Акушерство и Гинекология №1 / 2025

Перинатальный исход монохориальной многоплодной беременности при разных типах синдрома селективной задержки роста плода

31 января 2025

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия

Актуальность: Синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП), осложнение 10–15% беременностей монохориальными близнецами, характеризуется дискордантным ростом плодов и высоким уровнем перинатальной и неонатальной заболеваемости и смертности. ССЗРП классифицируется на три типа в соответствии с допплерографической картиной кровотока в артерии пуповины (АП) близнеца с задержкой роста. Каждый тип связан с определенным клиническим течением, перинатальным и неонатальным исходом и отличается степенью неравномерного разделения плаценты и функционированием плацентарно-сосудистых анастомозов. 
Цель: Оценка перинатального исхода при выжидательной тактике ведения осложненной ССЗРП монохориальной беременности двойней в зависимости от типа нарушений кровотока в АП плода с задержкой роста. 
Материалы и методы: Ретроспективное когортное исследование на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России проведено в период с января 2017 г. по январь 2024 г. Проанализировано течение беременности 128 беременных монохориальной диамниотической двойней, осложненной ССЗРП. 1-ю группу составили пациентки с I типом (n=72), 2-ю группу – со II типом (n=37) и 3-ю группу – пациентки с III типом ССЗРП (n=19). 
Результаты: Перинатальные показатели варьируют в зависимости от типа ССЗРП. Антенатальная дискордантность роста плодов статистически значимо различались с I триместра беременности при I и II типах ССЗРП и была наибольшей во 2-й группе. Срок родоразрешения при ССЗРП I типа был больше по сравнению со II и III типами (p<0,001) – 34,2, 31,4 и 31,6 недели соответственно. ССЗРП II типа характеризовался наихудшими исходами: наибольшей дискордантностью массы тела новорожденных – 42,9% (p<0,001) и наименьшими массо-ростовыми показателями ребенка с задержкой роста – 988,5 г, 36 см (масса тела: p1/2<0,001, p2/3=0,0012, длина: p1/2<0,001, p2/3=0,049). Доля детей с задержкой роста с тяжелой и среднетяжелой степенью асфиксии при рождении (ниже 5 баллов по шкале Апгар) статистически значимо выше была при II и III типах. В нашем исследовании общая выживаемость составила 92,2% (всего погибли 20 детей: 6 (2,34%) антенатально и 14 (5,5%) постнатально); антенатальная гибель плода с задержкой роста произошла в 4 (1,56%) случаях при I и II типах ССЗРП, гибель ко-близнеца – у 1 пациентки во 2-й группе. Статистически значимый неблагоприятный перинатальный исход (χ2=19,713; p=0,003) отмечался при II типе ССЗРП.
Заключение: Течение многоплодной беременности, осложненной ССЗРП II типа, характеризуется наиболее неблагоприятным перинатальным исходом. Классификация ССЗРП по типу нарушений кровотока в АП должна быть основой индивидуального плана ведения беременной, в котором уровень наблюдения будет соответствовать степени риска перинатальных потерь.

Вклад авторов: Гладкова К.А. – концепция, дизайн исследования, обзор публикаций, структурирование, написание текста; Костюков К.В. – сбор материала, анализ данных, редактирование текста; Фролова Е.Р., Сакало В.А. – получение данных для анализа и статистическая обработка данных, написание текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов. 
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено комиссией по этике ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Гладкова К.А., Фролова Е.Р., Сакало В.А., Костюков К.В. Перинатальный исход монохориальной многоплодной беременности при разных типах синдрома селективной задержки роста плода.
Акушерство и гинекология. 2025; 1: 35-43
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.322

Синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП) – осложнение 10–15% беременностей монохориальными диамниотическими (МХДА) близнецами [1–3]. ССЗРП ассоциируется с повышенным риском внутриутробной смерти плода с ограничением роста, что, в свою очередь, может привести к гибели или тяжелому неврологическому повреждению большего близнеца [4, 5]. Патофизиология ССЗРП и его осложнений тесно связана с неравным распределением плаценты между плодами и межблизнецовым кровотоком через функционирующие плацентарные анастомозы [6].

