Фарматека №2 / 2019
Перфузионная мультисрезовая компьютерная томография гепатолиенальной зоны у больных диффузными заболеваниями печени
Сибирский государственный медицинский университет, Томск, Россия
Перфузионная компьютерная томография (ПКТ) стала применяться с конца 1980 – начала 1990-х гг., когда была предложена оценка перфузии печени. В последнее время актуализировался вопрос о диагностической информативности метода и интерпретации данных перфузионных показателей при многочисленном спектре заболеваний. Применение ПКТ в диагностическом алгоритме у пациентов с фиброзом или циррозом печени в отечественной клинической практике широко не используется. В статье рассмотрено современное состояние проблемы диагностики фиброза печени как потенциально обратимого процесса, цирроза и его последующих осложнений, применение различных методов диагностики диффузных заболеваний печени, включая ПКТ, с целью оценки динамики фиброзных, цирротических и гемодинамических изменений. Представлен обзор данных о микроциркуляторных изменениях в печени на фоне фиброза, формировании артериовенозных шунтов, о диагностике новообразований и применении ПКТ для сопоставления степени выраженности печеночной дисфункции и изменений показателей перфузии при заболеваниях печени. Обоснована необходимость использования ПКТ для диагностики начальных проявлений фиброза и цирроза печени, их последующей динамики и оценки эффективности терапии. Подчеркивается, что ввиду ограниченности данных о динамически развивающихся патологических изменениях сосудистой сети печени при ее фиброзе и циррозе применение ПКТ становится актуальным для оценки нарушений печеночного кровотока, зависимости между степенью выраженности фиброзных/цирротических изменений и параметрическими показателями.
Для цитирования: Мезикова Е.А., Завадовская В.Д., Белобородова Е.В., Долгалев И.В., Тонких О.С. Перфузионная мультисрезовая компьютерная томография гепатолиенальной зоны у больных диффузными заболеваниями печени. Фарматека. 2019;26(2):42–47. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.2.42-47
Впоследние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени – гепатитами, алкогольной и неалкогольной жировой болезнью печени [1], конечной стадией которых считается развитие нарастающих фиброза и цирроза за счет трансформации структуры печени, перестройки сосудистой системы и формирования регенераторных узлов.
Важное значение имеет тот факт, что многие из диффузных заболеваний печени в последующем могут приводить к развитию гепатоцеллюлярного рака, который занимает первое место среди злокачественных опухолей печени и имеет быстропрогрессирующее течение [1].
Многочисленные этиологические факторы, такие как употребление алкоголя, лекарственных и токсических химических веществ, вирусные гепатиты, аутоиммунные заболевания и нарушения обмена веществ, ответственные за развитие и сохранение фиброза [2], приводят к постоянному повреждению паренхимы печени [3] с формированием рубцовой ткани, к нарушению кровоснабжения органа с последующим развитием портальной гипертензии (ПГ) и печеночной недостаточности [4, 5].
Прогрессирование цирроза печени с наличием гемодинамических изменений сопровождается артериально-портальной инверсией печеночного кровотока. ПГ является ключевым осложнением цирроза, отвечающим за развитие асцита, печеночной энцефалопатии, варикозного расширения вен пищевода, кровотечений из них, что в свою очередь ведет к высокой смертности и потребности в трансплантации печени.
Кровоснабжение печени уникально из-за двойного питания: из воротной вены и печеночной артерии. Понимание индивидуальной значимости каждого из этих источников в нормальном и патологическом состояни-ях – сложная задача и предмет текущих исследований.
Центральным механизмом, контролирующим постоянство печеночного кровотока, являются печеночный артериальный буфер или печеночно-артериальная буферная реакция (HABR – hepatic arterial buffer response) – адаптационный механизм, отвечающий за поддержание синусоидального кровотока, регулируя печеночный кровоток, который снижается в портальной вене и компенсаторно увеличивается в печеночной артерии [6].
Появляется все больше доказательств, согласно которым развитие соединительной ткани в печени служит обратимым процессом [7–9]. Наличие фиброза обычно основывается на гистологическом исследовании биоптатов печени. Однако эта процедура биопсии печени инвазивна [10], что диктует необходимость разработки неинвазивной оценки фиброза печени с возможностью целостного исследования органа. На сегодняшний день диагностика фиброза основана на мультимодальном подходе, при котором ультразвуковая диагностика, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) взаимно дополняют друг друга.
Ультразвуковая диагностика занимает первое место в диагностическом алгоритме исследования печени при очаговых и диффузных заболеваниях. В зависимости от степени выраженности цирротических изменений печени повышается эхогенность ее паренхимы и изменяются размеры (увеличение в начале заболевания и уменьшение на поздних стадиях). При циррозе печени наблюдается деформация внутрипеченочных желчных протоков, нарушение архитектоники печеночных вен, ветвей воротной системы с формированием «немых» бессосудистых зон. Ультразвуковая визуализация гипоэхогенных узлов регенерации размером более 10 мм играет важную роль в ранней диагностике гепатоцеллюлярной карциномы [1].
Наиболее распространенным методом диагностики гемодинамических изменений считается ультразвуковая допплерография [11–13]. Однако ультразвуковое исследование кровообращения не всегда возможно проводить в объеме, полностью удовлетворяющем исследователя. Это обусловлено особенностями спланхитического кровотока, наличием дополнительных вариантов кровообращения, тесным прилежанием магистральных сосудов, что служит причиной возникновения артефактов при допплерографии, а также зависимостью показателей кровообращения от калибра сосудов [14].
В последние десятилетия актуализируется применение в клинической практике эхоконтрастных препаратов (ЭКП). Чаще ЭКП используют при диффузных поражениях печени, обусловленных метаболическими нарушениями в клетках паренхимы. Ввиду того что ЭКП медленнее захватываются из кровяного русла, их основное значение состоит в оценке площади поражения паренхимы печении при циррозах, хронических гепатитах, жировой дистрофии. В этих случаях эхогенность пораженных участков паренхимы печени становится менее интенсивной по сравнению с сохраненной паренхимой. Недостатком применения ЭКП служит отсутствие способности верифицировать тип диффузного патологи...
