Печеночная энцефалопатия и принципы ее лечения

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) является следствием печеночноклеточной недостаточности, наблюдаемой на фоне развития цирроза печени (ЦП) практически при всех известных ее заболеваниях (вирусных и токсических гепатитах, аутоиммунной болезни печени, болезни Вильсона и др.), связана с уменьшением объема функционирующей паренхимы печени и неспособностью гепатоцитов поддерживать гомеостаз и осуществлять детоксицирующую функцию. Помимо этиотропного лечения, направленного на устранение причины основного заболевания, большое значение в ведении больных ЦП любой этиологии уделяется ранней диагностике и коррекции ПЭ, т. к. это состояние непосредственно влияет на качество жизни пациентов. Применение L-орнитин-L-аспартата и лактулозы не только достоверно улучшает течение и прогноз ПЭ, но и успешно предотвращает ее развитие. Это делает целесообразным назначение L-орнитин-L-аспартата и лактулозы больным ЦП еще до появления первых признаков ПЭ.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – это обратимые изменения нейропсихической сферы, проявляющиеся заторможенностью, снижением концентрации внимания, расстройствами когнитивных функций, инверсией сна, интенционным тремором конечностей, обусловленные метаболическими расстройствами при циррозе печени (ЦП). ПЭ является следствием печеночноклеточной недостаточности, развивающейся практически при всех известных заболеваниях печени (вирусных и токсических гепатитах, аутоиммунной болезни печени, болезни Вильсона и др.), связана с уменьшением объема функционирующей паренхимы печени и неспособностью гепатоцитов поддерживать гомеостаз и осуществлять детоксицирующую функцию [2, 3, 5].

Крайней степенью ПЭ является печеночная кома с развитием необратимых структурных изменений нервной системы, которым часто предшествует генерализованный судорожный синдром. Печеночная кома – это итог длительно существующей ПЭ или фульминантного печеночного процесса, который часто заканчивается летально [3].

Механизм развития ПЭ

Патогенез ПЭ до настоящего времени находится на стадии изучения. Существует несколько концепций развития этого синдрома.

1. Наиболее обоснованной является теория нарушения энергетических процессов в нейронах, согласно которой неионизированный аммиак легко проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и мембраны нейронов. При этом происходит снижение скорости окисления глюкозы, что ведет к энергетическому голоданию клеток мозга [2].

Аммиак, в норме образующийся в толстой кишке, поступает по воротной вене в печень, где большая его часть включается в орнитиновый цикл, конечным продуктом которого является мочевина. Синтезированная в печени мочевина попадает в кровь, затем фильтруется в просвет проксимальных канальцев почек и в итоге выводится с мочой. Не включившийся в орнитиновый цикл аммиак захватывается небольшой популяцией перивенозных гепатоцитов, где под влиянием глутаминсинтетазы образуется глутамин. Указанные механизмы способствуют предотвращению попадания токсических продуктов в системный кровоток. При печеночноклеточной недостаточности происходит снижение скорости метаболизма аммиака и других токсинов в печени. Кроме того, токсические продукты могут попадать в общий кровоток, минуя печень, по портокавальным анастомозам. Уровень гипераммониемии у 90 % больных ЦП достоверно коррелирует с развитием и степенью тяжести ПЭ.

Таким образом, производные аммиака через ГЭБ могут поступать из крови в ткани головного мозга и оказывать выраженное токсическое действие на ЦНС, механизм которого в настоящее время находится на стадии активного изучения.

2. Согласно теории (ложных) нейротрансмиттеров, у больных с заболеваниями печени при повышенном катаболизме белка в кровь поступает значительное количество ароматических аминокислот (тирозин, фенилаланин, триптафан) и одновременно снижается содержание аминокислот с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин). Аминокислотный дисбаланс приводит к проникновению через ГЭБ массы ароматических аминокислот, что способствует снижению синтеза дофамина и образованию ложных нейротрансмиттеров (октопамин, фенилэтаноламин). Происходит торможение ферментной системы и образование норадреналина, нарушается передача импульсов в катехоламиновых и дофаминовых синапсах головного мозга, что приводит к угнетению нервной системы, истощению мозга и развитию энцефалопатии [1, 3].

Помимо этого снижение инактивирующей функции печени приводит к дисбалансу между синтезом и распадом γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая является основным тормозным нейротрансмиттером в...

А.В. Русских, В.В. Фомин