Согласно изменениям кровотока, ССЗРП классифицируют на три типа [7]. I тип характеризуется положительным конечным диастолическим кровотоком (КДК) в артерии пуповины (АП) и обычно ассоциируется с относительно хорошим исходом; II тип отличается нулевым или реверсным КДК в АП и ассоциируется с повышенной перинатальной смертностью и заболеваемостью; III тип характеризуется периодическим нулевым/реверсным КДК в АП и проявляется непредсказуемым клиническим течением вследствие острых фето-фетальных трансфузионных катастроф через крупные артерио-артериальные анастомозы и высоким риском развития неврологических нарушений у детей [8–12].

Современные технологии визуализации не способны точно предсказать развитие осложнений, ультразвуковые и допплеровские исследования выявляют ранние признаки патологических состояний. В настоящее время накапливаются доказательства влияния ангиогенных факторов на материнско-плодовое кровообращение и плацентацию и их предиктивной роли как маркеров плацентарной дисфункции. Однако их значение при многоплодии не изучено и требует проведения комплексного анализа [13, 14].

Оптимальная тактика ведения пациенток с МХДА-двойней, осложненной ССЗРП, неясна; варианты лечения включают выжидательную тактику, селективную редукцию плода с задержкой роста и фетоскопическую лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов плаценты [1, 15]. Результаты активной тактики ведения не так очевидны в улучшении перинатального прогноза при ССЗРП, поэтому большинство экспертов считают более разумным выжидательное ведение беременности [16, 17].

Таким образом, основной целью настоящего исследования были анализ течения беременности и оценка перинатального исхода при выжидательной тактике ведения монохориальной двойни, осложненной ССЗРП, в зависимости от типа нарушений кровотока в АП плода с задержкой роста.

Материалы и методы

Было проведено ретроспективное когортное исследование на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в период с января 2017 г. по январь 2024 г. Проанализировано течение беременности 128 беременных МХДА-двойней, осложненной ССЗРП. Случаи классифицировались в соответствии с КДК в АП, согласно классификации, предложенной Gratacos E. et al. (2007) [7]. 1-ю группу (n=72, 56,25%) составили пациентки с I типом (положительный КДК в АП плода с задержкой роста), 2-ю группу (n=37, 28,9%) – со II типом (нулевой или реверсный КДК в АП) и 3-ю группу (n=19, 14,85%) – пациентки с III типом (интермитентный КДК в АП) ССЗРП.

Критерии включения: МХДА-двойня, осложненная ССЗРП, с наблюдением и родоразрешением на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Критерии невключения: дихориальная двойня, моноамниотическая двойня, многоплодная беременность высшего порядка (тройни, четверни), фето-фетальный трансфузионный синдром, синдром анемии-полицитемии.

Срок беременности определялся на основании первого дня последней менструации и копчико-

теменного размера (КТР) большего плода при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) в 11–14 недель. В случае наступления беременности в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) для установления срока беременности учитывались дата переноса и дни культивирования эмбриона. Хориальность устанавливалась при УЗИ в I триместре. Диагностика ССЗРП основывалась на следующих эхографических критериях – предполагаемая масса плода (ПМП) одного из плодов менее 3-го процентиля, ПМП одного из плодов менее 10-го процентиля в сочетании с одним из следующих критериев: окружность живота менее 10-го процентиля, разница ПМП плодов ≥25%, нарушение кровотока в артерии пуповины [3, 18].

С целью оценки состояния плодов пациенткам проводился динамический контроль показателей УЗИ (ультразвуковой аппарат ...

Гладкова К.А., Фролова Е.Р., Сакало В.А., Костюков К.В.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.