Акушерство и Гинекология №2 / 2017
Перинатальный аудит и модель «neonatal near miss» как современные формы управления качеством медицинской помощи в неонатологии
1ГБУ Ростовский областной перинатальный центр, Ростов-на-Дону, Россия
2ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
3ФППО ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия
Цель исследования. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, о современных формах управления качеством медицинской помощи в области неонатологии.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованных за последние 5 лет.
Результаты. Прицельное внимание уделяется модели «neonatal near miss», оценивающей случаи «едва не умерших» новорожденных. Кроме того, пристальное внимание уделяется и управленческой модели клинического перинатального аудита, приводится классификация его в неонатологии, методология проведения, оценивается эффективность для принятия управленческих решений по реорганизации службы.
Заключение. Представленные в обзоре данные подтверждают, что применение современных управленческих методик (перинатального аудита и модели «neonatal near miss») позволяет не только принимать решения по оптимизации и реорганизации акушерско-гинекологической и неонатологической служб, но и проводить обучение персонала, оценивать реальную стоимость медицинской помощи и рассчитывать ее экономическую эффективность.
Проблема управления качеством медицинской помощи не теряет актуальности с годами. Касательно состояния акушерской и неонатологической службы в нашей стране эта проблема стоит особенно остро, поскольку значимые средства, вкладываемые в реорганизацию системы здравоохранения, строительство перинатальных центров, покупку дорогостоящего оборудования, формирование трехуровневой системы, сами по себе не способны решить все проблемы. Прослеживающаяся во всем мире тенденция резкого роста стоимости медицинской помощи без соответствующего улучшения ее качества может обусловить в ближайшее время глубокий кризис системы здравоохранения [1]. Национальные программы по обеспечению качества медицинской помощи созданы во многих странах мира. Для сдерживания стоимости медицинской помощи необходимо создать систему современных технологий, гарантирующих минимально достаточный, но максимально эффективный путь ведения больного [2].
Все эти существующие традиционные модели управления качеством (профессиональная, бюрократическая и индустриальная) продолжают использоваться, но зачастую носят формальный характер [3]. Однако на современном этапе разработаны новые управленческие технологии, совершенствующие качество оказываемой неонатологической и акушерской помощи.
Модель «Neonatal near miss»
Термин «едва выживший» (near miss) пришел в здравоохранение из авиационной индустрии. Сначала он использовался для описания непредвиденного случая, который не привел к ранению, заболеванию или повреждению по причине счастливого стечения обстоятельств или правильных действий, то есть предотвращенного несчастного случая. При систематическом изучении случаев «едва выживших» центры исследований и квалификации авиационных служб пытались выявить цепь событий, приведших к инциденту, с целью улучшения работы службы.
В системе здравоохранения термин «едва выживший» первоначально нашел применение в акушерстве (maternal near miss) и использовался для оценки случаев серьезных осложнений беременности или послеродового периода (критических состояний), не приведших к летальному исходу [4]. Было подсчитано, что частота таких критических акушерских состояний в несколько раз выше, чем частота материнских летальных исходов, и их анализ позволяет лучше оценить качество медицинской помощи.
В странах с низким уровнем материнской смертности подбор достаточного для анализа количества случаев летальных исходов может занять многие годы, именно поэтому целесообразным становится рассмотрение случаев «едва выживших». Аудит случаев «near miss» позволяет не только оценить скрытые резервы, но и сравнить различные лечебные учреждения и территории [5].
Аналогично этому сочетанный анализ неонатальных случаев «едва выживших» и неонатальной смертности также может помочь выявить недостатки неонатальной помощи [6]. Однако до настоящего времени отсутствуют как общепринятое определение неонатального случая «едва выжившего», так и признанные на международном уровне критерии таких случаев [7]. Данный термин начал применятся в различном контексте, например, для описания любого осложнения в отделении интенсивной терапии (энцефалопатия, желтуха) или синдрома внезапной гибели новорожденного и синдрома Бругада. Необходимо анализировать связь между неонатальными случаями «едва выживших» и неонатальной смертностью с целью снижения частоты неблагоприятных неонатальных исходов.
В сентябре 2000 года ООН были разработаны восемь целей развития тысячелетия, которые должны были быть реализованы к 2015 году всеми странами содружества [8]. Существует предположение, согласно которому концепция «едва выживших» может звучать и в контексте неонатальной помощи для достижения целей 4 и 5 Декларации тысячелетия ООН (сокращение на 2/3 смертности среди детей в возрасте до 5 лет и снижение показателей материнской смертности на ¾). Тем не менее, до сих пор не существует четкого стандартизированного определения и утвержденных на международном уровне критериев понятия «едва выживших» новорожденных в неонатологии [7].
По аналогии со случаем «едва выжившей» матери, неонатальный случай «едва выжившего» будет соответствовать эпизоду заболевания, которое привело к развитию критического состояния у ребенка в неонатальном периоде, и критерии такого случая должны включать само заболевание, объем оказанной помощи и органные дисфункции. Неонатальный термин «near miss» означает новорожденных, которые едва не погибли, но выжили, преодолев серьезные осложнения во время беременности, в родах или в течение первых 7 дней внеутробной жизни [6, 9]. Понимание структуры причин и детальный анализ «near miss» в неонатологии, а также разбор случаев младенческой смертности позволяет значительно улучшить качество акушерской и неонатологической помощи в развитых и развивающихся странах [10]. При оценке только показателей младенческой смертности может создаться ложное ощущение благополучия акушерской службы развитых и развивающихся стран, поскольку, как правило, частота «near miss» случаев превышает показатель младенческой смертно...
