Фарматека №12 / 2019
Пембролизумаб в лечении пациентов с НМРЛ при метастатическом поражении головного мозга: клинический разбор
1) Московский научно-исследовательский онкологический институ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный
медицинский исследовательский центр радиологии России», Москва, Россия;
2) Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского, Москва, Россия;
3) Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина, Москва, Россия
Обоснование. В данной статье представлен клинический случай, описывающий собственный опыт авторов эффективного применения пембролизумаба у пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) и с метастатическим поражением головного мозга.
Описание клинического случая. Пациент с периферическим раком правого легкого Т3N3M1 (IV ст.), метастазом в левую теменную область, после удаления метастаза в левой теменной области и проведенной терапией пембролизумабом. Размеры опухолевых очагов по данным компьютерной томографии (КТ) грудной клетки до начала лечения: опухолевый узел на границе S1/S2 размером 20×20 мм, аортопульмональный лимфоузел – 17×15 мм, бронхопульмональный лимфоузел – 15×15 мм. Согласно результатам контрольного обследования, выполненного на 12-й неделе терапии пембролизумабом, был достигнут частичный регресс опухоли. По данным КТ грудной клетки: опухолевый узел на границе S1/S 2 размером 10×9 мм, аортопульмональный лимфоузел – 10×5 мм, бронхопульмональный лимфоузел – 10×12 мм. На момент описания клинического случая (октябрь, 2019) продолжается терапия пембролизумабом, сохраняется частичный регресс. Нежелательные реакции на фоне проводимой терапии отмечены не были.
Заключение. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что пембролизумаб является эффективной и безо-пасной опцией для лечения пациентов с НМРЛ и поражением головного мозга.
«Раньше мы рассказывали пациентам об их шансах, и дорога была одинаково плохой. Теперь мы знаем, что каждый четвертый из них переживает 5 лет. Это меняет наше мышление».
Давид Л. Грэм
МD, медицинский директор Института рака Левина, эксперт ASCO
Обоснование
Такое оптимистичное высказывание было подкреплено опубликованными данными 5-летней выживаемости в исследовании 1В-фазы KEYNOTE-001, которая в среднем составила 23,2% при применении пембролизумаба в 1-й линии терапии для распространенного немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ). Исследование KEYNOTE-001 стартовало в 2011 г., когда иммунотерапия была только начинающейся и никому не известной опцией в терапии солидных опухолей. Из 550 пациентов, включенных в исследование, 449 получали терапию по поводу диссеминированного процесса в анамнезе, из них 101 больной получал пембролизумаб (Китруда®) в 1-й линии терапии. Все пациенты исходно получали пембролизумаб в дозах 2 мг/кг или 10 мг/кг каждые 3 недели. Именно в ходе KEYNOTE-001 была определена и стала использоваться доза пембролизумаб (Китруда) в 200 мг в/в капельно каждые 3 недели независимо от массы тела. При медиане наблюдения 60,6 месяца 18% пациентов по-прежнему остаются живы. Средняя продолжительность лечения составляла 3,3 месяца.
При анализе долгосрочных результатов исследования стало очевидным, что наилучшие результаты при терапии пембролизумабом были у пациентов, ранее не получавших лечения: около 23% из них живы по прошествии 5 лет, но только 15,5% больных, ранее получавших системную химиотерапию, могут преодолеть этот рубеж. Также в ходе исследования было показано, что высокий уровень экспрессии PD-L1 коррелирует с высоким уровнем выживаемости: так, 29,6% пациентов, ранее не получавших лечения и с экспрессией PD-L1 50% и более, остаются в живых 5 лет и только 15,7% преодолевают этот рубеж при экспрессии PD-L1 менее 50%. Такая же зависимость от уровня PD-L1 прослеживается у предлеченных больных: 25 против 12,6% живы по прошествии 5 лет. У 23% ответивших на терапию пембролизумабом в 1-й линии эффекты сохранялись в среднем 38,9 месяца; у 42% пациентов, получивших пембролизумаб во 2-й и более линиях терапии, медиана длительности ответов составила 16,8 месяца. Иммуноопосредованные нежелательные явления встречались в 17% случаев и чаще всего проявлялись гипотиреозом и пневмонитами. Полученные в исследовании KEYNOTE-001 данные были подкреплены результатами исследования KEYNOTE-024, а также реальной клинической практикой и на сегодняшний день пембролизумаб является стандартом 1-й линии терапии у пациентов с распространенным НМРЛ с экспрессией PD-L1 50% и более [1].
Показание к применению пембролизумаба (Китруда) в качестве 1-й линии терапии при НМРЛ было зарегистрировано в России 18.05.2017, с этого момента стало возможным его назначение больным с гиперэкспрессией PD-L1 (50% и более).
Несмотря на то что эра ингибиторов контрольных точек изменила судьбу пациентов с диссеминированным НМРЛ, у которых в силу поздней обращаемости заболевание диагностируется на поздних стадиях (у 70% пациентов), в терапии пациентов с метастатическим поражением головного мозга остаются нерешенные вопросы [2]. Метастатическое поражение головного мозга традиционно считается плохим прогностическим фактором, и медиана выживаемости пациентов с впервые выявленным заболеванием не превышает 6 месяцев [3, 4]. Клинические исследования последних лет показали, что частота метастазирования в головной мозг при всех видах рака варьирует от 8,5 до 15%, что обусловлено улучшением диагностических возможностей: повсеместное использование лучевых методов магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) [4, 5]. Наиболее часто поражение головного мозга встречается при НМРЛ и мелкоклеточном раке легкого, раке молочной железы, меланоме, почечно-клеточном раке. У пациентов с метастазами в головной мозг прогноз после установки диагноза вариабелен и зависит от множества факторов, включающих возраст, соматический статус, распространенность болезни, интра- и экстракраниальное поражения, молекулярно-генетический с...
