Периоперационная антибиотикопрофилактика в плановой 
хирургии полости носа и околоносовых пазух

Представлен обзор современных обобщающих данных, рассматривающих принципы и тактику периоперационной антибиотикопрофилактики (ПА) в плановой хирургии. Анализ литературы свидетельствует о том, что ПА относится к доказанным способам предотвращения инфекции области хирургического вмешательства и неотъемлемой частью концепции «Fast Track surgery» (хирургия быстрого пути), представляющей совокупность принципов, направленных на ускорение различных этапов лечебного процесса. Оториноларингологические операции требуют соблюдения установленных принципов ПА, однако при этом необходимо учитывать особенности микробиоты ЛОР-органов, что влияет на выбор оптимального профилактического антибиотика. При анализе литературных данных оценить состояние вопроса антибиотикопрофилактики в хирургической оториноларингологии и ее соответствие международным рекомендациям не представляется возможным в связи с малым числом исследований с достаточным уровнем доказательности.

Введение

Проблема обоснованности назначения и режимов антибактериальных препаратов в плановой хирургической оториноларингологии остается такой же актуальной, как и для других специальностей, поскольку ее решение соответствует принципам «Fast track хирургии». Это относительно новое понятие буквально означает «быстрый путь в хирургии» и представляет собой совокупность принципов, направленных на ускорение различных этапов лечебного процесса, таких как подбор методов анестезии, минимально инвазивных способов оперативного лечения, оптимального контроля боли и активного послеоперационного восстановления. Впервые концепция «Fast track» была сформулирована в абдоминальной хирургии, поскольку ранее существующие стереотипы методов подготовки пациентов этого профиля к операциям выявили их неэффективность. Например, длительная предоперационная подготовка кишечника, обязательное применение назогастрального зонда и послеоперационных дренажей, длительный постельный режим и этапные диеты оказались при проведении многих хирургических вмешательств не только бесполезными, но в ряде случаев и вредными. Вышеуказанная тактика приводила к увеличению сроков госпитализации пациентов, как следствие – расходов на здравоохранение при сомнительной эффективности и неопределенном прогнозе. Направление «Fast track хирургии» призвано максимально снизить уровень операционного стресса пациентов и значимо сократить время, необходимое для полного восстановления [1]. К сожалению, в доступной литературе отсутствуют данные об опыте экстраполяции принципов этой концепции на хирургическую оториноларингологию.

Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПА) как один из компонентов концепции «Fast track хирургии» направлена на предотвращение инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), под которой понимают инфекцию хирургического разреза, органа или полости, возникающую в течение первых 30 дней послеоперационного периода (при наличии имплантата – до 1 года). Все инфекции области хирургического вмешательства делятся на инфекции хирургической раны и инфекции органа (полости). Инфекции хирургической раны делят на поверхностные (вовлекается только кожа и подкожная клетчатка) и глубокие (вовлекаются мышцы и фасции) [2]. Стоит отметить, что ИОХВ является второй по частоте нозокомиальной инфекцией после пневмонии и развивается у 2–5% пациентов после «чистых» операций вне органов брюшной полости. Пациенты с ИОХВ проводят на 60% больше времени в отделении интенсивной терапии, в 5 раз чаще требуют повторной госпитализации и имеют в 2 раза бóльшую летальность [3]. Поэтому каждое подобное наблюдение рассматривается как осложнение, требует пересмотра тактики ведения послеоперационного периода, существенных дополнительных затрат и увеличения продолжительности лечения.

В плановой хирургической оториноларингологии за последние два десятилетия произошли глобальные изменения, напрямую связанные с общехирургическим технологическим процессом [4]. Появившиеся возможности позволили выделить направление высокотехнологичной помощи, которое по своей сути является частью концепции «Fast track хирургии». Благодаря этому пребывание пациента в стационаре после высокотехнологичных операций сократилось до двух койко-дней, а основную нагрузку по реабилитации пациентов получило амбулаторное здравоохранение [5]. В связи с этим особую важность приобретает минимизация этой нагрузки, которую можно достичь путем разработки персонифицированного алгоритма ведения пациента от момента определения режима пред-операционной подготовки, проведения минимально агрессивного хирургического воздействия, разработки алгоритма послеоперационной реабилитации. Такой подход будет в еще большей степени соответствовать принципам «Fast track хирургии» через интеграцию плановой хирургической оториноларингологии в современный общехирургический концепт, в котором одной из определяющих является ПА и антибиотикотерапия [6].

Типы хирургических вмешательств по степени риска бактериального обсеменения

Рассмотрение этой темы традиционно начинают с классификации D. Classen (1992), который выделил типы хирургических вмешательств, различающихся по степени риска бактериального обсеменения [3].

1. «Чистые» операции, к которым относят плановые вмешательства относительно небольшого объема на органах, не затрагивающих дыхательные пути, пищеварительный тракт или мочеполовую систему, и проводятся в отсутствие признаков воспаления. В перечисленных наблюдениях, согласно автору, риск послеоперационный инфекционных осложнений составляет менее 5%. В оториноларингологии к таковым можно отнести лишь операции на внутреннем ухе, поскольку все остальные ЛОР-органы так ...

М.А. Эдже, А.Ю. Овчинников, Д.О. Семилетова