Акушерство и Гинекология №1 / 2025
Перинатальный исход монохориальной многоплодной беременности при разных типах синдрома селективной задержки роста плода
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
Актуальность: Синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП), осложнение 10–15% беременностей монохориальными близнецами, характеризуется дискордантным ростом плодов и высоким уровнем перинатальной и неонатальной заболеваемости и смертности. ССЗРП классифицируется на три типа в соответствии с допплерографической картиной кровотока в артерии пуповины (АП) близнеца с задержкой роста. Каждый тип связан с определенным клиническим течением, перинатальным и неонатальным исходом и отличается степенью неравномерного разделения плаценты и функционированием плацентарно-сосудистых анастомозов.
Цель: Оценка перинатального исхода при выжидательной тактике ведения осложненной ССЗРП монохориальной беременности двойней в зависимости от типа нарушений кровотока в АП плода с задержкой роста.
Материалы и методы: Ретроспективное когортное исследование на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России проведено в период с января 2017 г. по январь 2024 г. Проанализировано течение беременности 128 беременных монохориальной диамниотической двойней, осложненной ССЗРП. 1-ю группу составили пациентки с I типом (n=72), 2-ю группу – со II типом (n=37) и 3-ю группу – пациентки с III типом ССЗРП (n=19).
Результаты: Перинатальные показатели варьируют в зависимости от типа ССЗРП. Антенатальная дискордантность роста плодов статистически значимо различались с I триместра беременности при I и II типах ССЗРП и была наибольшей во 2-й группе. Срок родоразрешения при ССЗРП I типа был больше по сравнению со II и III типами (p<0,001) – 34,2, 31,4 и 31,6 недели соответственно. ССЗРП II типа характеризовался наихудшими исходами: наибольшей дискордантностью массы тела новорожденных – 42,9% (p<0,001) и наименьшими массо-ростовыми показателями ребенка с задержкой роста – 988,5 г, 36 см (масса тела: p1/2<0,001, p2/3=0,0012, длина: p1/2<0,001, p2/3=0,049). Доля детей с задержкой роста с тяжелой и среднетяжелой степенью асфиксии при рождении (ниже 5 баллов по шкале Апгар) статистически значимо выше была при II и III типах. В нашем исследовании общая выживаемость составила 92,2% (всего погибли 20 детей: 6 (2,34%) антенатально и 14 (5,5%) постнатально); антенатальная гибель плода с задержкой роста произошла в 4 (1,56%) случаях при I и II типах ССЗРП, гибель ко-близнеца – у 1 пациентки во 2-й группе. Статистически значимый неблагоприятный перинатальный исход (χ2=19,713; p=0,003) отмечался при II типе ССЗРП.
Заключение: Течение многоплодной беременности, осложненной ССЗРП II типа, характеризуется наиболее неблагоприятным перинатальным исходом. Классификация ССЗРП по типу нарушений кровотока в АП должна быть основой индивидуального плана ведения беременной, в котором уровень наблюдения будет соответствовать степени риска перинатальных потерь.
Вклад авторов: Гладкова К.А. – концепция, дизайн исследования, обзор публикаций, структурирование, написание текста; Костюков К.В. – сбор материала, анализ данных, редактирование текста; Фролова Е.Р., Сакало В.А. – получение данных для анализа и статистическая обработка данных, написание текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено комиссией по этике ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Гладкова К.А., Фролова Е.Р., Сакало В.А., Костюков К.В. Перинатальный исход монохориальной многоплодной беременности при разных типах синдрома селективной задержки роста плода.
Акушерство и гинекология. 2025; 1: 35-43
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.322
Синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП) – осложнение 10–15% беременностей монохориальными диамниотическими (МХДА) близнецами [1–3]. ССЗРП ассоциируется с повышенным риском внутриутробной смерти плода с ограничением роста, что, в свою очередь, может привести к гибели или тяжелому неврологическому повреждению большего близнеца [4, 5]. Патофизиология ССЗРП и его осложнений тесно связана с неравным распределением плаценты между плодами и межблизнецовым кровотоком через функционирующие плацентарные анастомозы [6].
Согласно изменениям кровотока, ССЗРП классифицируют на три типа [7]. I тип характеризуется положительным конечным диастолическим кровотоком (КДК) в артерии пуповины (АП) и обычно ассоциируется с относительно хорошим исходом; II тип отличается нулевым или реверсным КДК в АП и ассоциируется с повышенной перинатальной смертностью и заболеваемостью; III тип характеризуется периодическим нулевым/реверсным КДК в АП и проявляется непредсказуемым клиническим течением вследствие острых фето-фетальных трансфузионных катастроф через крупные артерио-артериальные анастомозы и высоким риском развития неврологических нарушений у детей [8–12].
Современные технологии визуализации не способны точно предсказать развитие осложнений, ультразвуковые и допплеровские исследования выявляют ранние признаки патологических состояний. В настоящее время накапливаются доказательства влияния ангиогенных факторов на материнско-плодовое кровообращение и плацентацию и их предиктивной роли как маркеров плацентарной дисфункции. Однако их значение при многоплодии не изучено и требует проведения комплексного анализа [13, 14].
Оптимальная тактика ведения пациенток с МХДА-двойней, осложненной ССЗРП, неясна; варианты лечения включают выжидательную тактику, селективную редукцию плода с задержкой роста и фетоскопическую лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов плаценты [1, 15]. Результаты активной тактики ведения не так очевидны в улучшении перинатального прогноза при ССЗРП, поэтому большинство экспертов считают более разумным выжидательное ведение беременности [16, 17].
Таким образом, основной целью настоящего исследования были анализ течения беременности и оценка перинатального исхода при выжидательной тактике ведения монохориальной двойни, осложненной ССЗРП, в зависимости от типа нарушений кровотока в АП плода с задержкой роста.
Материалы и методы
Было проведено ретроспективное когортное исследование на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в период с января 2017 г. по январь 2024 г. Проанализировано течение беременности 128 беременных МХДА-двойней, осложненной ССЗРП. Случаи классифицировались в соответствии с КДК в АП, согласно классификации, предложенной Gratacos E. et al. (2007) [7]. 1-ю группу (n=72, 56,25%) составили пациентки с I типом (положительный КДК в АП плода с задержкой роста), 2-ю группу (n=37, 28,9%) – со II типом (нулевой или реверсный КДК в АП) и 3-ю группу (n=19, 14,85%) – пациентки с III типом (интермитентный КДК в АП) ССЗРП.
Критерии включения: МХДА-двойня, осложненная ССЗРП, с наблюдением и родоразрешением на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Критерии невключения: дихориальная двойня, моноамниотическая двойня, многоплодная беременность высшего порядка (тройни, четверни), фето-фетальный трансфузионный синдром, синдром анемии-полицитемии.
Срок беременности определялся на основании первого дня последней менструации и копчико-
теменного размера (КТР) большего плода при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) в 11–14 недель. В случае наступления беременности в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) для установления срока беременности учитывались дата переноса и дни культивирования эмбриона. Хориальность устанавливалась при УЗИ в I триместре. Диагностика ССЗРП основывалась на следующих эхографических критериях – предполагаемая масса плода (ПМП) одного из плодов менее 3-го процентиля, ПМП одного из плодов менее 10-го процентиля в сочетании с одним из следующих критериев: окружность живота менее 10-го процентиля, разница ПМП плодов ≥25%, нарушение кровотока в артерии пуповины [3, 18].
С целью оценки состояния плодов пациенткам проводился динамический контроль показателей УЗИ (ультразвуковой аппарат ...