Печеночная энцефалопатия: определение, вопросы патогенеза, клиника, методы диагностики и принципы лечебной коррекции

Статья посвящена одному из самых распространенных осложнений цирроза печени – печеночной энцефалопатии (ПЭ). Дано определение ПЭ, представлены основные вопросы патогенеза и формирования клинической картины. Подробно изложены методы клинико-лабораторной и инструментальной диагностики, включая оценку их чувствительности в отношении латентной стадии ПЭ. Освещены основные принципы лечебной коррекции и прогностические аспекты. Особое внимание уделено месту и роли препаратов лактулозы, в частности Дюфалака, в лечении ПЭ с изложением механизма действия. Представлены собственные данные, свидетельствующие о высокой клинической и фармакоэкономической эффективности пролонгированного использования Дюфалака в лечении больных циррозом печени с ПЭ.

Определение

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – это потенциально обратимое нарушение функций головного мозга, возникающее в результате острой или хронической печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.

В результате нарушения печеночного клиренса или периферического метаболизма у больных циррозом печени (ЦП) повышается уровень аммиака, нейротрансмиттеров и их предшественников, которые действуют на головной мозг (Ш. Шерлок) [17].

Вопросы патогенеза

Несмотря на многочисленные экспериментальные и клинические исследования энцефалопатии, механизм ее развития остается спорным и противоречивым.

Это связано со значительными трудностями исследования нейромедиаторов у больных ПЭ, которые обусловлены следующими факторами:

• сложностью доступа к тканям мозга;
• лабильностью факторов, например NH3;
• сложностью нейромедиаторных систем;
• проблематичностью применения моделей на животных;
• значительным спектром заболеваний, характерных для человека;
• трудностью интерпретации сведений о лигандах, которые зависят от высвобождения, метаболизма (ферментов), выведения/обратного захвата, связывания с рецепторами.

Наиболее распространены три теории развития ПЭ: токсическая, теория ложных нейротрансмиттеров и теория нарушения обмена γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) [13, 14, 17, 27, 20].

Ведущая роль в настоящее время отводится нарушениям гомеостаза астроцитов, и доказанной считается гипотеза “глии”. При портосистемном шунтировании в системном кровотоке больного циркулируют азотистые токсины, способные проникать через гематоэнцефалический барьер. Специфический токсин не установлен, в качестве кандидатов из числа эндогенных нейротоксинов признаются аммиак, роль которого наиболее доказана, а также меркаптаны, фенолы, короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК), субстанции, подобные ГАМК и бензодиазепинам [13, 17, 21, 26, 27]. Основным объектом воздействия токсинов является астроглия, а ведущим механизмом – индуцированная токсинами дисфункция астроцитов, в которых нарушается экспрессия ключевых белков и ферментов, функция периферических бензодиазепиновых рецепторов, синтез некоторых нейрональных протеинов [17, 20, 23, 27].

Анализ литературных данных показывает, что в настоящее время отсутствует единственный фактор патогенеза ПЭ [13, 15, 17]. Существует множество доказательств многофакторного генеза развития ПЭ. Доказаны прямое взаимодействие повышенного уровня аммиака и комплекса ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов, индуцированная аммиаком повышенная чувствительность периферических бензодиазепиновых рецепторов [17, 19, 20, 24, 27]. Возрастание концентрации аммиака способствует продукции нейростероидов с ингибиторными свойствами, которые имеют отношение к усилению ГАМКнейротрансмиссии [24].

Многие факторы, в т. ч. аммиак, бензодиазепины и другие нейротрансмиттеры, аминокислоты, КЖК, цитокины оказывают влияние на астроциты, дисфункция которых в конечном счете и рассматривается в качестве реализующего фактора ПЭ [13, 17].

Клиническая картина

При ПЭ поражаются все отделы головного мозга, поэтому клиническая картина представляет собой комплекс различных синдромов, формируется из психических и неврологических расстройств [13–15, 17, 23].

В изменении психики больных ПЭ выделяют следующие нарушения:

• расстройства сознания (расстройство сна: сонливость, инверсию нормального ритма сна и бодрствования), уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатию и др.;
• изменение личности (ребячливость, раздражительность, потерю интереса к семье, эйфорию и др.);
• расстройства интеллекта (от легкого расстройства организации до спутанности сознания; нарушения оптико-пространственной деятельности);
• расстройства речи (замедленная, невнятная, монотонный голос и др.).

Неврологическими признаками ПЭ являются хлопающий тремор, повышение глубоких сухожильных рефлексов, повышение мышечного тонуса.

Нервно-психические нарушения у части больных ЦП могут отмечаться в течение нескольких месяцев или лет, не приводя к возникновению комы [18, 27]. Однако постепенно прогрессирует деградация личности, возникают нервно-мышечные нарушения, соответствующие гепатоцеребральной дегенерации, рецидивируют психические расстройства с нарушениями сознания (делириозные, сумеречные, сопорозные и параноидно-галлюцинаторные), увеличивается деградация личности. Наблюдаются снижение интеллекта, тремор с атаксией, нистагмом, ригидностью, усиление при эмоциональном возбуждении аномальных движений хореоатетоидного типа. Возникает нарушение равновесия, появляются эпилептические припадки, спастическая параплегия [13, 17, 23].

Диагностика

Диагностика ПЭ, особенно на ранних стадиях, является актуально...

Ардатская М.Д., Баркалова Л.В., Минушкин О.Н.