Периоперационная терапия тиенопиридинами при коронарном шунтировании

Все большее число пациентов с ишемической болезнью сердца принимают двухкомпонентную антитромбоцитарную терапию, при этом в ряде клинических ситуаций (после острого коронарного синдрома либо чрескожных коронарных вмешательств) даже кратковременное прекращение приема антиагрегантов сопровождается высоким риском развития ишемических сердечно-сосудистых осложнений. Тем не менее в ряде случаев возникает необходимость отмены антитромбоцитарных препаратов, в частности, это касается предоперационного периода коронарного шунтирования. В статье приведен обзор литературы, посвященной теме применения тиенопиридинов перед выполнением коронарного шунтирования, предлагается алгоритм проведения предоперационной антитромбоцитарной терапии в зависимости от риска развития у пациента сердечно-сосудистых осложнений.

Растущее число пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), получают ацетилсалициловую кислоту (АСК) и тиенопиридины (клопидогрел, прасугрел) либо тикагрелор с целью профилактики цереброваскулярных и сердечно-сосудистых ишемических осложнений. Кроме того, количество проводимых чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) с имплантацией коронарных стентов также неуклонно увеличивается. Таким образом, повышается потребность в применении двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии (обычно АСК в сочетании с тиенопиридином). Врачи в настоящее время сталкиваются с ситуациями, когда периоперационный риск развития геморрагических осложнений необходимо сбалансировать относительно индивидуального риска тромбозов и тромбоэмболий.

Операции коронарного шунтирования (КШ) сопровождаются риском развития геморрагических осложнений — частота рестернотомий по поводу кровотечений составляет около 3% при первом и 5% при повторном вмешательстве. Послеоперационные кровотечения и повторные операции с целью их остановки ассоциированы с увеличением времени пребывания больных в отделении интенсивной терапии, увеличением числа гемотрансфузий и развитием респираторных осложнений [1, 2], что увеличивает стоимость процедуры [3], повышает после-операционную заболеваемость [4], риск развития раневых инфекций, иммунодефицита [5—7] и смертность [8, 9].

Во многих публикациях рассматривался вопрос выявления факторов риска (ФР) развития послеоперационных кровотечений. В недавнем обзоре [10] эти ФР суммированы в 3 категории: 1) связанные с пациентом (возраст старше 70 лет, предоперационная анемия, женский пол, проведение антитромбоцитарной терапии и др.); 2) связанные с процедурой (увеличение длительности искусственного кровообращения — ИК, проведение повторной операции, тип операции и др.); 3) связанные с особенностями организации периоперационного лечения пациентов (отсутствие команды специалистов разного профиля, реализующей алгоритмы снижения объема кровопотери и потребности в гемотрансфузиях, отсутствие алгоритма проведения гемотрансфузий в клинике и др.). В ряде исследований отмечено, что в группе приема клопидогрела в периоперационном периоде КШ возраст был значительно выше, чем в отсутствие терапии тиенопиридином [11], и это могло быть более важным ФР развития геморрагических осложнений, чем непосредственно прием препарата.

Клиническая значимость тиенопиридинов доказана настолько хорошо, что становится невозможно отказываться от их применения. Например, в крупном рандомизированном двойном слепом исследовании CAPRIE, включившем 19 185 пациентов, показано, что профилактическая терапия клопидогрелом ассоциировалась с 7% снижением относительного риска (ОР) развития инфаркта миокарда (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу и смерти от сосудистых заболеваний [12]. Результаты исследования CURE, включившего 12 562 пациентов в течение 24 ч от момента развития острого коронарного синдрома (ОКС), показали, что комбинированная терапия АСК и клопидогрелом связана с 20% снижением сердечно-сосудистой смертности, частоты развития ИМ и цереброваскулярных осложнений (9,3% в группе клопидогрела, 11,4% в группе плацебо) [13]. В исследовании CREDO оценивали безопасность и эффективность клопидогрела, назначаемого в сочетании с АСК, до проведения ЧКВ. У пациентов, получивших клопидогрел за 6 ч до процедуры, отмечалось 35% снижение смертности, частоты развития ИМ и потребности в экстренной реваскуляризации симптом-связанной артерии [14].

Данные о клинической эффективности новых препаратов — тикагрелора и прасугрела — получены из ограниченного числа рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), однако в них продемонстрированы преимущества этих препаратов по сравнению с клопидогрелом. Тикагрелор против клопидогрела при ОКС изучался в крупном проекте PLATO [15], включившем 18 624 пациентов, в котором выявлено 16% абсолютное снижение годичного риска смерти, развития ИМ и ОНМК в группе тикагрелора по сравнению с группой клопидогрела (9,8 и 11,7% соответственно). Применение прасугрела при ОКС изучалось в исследовании TRITON-TIMI-38 [16], в котором 13 608 пациентов были рандомизированы в группы прасугрела и клопидогрела. Использование первого ассоциировалось с 18% снижением частоты «первичной конечной точки» (совокупный показатель смертности от сердечно-сосудистых осложнений и частоты развития нефатальных ИМ и ОНМК): 12,1% в группе клопидогрела и 9,9% в группе прасугрела.

Указанные факторы способствуют тому, что в реальной клинической практике применение тиенопиридинов перед хирургическими вмешательствами, в частности перед КШ, становится распространенным. Например, в недавнем крупном фармакоэкономическом исследовании [17], проведенном в США, в котором изучались затраты на проведение операций КШ при ОКС, показано, что несмотря на относительно невысокую распространенность да...

Алтарев С.С., Кривошапова К.Е., Барбараш О.Л.