Перинатальные исходы беременности двойней, осложненной гибелью одного из плодов, при разных типах плацентации

Актуальность: Многоплодная беременность ассоциирована с повышенным риском перинатальной заболеваемости и смертности. От типа плацентации при антенатальной гибели одного плода из двойни зависит перинатальный исход выжившего плода. Цель: Оценить влияние типа хориальности на перинатальный исход беременности двойней, осложненной гибелью одного из плодов. Материалы и методы: Ретроспективное исследование течения 113 беременностей двойней и неонатального исхода 99 новорожденных на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в 2014–2022 гг. В зависимости от типа хориальности были сформированы 2 группы: монохориальная и дихориальная. Проводилось сравнение течения антенатального периода и неонатального исхода новорожденных в группах. Результаты: Проанализировано течение 20 дихориальных и 93 монохориальных беременностей двойней. Среди исследуемых групп частота беременностей, наступивших в результате вспомогательных репродуктивных технологий, была выше при дихориальной двойне – 40%, чем при монохориальной – 18,3%, р<0,05. При сравнении течения антенатального периода исследуемых групп было выявлено, что средний срок внутриутробной гибели одного из плодов при монохориальной двойне был 21,9 недели против 29,6 при дихориальной, р<0,01. При монохориальной двойне дискордантность массы тела новорожденных встречалась в 51,6% случаев, при дихориальной – в 25%, p<0,05. Низкие оценки состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте встречались чаще при монохориальной двойне – 24%, чем при дихориальной – 10%, р=0,03. Разница частоты неонатальной заболеваемости между группами была статистически не значима (р=0,61). Заключение: Монохориальный тип плацентации, по сравнению с дихориальным, ассоциирован с развитием специфических осложнений. Гибель одного из плодов при монохориальной беременности наступала значительно раньше, чем при дихориальной. При монохориальном типе плацентации были случаи гибели второго плода и спонтанная гибель одного плода из двойни при неосложненном течении беременности. Неонатальная смертность и заболеваемость были сопоставимы по частоте в обеих группах, однако для монохориального типа плацентации были характерны тяжелые осложнения со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, а также сепсис. Вклад авторов: Костюков К.В. – разработка дизайна исследования, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи; Никитина А.Т., Черепанова А.Е. – получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи; Гладкова К.А. – редактирование текста рукописи. Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. Финансирование: Исследование проведено без спонсорской поддержки. Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных. Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем. Для цитирования: Костюков К.В., Никитина А.Т., Черепанова А.Е., Гладкова К.А. Перинатальные исходы беременности двойней, осложненной гибелью одного из плодов, при разных типах плацентации. Акушерство и гинекология. 2023; 7: 40-46 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.45

Многоплодная беременность имеет более высокий риск развития неблагоприятного исхода по сравнению с одноплодной. Одним из наиболее грозных осложнений многоплодия является антенатальная гибель одного из плодов. Частота внутриутробной гибели одного плода из двойни после 20 недель беременности составляет, по данным литературы, от 2,6 до 6,2% всех беременностей двойней [1].

В зависимости от типа плацентации многоплодные беременности разделяют на монохориальные и дихориальные, частота встречаемости которых составляет 30 и 70% соответственно [2]. Частота летальности среди плодов при монохориальной двойне составляет 15%, и не более 3% – при дихориальной [1]. Такие особенности строения монохориальной плаценты, как наличие сосудистых анастомозов и неравномерное разделение плаценты между близнецами, являются причинами развития специфических осложнений: фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС), синдрома анемии-полицитемии (САП), синдрома селективной задержки роста плода (ССЗРП). Перечисленные патологические состояния, как и различные врожденные аномалии развития и другие осложнения беременности, являются факторами риска гибели одного или обоих плодов при многоплодии [3]. К материнским факторам риска гибели плода относятся преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, несостоятельность рубца на матке после предыдущих хирургических вмешательств, тромбоэмболические и инфекционные осложнения. Возможна и спонтанная гибель плода неясной этиологии [2].

Внутриутробная гибель одного плода может возникнуть в любом триместре беременности, но последствия будут различными в зависимости от срока гибели. Гибель одного плода из двойни в I триместре, также известная, как «синдром исчезающего близнеца», встречается в 29% случаев и обычно не влияет на прогноз для второго плода. В отличие от гибели в I триместре, потеря плода во II и III триместрах беременности сопровождается высокой частотой осложнений для выжившего плода. Возможны гибель второго близнеца, формирование задержки роста плода, грубого поражения головного мозга с последующим формированием необратимых неврологических нарушений.

Известно, что при антенатальной гибели одного плода из монохориальной двойни существенно повышается риск неврологической заболеваемости выжившего плода по сравнению с гибелью плода из дихориальной двойни: частота неврологических нарушений составляет 26 и 2% соответственно [1]. Это вызвано тем, что при гибели одного из монохориальных близнецов происходит перераспределение кровотока выжившего плода по плацентарным анастомозам к погибшему. Вследствие этого у выжившего плода развиваются острая гипотония и анемия, которая является причиной централизации кровообращения, ишемического поражения центральной нервной системы (ЦНС), почек и последующей полиорганной недостаточности, что нередко приводит в гибели второго близнеца в течение первых суток [3]. Сообщалось, что у выживших близнецов встречались различные структурные аномалии, такие как гипоплазия зрительного нерва, гипоксически-ишемические поражения белого вещества мозга, микроцефалия, вентрикуломегалия, порэнцефалия, геморрагические поражения белого вещества, постгеморрагическая гидроцефалия [3]. Так, среди выживших детей из двойни отмечена более высокая частота детского церебрального паралича, по сравнению с теми случаями, когда выживают оба. По данным Luu T.M. и Vohr B., вероятность развития церебрального паралича составляет 9,5% [4].

Таким образом, антенатальная гибель одного плода из двойни и вероятность гибели или развития перинатальных осложнений выжившего плода делает изучение данной темы крайне актуальной.

Цель исследования: оценка перинатального исхода и неонатальной заболеваемости при антенатальной гибели одного плода из двойни при монохориальной и дихориальной беременностях.

Материалы и методы

Было проведено ретроспективное исследование, включающее 113 беременных и 99 новорожденных, которые проходили обследование и лечение на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в 2015–2022 гг.

Критерии включения: беременность двойней – монохориальной диамниотической и дихориальной диамниотической, осложненная гибелью одного из плодов. Критерии невключения: многоплодная беременность высшего порядка (тройни, четверни), монохориальная моноамниотическая двойня, неизвестная хориальность.

Срок беременности рассчитывался по данным 1-го дня последней менструации или копчико-теменного размера большего плода, измеренного при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в 10–14 не­дель беременности. Тип хориальности и амниальности многоплодной беременнос...

Костюков К.В., Никитина А.Т., Черепанова А.Е., Гладкова К.А.