Перинатальные исходы при монохориальной многоплодной беременности, осложненной синдромом селективной задержки роста плода

Актуальность. Монохориальная многоплодная беременность ассоциируется с высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности. Одной из частых причин перинатальных потерь является синдром селективной задержки роста одного из плодов (ССЗРП). Цель. Оценить перинатальные исходы монохориальной многоплодной беременности, осложненной синдромом селективной задержки роста одного из плодов. Материалы и методы. Ретроспективное исследование 196 монохориальных беременностей и неонатального исхода 376 новорожденных. Cформированы две группы: основная – с ССЗРП и контрольная – неосложненные двойни. Основная группа разделена на подгруппы согласно классификации ССЗРП. Проводилось сравнение течения антенатального периода и неонатального исхода новорожденных в группах и подгруппах. Для статистической обработки данных использовали обобщенный тест Д'Агостино–Пирсона, U-критерий Манна–Уитни и тест Краскела–Уоллиса. Различия считали значимыми при p<0,05. Результаты. Первый тип ССЗРП был выявлен у 69,8% беременных, второй – у 20,8% и третий – у 9,4%. Наибольшая дискордантность веса встречалась при II типе – 51%, наименьшая – при III – 26,3% (р<0,001). Частота антенатальной гибели при ССЗРП составила 12,5% и была наибольшей при III типе (44,4%). Срок родов при ССЗРП составил 33,1 недели. Наиболее раннее родоразрешение проводилось при II и III типе, 31 и 30,7 недели соответственно. Вес новорожденных с ССЗРП был значительно меньше, чем при неосложненной беременности. Частота неврологической заболеваемости преобладала при ССЗРП (24,3%) и была максимальной при III типе (58,3%). Ранняя неонатальная смертность встречалась только при ССЗРП (7,9%) и преобладала при II типе (28,6%). Выводы. Монохориальная двойня, осложненная ССЗРП, ассоциирована с высоким риском антенатальной гибели плодов, а также заболеваемости и смертности новорожденных. Тип ССЗРП является важным фактором, определяющим исход беременности и течение неонатального периода.

Синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП) является наиболее частым осложнением течения монохориальной многоплодной беременности, его распространенность составляет от 10 до 25% [1]. Данный синдром сопровождается высоким риском внутриутробной гибели плода с задержкой роста и/или неврологическими нарушениями обоих близнецов [2, 3].

Наиболее частой причиной развития ССЗРП является неравномерное разделение общей плаценты между близнецами [4]. Не последнюю роль в развитии синдрома играют анастомозы плаценты, их тип и размер влияют на плацентарную перфузию плодов. Анастомозы могут частично компенсировать плацентарную недостаточность за счет межплодовой гемотрансфузии. При этом их наличие может нести дополнительные риски для большего плода [5].

Диагностика ССЗРП основывается на выявлении при проведении двух последовательных ультразвуковых исследований (УЗИ) с периодичностью 1 раз в 1 или 2 недели следующих признаков: вес одного из плодов менее 10 перцентиль, различие окружностей животов плодов превышает 10% и разница предполагаемого веса близнецов больше 25% [6].

Для оценки состояния плодов наиболее информативным является изучение кровотока в артерии пуповины. В настоящее время на основании типа кровотока в артерии пуповины плода с задержкой роста принята классификация ССЗРП [7]. Для I типа характерно наличие положительного конечного диастолического потока, II тип характеризуется появлением нулевого или реверсного кровотока, при III типе наблюдается прерывистый или интермитентный кровоток в артерии пуповины, возникающий при наличии артерио-артериального анастомоза большого диаметра и нарушении синхронности сердечных сокращений обоих плодов. В публикациях последних лет существуют указания на то, что типы ССЗРП сопровождаются разной степенью выраженности неблагоприятных исходов [8, 9].

Несмотря на использование допплерометрических показателей кровотока в артерии пуповины и классификации, предложенной Gratacos E. et al. [7], исходы беременности, осложненной ССЗРП, могут варьировать в широком диапазоне, и их прогнозирование крайне затруднено. В настоящее время существует несколько подходов к ведению беременности, осложненной ССЗРП, таких как длительное стационарное наблюдение, преждевременное родоразрешение, селективный фетоцид плода с задержкой роста, фетоскопия и лазерная коагуляция анастомозов плаценты. При этом не получено достоверных данных, какой вариант правильный.

Таким образом, актуальным остается изучение особенностей течения беременности и перинатальных исходов при монохориальной двойне, осложненной ССЗРП, в частности, при разных его типах.

Целью данного исследования являлось изучение особенностей течения монохориальной многоплодной беременности и перинатальных исходов при ССЗРП.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное исследование 196 беременных и 376 новорожденных, которые находились под наблюдением и были родоразрешены на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в 2014–2019 гг.

Критерий включения: беременность монохориальной диамниотической двойней.

Критерии исключения: монохориальная моноамниотическая двойня, дихориальная диамниотическая двойня, многоплодная беременность высшего порядка (тройни, четверни), неизвестная хориальность, генетические аномалии у одного или обоих плодов, фето-фетальный трансфузионный синдром, синдром анемии-полицитемии и синдром обратной артериальной перфузии при монохориальной двойне.

Срок беременности рассчитывался на основании первого дня последней менструации или копчико-теменного размера (КТР) большего плода, измеренного в 10–14 недель беременности.

Определение типа хориальности и амниальности при многоплодии производилось до 14 недель беременности на основании эхографической оценки. Подтверждением монохориальной диамниотической двойни являлось наличие одного плодного яйца (одного хориона), содержащего два живых плода и два амниона (наличие Т-признака).

Диагностика ССЗРП основывалась на следующих критериях: вес одного из плодов менее 10 перцентиль, и/или окружность живота одного из плодов превышает окружность второго более 10%, и/или разница предполагаемого веса близнецов больше 25% при проведении двух последовательных УЗИ с периодичностью 1 раз в 1 или 2 недели. Для расчета дискордантности веса плодов и новорожденных применялась следующая формула: ((А – В) × 100)/А, где А – вес большего плода, В – меньшего.

Все пациенты были разделены на две группы: первая (контрольная) включала 100 беременных монохориальной диамниотической двойней с симметричным ростом плодов; вторая (основная) – 96 беременных монохориальной диамниотической двойней, осложненной ССЗРП. Согласно классификации, предложенной E. Gratacos et al., основная группа была разделена на три подгруппы в зависимости от типа ССЗРП [7]. В основу классификации ССЗРП положены изменения кровотока в артерии пуповины плода с задержкой роста. Выделяют три типа кривых кровотока в зависимости от изменений диастолического компонента:...

Костюков К.В., Гладкова К.А.