P. Noninvasive nucleic acid-based approaches to monitor placental health and predict pregnancy-related complications. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 213(4, Suppl.): S197-206.

35. Munaut C., Tebache L., Blacher S., Noel A., Nisolle M., Chantraine F. Dysregulated circulating miRNAs in preeclampsia. Biomed. Rep. 2016; 5(6): 686-92.

36. Hromadnikova I., Kotlabova K., Ivankova K., Krofta L. First trimester screening of circulating C19MC microRNAs and the evaluation of their potential to predict the onset of preeclampsia and IUGR. PloS One. 2017; 12(2): e0171756.

37. O’Gorman N., Wright D., Poon L.C., Rolnik D.L., Syngelaki A., Wright A. et al. Accuracy of competing-risks model in screening for pre-eclampsia by maternal factors and biomarkers at 11-13 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2017; 49(6): 751-5.

38. Park F.J., Leung C.H., Poon L.C., Williams P.F., Rothwell S.J., Hyett J.A. Clinical evaluation of a first trimester algorithm predicting the risk of hypertensive disease of pregnancy. Austr. N. Z. J. Obstet. Gynecol. 2013; 53(6): 532-9.

39. Холин А.М., Муминова К.Т., Балашов И.С., Ходжаева З.С., Боровиков П.И., Иванец Т.Ю., Гус А.И. Прогнозирование преэклампсии в первом триместре: валидация алгоритмов скрининга на Российской популяции. Акушерство и гинекология. 2017; 8: 74-84. http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.8.74-84

40. Lisonkova S., Joseph K.S. Incidence of preeclampsia: risk factors and outcomes associated with early- versus late-onset disease. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 209(6): 544. e1-544. e12.

41. Ferrazzi E. Is it the case to dismiss maternal metabolic syndrome as a key co-factor in pre-eclampsia occurring predominantly late in gestation? Placenta. 2015; 36(4): 467-8.

42. Panagodage S., Yong H.E., Da Silva Costa F., Borg A.J., Kalionis B., Brennecke S.P., Murthi P. Low-dose acetylsalicylic acid treatment modulates the production of cytokines and improves trophoblast function in an in vitro model of early-onset preeclampsia. Am. J. Pathol. 2016; 186(12): 3217-24.

43. Poredos P., Jezovnik M.K. The role of inflammatory biomarkers in the detection and therapy of atherosclerotic disease. Curr. Vasc. Pharmacol. 2016; 14(6):534-46.

44. Poon L.C., Syngelaki A., Akolekar R., Lai J., Nicolaides K.H. Combined screening for preeclampsia and small for gestational age at 11-13 weeks. Fetal Diagn. Ther. 2013; 33(1): 16-27.

45. Triunfo S., Crovetto F., Rodriguez-Sureda V., Scazzocchio E., Crispi F., Dominguez C. et al. Changes in uterine artery Doppler velocimetry and circulating angiogenic factors in the first half of pregnancies delivering a small-for-gestational-age neonate. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2017; 49(3): 357-63.

46. Inan C., Varol F.G., Erzincan S.G., Uzun I., Sutcu H., Sayin N.C. Use of prokineticin-1 (PROK1), pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) and PROK1/PAPP-A ratio to predict adverse pregnancy outcomes in the first trimester: a prospective study. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017; Jul 16: 1-8.

47. Takenaka S., Ventura W., Sterrantino A.F., Kawashima A., Koide K., Hori K. et al. Prediction of fetal growth restriction by analyzing the messenger RNAs of angiogenic factor in the plasma of pregnant women. Reprod. Sci. (Thousand Oaks, Calif.). 2015; 22(6): 743-9.

48. Farina A. Systematic review on first trimester three-dimensional placental volumetry predicting small for gestational age infants. Prenat. Diagn. 2016; 36(2): 135-41.

49. Gurgel Alves J.A., Maia e Holanda Moura S.B., Araujo Junior E., Tonni G., Martins W.P., Da Silva Costa F. Predicting small for gestational age in the first trimester of pregnancy using maternal ophthalmic artery Doppler indices. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2016; 29(7): 1190-4.

50. Lipa M., Bomba-Opon D., Lipa J., Bartnik P., Bartoszewicz Z., Wielgos M. Lipoxin A4 (LXA4) as a potential first trimester biochemical marker of intrauterine growth disorders. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017; 30(20): 2495-7.

Поступила 08.09.2017

Принята в печать 22.09.2017

Об авторах / Для корреспонденции

Холин Алексей Михайлович, научный сотрудник, 1-е акушерское отделение патологии беременности, отделение ультразвуковой и функциональной диагностики
ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 177997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: a_kholin@oparina4.ru
Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна, д.м.н., профессор, зав. 1-м акушерским отделением патологии беременности, ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 177997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: z_khodzhaeva@oparina4.ru
Гус Александр Иосифович, д.м.н., профессор, зав. отделением ультразвуковой и функциональной диагностики отдела визуальной диагностики, ФГБУ НМИЦ АГП
им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 177997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: a_gus@oparina4.ru

Для цитирования: Холин А.М., Ходжаева З.С., Гус А.И. Патологическая плацентация и прогнозирование преэклампсии и задержки роста плода в первом триместре. Акушерство и гинекология. 2018; 5: 12-9.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.5.12-19

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь