Кардиология №8 / 2014

Периоперационная терапия тиенопиридинами при коронарном шунтировании

17 августа 2014

ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, 650002 Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6; ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ

Все большее число пациентов с ишемической болезнью сердца принимают двухкомпонентную антитромбоцитарную терапию, при этом в ряде клинических ситуаций (после острого коронарного синдрома либо чрескожных коронарных вмешательств) даже кратковременное прекращение приема антиагрегантов сопровождается высоким риском развития ишемических сердечно-сосудистых осложнений. Тем не менее в ряде случаев возникает необходимость отмены антитромбоцитарных препаратов, в частности, это касается предоперационного периода коронарного шунтирования. В статье приведен обзор литературы, посвященной теме применения тиенопиридинов перед выполнением коронарного шунтирования, предлагается алгоритм проведения предоперационной антитромбоцитарной терапии в зависимости от риска развития у пациента сердечно-сосудистых осложнений.

Растущее число пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), получают ацетилсалициловую кислоту (АСК) и тиенопиридины (клопидогрел, прасугрел) либо тикагрелор с целью профилактики цереброваскулярных и сердечно-сосудистых ишемических осложнений. Кроме того, количество проводимых чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) с имплантацией коронарных стентов также неуклонно увеличивается. Таким образом, повышается потребность в применении двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии (обычно АСК в сочетании с тиенопиридином). Врачи в настоящее время сталкиваются с ситуациями, когда периоперационный риск развития геморрагических осложнений необходимо сбалансировать относительно индивидуального риска тромбозов и тромбоэмболий.

Операции коронарного шунтирования (КШ) сопровождаются риском развития геморрагических осложнений — частота рестернотомий по поводу кровотечений составляет около 3% при первом и 5% при повторном вмешательстве. Послеоперационные кровотечения и повторные операции с целью их остановки ассоциированы с увеличением времени пребывания больных в отделении интенсивной терапии, увеличением числа гемотрансфузий и развитием респираторных осложнений [1, 2], что увеличивает стоимость процедуры [3], повышает после-операционную заболеваемость [4], риск развития раневых инфекций, иммунодефицита [5—7] и смертность [8, 9].

Во многих публикациях рассматривался вопрос выявления факторов риска (ФР) развития послеоперационных кровотечений. В недавнем обзоре [10] эти ФР суммированы в 3 категории: 1) связанные с пациентом (возраст старше 70 лет, предоперационная анемия, женский пол, проведение антитромбоцитарной терапии и др.); 2) связанные с процедурой (увеличение длительности искусственного кровообращения — ИК, проведение повторной операции, тип операции и др.); 3) связанные с особенностями организации периоперационного лечения пациентов (отсутствие команды специалистов разного профиля, реализующей алгоритмы снижения объема кровопотери и потребности в гемотрансфузиях, отсутствие алгоритма проведения гемотрансфузий в клинике и др.). В ряде исследований отмечено, что в группе приема клопидогрела в периоперационном периоде КШ возраст был значительно выше, чем в отсутствие терапии тиенопиридином [11], и это могло быть более важным ФР развития геморрагических осложнений, чем непосредственно прием препарата.

Клиническая значимость тиенопиридинов доказана настолько хорошо, что становится невозможно отказываться от их применения. Например, в крупном рандомизированном двойном слепом исследовании CAPRIE, включившем 19 185 пациентов, показано, что профилактическая терапия клопидогрелом ассоциировалась с 7% снижением относительного риска (ОР) развития инфаркта миокарда (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу и смерти от сосудистых заболеваний [12]. Результаты исследования CURE, включившего 12 562 пациентов в течение 24 ч от момента развития острого коронарного синдрома (ОКС), показали, что комбинированная терапия АСК и клопидогрелом связана с 20% снижением сердечно-сосудистой смертности, частоты развития ИМ и цереброваскулярных осложнений (9,3% в группе клопидогрела, 11,4% в группе плацебо) [13]. В исследовании CREDO оценивали безопасность и эффективность клопидогрела, назначаемого в сочетании с АСК, до проведения ЧКВ. У пациентов, получивших клопидогрел за 6 ч до процедуры, отмечалось 35% снижение смертности, частоты развития ИМ и потребности в экстренной реваскуляризации симптом-связанной артерии [14].

Данные о клинической эффективности новых препаратов — тикагрелора и прасугрела — получены из ограниченного числа рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), однако в них продемонстрированы преимущества этих препаратов по сравнению с клопидогрелом. Тикагрелор против клопидогрела при ОКС изучался в крупном проекте PLATO [15], включившем 18 624 пациентов, в котором выявлено 16% абсолютное снижение годичного риска смерти, развития ИМ и ОНМК в группе тикагрелора по сравнению с группой клопидогрела (9,8 и 11,7% соответственно). Применение прасугрела при ОКС изучалось в исследовании TRITON-TIMI-38 [16], в котором 13 608 пациентов были рандомизированы в группы прасугрела и клопидогрела. Использование первого ассоциировалось с 18% снижением частоты «первичной конечной точки» (совокупный показатель смертности от сердечно-сосудистых осложнений и частоты развития нефатальных ИМ и ОНМК): 12,1% в группе клопидогрела и 9,9% в группе прасугрела.

Указанные факторы способствуют тому, что в реальной клинической практике применение тиенопиридинов перед хирургическими вмешательствами, в частности перед КШ, становится распространенным. Например, в недавнем крупном фармакоэкономическом исследовании [17], проведенном в США, в котором изучались затраты на проведение операций КШ при ОКС, показано, что несмотря на относительно невысокую распространенность да...

Алтарев С.С., Кривошапова К.Е., Барбараш О.Л.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.