Периндоприла аргинин в лечении больных артериальной гипертензией в сочетатии с пароксизмальной фибрилляцией предсердий

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2014.12.17-21

17.12.2014
959

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко», 394005 Воронеж, ул. Студенческая,10; БУЗ ВО ГКБ №20
Цель исследования — оценить частоту возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий (ПФП), выраженность ремоделирования и гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) при применении периндоприла аргинина у больных этой категории. Обследованы 32 больных (из них 19 мужчин, 13 женщин, средний возраст 54,3±3,4 года) артериальной гипертензией 1—2-й степени, II стадии в сочетании с ПФП. Проведено общеклиническое обследование, суточное мониторирование электрокардиограммы и артериального давления (АД), эхокардиография. В течение 16 нед пациенты получали периндоприла аргинин в дозе 10 мг/сут. Уменьшение частоты ПФП у больных, получавших периндоприла аргинин, произошло в 17 (60,7%) случаях. На фоне лечения, по данным клинических измерений АД, у пациентов во время контрольных визитов отмечено достоверное снижение офисного систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), целевой уровень по САД достигнут у 80,1% больных, по ДАД — у 76,3%. Отмечалось достоверное уменьшение среднесуточной вариабельности АД (САД на 19,8%, ДАД на 36,8%), число больных с патологическим суточным ритмом АД уменьшилось на 42%. На фоне лечения отмечалась положительная динамика размерных показателей, характеризующих процесс ремоделирования ЛЖ: уменьшение конечного диастолического и конечного систолического размеров ЛЖ на 2,6 и 6,4% соответственно, увеличение фракции выброса на 8,5% (р

Артериальная гипертензия является самым распространенным модифицируемым независимым фактором риска развития фибрилляции предсердий (ФП) и ее осложнений [1, 2]. Контроль артериального давления (АД) может стать стратегией профилактики фибрилляции предсердий (ФП). У больных с гипертрофией левого желудочка (ЛЖ) повышается риск развития ФП. Препараты, модулирующие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, уменьшают структурные изменения сердца [3, 4].

Среди многообразия патологических процессов, которые могут осложниться пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ПФП), можно выделить ряд основных: ишемия миокарда, нарушение электролитного обмена, адренергический дисбаланс, изменение геометрии сердца — ремоделирование [5—7]. При артериальной гипертензии (АГ), как правило, имеется сочетание этих факторов [5], и, вероятно, каждый из них способен играть существенную роль в инициации или поддержании пароксизма аритмии. Кроме того, установлено, что АГ и увеличение левых отделов сердца также являются факторами риска развития ПФП [1, 8, 9].

Повышение активности ангиотензина II (ATII) усиливает пролиферацию фибробластов, продукцию коллагена. Нарастанию жесткости ЛЖ и уменьшению его способности к расслаблению способствуют возникающие гипертрофия кардиомиоцитов и увеличение мышечной массы. При АГ высока вероятность дистрофических изменений в миокарде, способствующих снижению «податливости» миокарда ЛЖ вследствие прогрессирования интерстициального фиброза. Известно, что ингибирование ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), кроме снижения АД может приводить к уменьшению ремоделирования и гипертрофии миокарда [10], нормализации электролитного баланса, оказывает косвенное антиишемическое действие [8, 11].

Указанные свойства ингибиторов АПФ связывают с их положительным влиянием на течение и прогноз АГ, сердечной недостаточности, снижением риска фатальных аритмий [9, 12]. Результаты крупнейших международных клинических исследований (PROGRESS, EUROPA, ADVANCE) свидетельствуют о сердечно-сосудистых эффектах ингибиторования АПФ с помощью периндоприла и его благоприятном влиянии на прогноз [11, 13, 14].

Цель исследования — оценить частоту возникновения пароксизмов ФП, выраженность ремоделирования и гипертрофии миокарда ЛЖ при применении преста­риума A у больных этой категории.

Материал и методы

В исследование включены 32 больных АГ, имеющих приступы ПФП. Из них 19 мужчин, 13 женщин, средний возраст пациентов, включенных в исследование, составлял 54,3±3,4 года. Критерии включения: рецидивирующая ПФП, успешная кардиоверсия, АГ 1—2-й степени, II стадии. Диагноз АГ устанавливали в соответствии с «Рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии» (Всероссийское научное общество кардиологов, 2010). Критерии исключения: хроническая сердечная недостаточность III—IV функционального класса по классификации NYHA, пороки сердца, тяжелые заболевания печени и почек, длительность пароксизмов более 48 ч, редкое возникновение ПФП (менее 1 раза в 2 мес). В качестве антиаритмического средства применялся амиодарон. После рандомизации пациентам в качестве антигипертензивного препарата был назначен периндоприла аргенин (престариум А «Лаборатория Сервье», Франция) в дозе 10 мг/сут.

Критерием эффективности терапии по АД считали достижение целевых уровней АД: систолического АД (САД)

Кроме общеклинического обследования проводили ЭхоКГ на эхосканере Vivid-3 (GE) с использованием датчика с частотой 2,5—3,5 МГц в стандартных позициях в положении больного лежа на левом боку по общепринятой методике. Скорость и характер внутрисердечного кровотока оценивали методом допплер-ЭхоКГ в импульсном режиме на уровне приносящего тракта ЛЖ сразу над местом смыкания створок митрального клапана и на уровне впадения легочных вен в левое предсердие с расчетом общепринятых показателей — максимальной скорости кровотока раннего диастолического наполнения (Е), максимальной скорости кровотока во время систолы предсердия (А), соотношения Е/А, максимальной скорости кровотока в легочных венах во время систолы и диастолы. Определяли показатели систолической функции сердца (фракция выброса — ФВ, %) [15]. Массу миокарда (ММ) ЛЖ определяли по формуле R.B. Devereux: ММЛЖ=1,04×([ТМЖПД+ТЗСЛЖД+КДР]3-КДР3)-13,6 [16].

При ЭхоКГ также рассчитывали относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ, индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ.

Этот индекс рассчитывали делением массы миокарда ЛЖ на площадь поверхности тела. На основе показателей ОТСЛЖ и ИММЛЖ оценивали геометрическую модель ЛЖ и выделяли типы ремоделирования ЛЖ по классификации, предложенной A. Ganau и соавт. (1992): 1) нормальная геометрия ЛЖ — при нормальном значении ИММЛЖ и ОТСЛЖ0,45; 4) концентрическое ремоделирование ЛЖ — при нормальном значении ИММЛЖ и ОТСЛЖ>0,45.

Суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру, оценка вариабельности ритма сердца на системе Кардиотехника 4-08 (СМАД) проводили с помощью системы автоматического носимого монитора ВРLab.

Статистическая обработка материала выполнена с применением пакетов прикладных программ Statistica 6.0 с использованием параметрических и непараметрических методов статистики, корреляционного анализа, t-критерия достоверности Стьюдента с последующим определением уровня достоверности различий (р) с заданным уровнем надежности 95%.

Частота возникновения приступов аритмии была стратифицирована следующим образом: 1 приступ и более в неделю, 1—3 пароксизма в месяц, реже чем 1 пароксизм в месяц.

Результаты и обсуждение

За трехмесячный период из исследования выбыли 5 больных по причинам, не связанным с лечением. Побочных эффектов лечения не отмечено. Это свидетельствовало о хорошей переносимости периндоприла аргенина. Уменьшение частоты приступов ПФП у больных, получавших престариум А, произошло в 17 (60,7%) случаях. Распределение больных в зависимости от частоты ПФП представлено в табл. 1.

На фоне лечения, по данным клинических измерений АД, у пациентов во время контрольных визитов отмечено достоверное снижение офисного САД и ДАД, причем целевой уровень АД достигнут по САД у 80,1% больных, по ДАД — у 76,3% (р

В табл. 2 представлена динамика показателей СМАД до лечения и через 16 нед лечения.

При анализе исходных данных СМАД отмечено повышение среднесуточных САД (154,4±8,8 мм рт.ст.) и ДАД (92,4±5,8 мм рт.ст.) при выраженном индексе времени гипертензии: 68,3±6,2 и 58,6±5,3% соответственно. Снижение среднесуточного САД и ДАД составило 13,9 и 9,4% соответственно. Получено статистически значимое снижение показателей нагрузки давлением. Индекс времени гипертензии за сутки, отражающий процент времени, в течение которого величины АД превышали нормальный уровень, уменьшился: САД на 30% и ДАД на 25,7%.

С максимальным риском развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ сопряжен патологический профиль АД. При оценке суточного ритма АД патологический профиль выявлен у 75% больных, из них к категории нон-дипперов отнесены 16 (50%), т.е. у пациентов отсутствовало физиологическое снижение уровня АД в ночное время. Случаи извращенного суточного ритма АД с преимущественно ночной гипертензией отмечены в 6 (19%) наблюдениях. При применении периндоприла аргенина достоверно снизилось САД (днем на 14,8%, ночью на 6,9%) и ДАД (днем на 9,5%, ночью на 7,5%). Нами не зафиксировано статистически значимого изменения показателей утреннего подъема АД, что, возможно, связано с высоким разбросом показателей, однако имеется тенденция к снижению этого показателя на фоне терапии. Отмечалось достоверное уменьшение среднесуточной вариабельности АД (САД на 19,8%, ДАД на 36,8%), уменьшилось число больных с патологическим суточным ритмом АД на 42%. Статистически значимой динамики частоты сердечных сокращений у больных на фоне лечения не наблюдалось.

По данным ЭхоКГ (табл. 3), сократительная способность ЛЖ была сохранена у всех обследуемых пациентов: ФВ ЛЖ составила 55,6±2,5%, фракция систолического укорочения переднезаднего размера ЛЖ — 31,7±0,9%. На фоне лечения отмечалась положительная динамика размерных показателей, характеризующих процесс ремоделирования ЛЖ: уменьшение конечного диастолического размера (КДР) и конечного систолического размера (КСР) ЛЖ на 2,6 и 6,4% соответственно, увеличение ФВ на 8,5% (р

Таким образом, необходимо учитывать суточный профиль АД, так как он может влиять на формирование гипертрофии ЛЖ и провоцировать ПФП у больных АГ.

Диастолическая дисфункция ЛЖ представляет собой неспособность ЛЖ к расслаблению и полноценному кровенаполнению в период диастолы. Полученные данные указывают на повышение ригидности миокарда у больных АГ с ПФП. При оценке трансмитрального потока выявлена диастолическая дисфункция ЛЖ по 1-му типу (аномальная релаксация) у 22 (68,8%) из 32 больных.

При лечении периндоприлом аргенином отмечалось достоверное уменьшение толщины стенок ЛЖ, ИММЛЖ. Улучшение морфометрических показателей ЛЖ ассоциировалось с улучшением диастолической функции сердца (рис. 2).

По характеристикам вариабельности синусового ритма статистически значимых различий до и после лечения не замечено. Это не позволяет утверждать, что имеется какая-либо специфика в отношении влияния периндоприла аргенина на регуляцию синусового ритма у больных данной категории.

Выводы

  1. Лечение периндоприлом аргенином (престариумом А) пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и пароксизмальной фибрилляции предсердий сопровождается уменьшением частоты пароксизмов аритмии.
  2. Периндоприла аргенин обладает существенной эффективностью и хорошей переносимостью при лечении артериальной гипертензии у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий.
  3. Вероятным механизмом положительного влияния периндоприла аргенина на течение пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией является высокий гипотензивный эффект и уменьшение массы миокарда левого желудочка.

Список литературы

1. Оганов Р.Г., Сулимов В.А., Бокерия Л.А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий. Вестн аритмол 2010;59:53—77.
2. Tsang T.S., Petty G.W., Barnes M.E. et al. The prevalence of atrial fibrillation in incident stroke cases and matched population controls in Rochester, Minnesota: changes over three decades. J Am Coll Cardiol 2003;42:93—100.
3. Klingbeil A.U., Schneider M., Martus P. et al. A meta-analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. Am J Med 2003;15:41—46.
4. Мычка В.Б., Жернокова Ю.В., Чазова И.Е. Улучшенная форма периндоприла — престариум А — в лечении больных артериальной гипертонией в различных клинических ситуациях. Concilium Medicum 2009;4:18—23.
5. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (расстройство сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение) Изд. 2-е. Ст-Петербург: Фолиант 1998;640.
6. Sarubbi В., Ducceschi V., Santangelo L., Iacono A. Arrhythmias in patients with mechanical ventricular dysfunction and myocardial stretch: role
of mechano-electric feedback. Can J Cardiol 1998;14:245—252.
7. Levy S. Epidemiology and classification of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophys 1998;9(suppl 8):S78—S82.
8. Pitt B. Regression of Left Ventricular Hypertrophy in Patients With Hypertension. Blockade of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System. Circulation 1998;98:1987—1989.
9. Dittrich H.C., Pearce L.A., Asinger R.W. et al. Left atrial diameter
in nonvalvular atrial fibrillation: An echocardiographic study. Am Heart J 1999;137:494—499.
10. Mayet J., Chapman N., Shahi M. et al. The effects on cardiac arrhythmias of antihypertensive therapy causing regression on left ventricular hypertrophy. Am J Hypertens 1997:10:611—618.
11. Fox K.M. EURopean trial. On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril
in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362:782—788.
12. Wolny A., Clozel J.P., Rein J. et al. Functional and biochemical analysis of angiotensin II-forming pathways in the human heart. Circ Res 1997;80:219—227.
13. Patel A. ADVANCE Collaborative Group. Effects of fixed combination of perindopril and inda-pamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes melli-tus (the ADVANCE trial): a randomised con­trolled trial. Lancet 2007;370:828—840.
14. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering among 6105 individuals
with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:
1033—1041.
15. Sahn D. J., De Maria A, Kisslo J., Weyman A. The committee
on M-mode standardization of the American Society of Echocardigraphy. Recommendations regarding quantification in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurements. Circulation 1978;58:1072—1083.
16. Detection of left ventricular hypertrophy by M-Mode echocardiography. Anatomic validation, standardization and comparison to other methods. Hypertension 1987;9(suppl II):19—26.

Об авторах / Для корреспонденции

Сведения об авторах:
ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Гостева Е.В. - к.м.н, доцент кафедры.
Никитин А.В. - д.м.н., проф., зав. кафедрой.
Воронежская городская клиническая больница №20
Кобзев С.Н. - глав. врач.
E-mail: Yanavrn@yandex.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь