Урология №6 / 2015
Перипростатическое воспаление как фактор риска развития стеноза везико-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии
ФГБУН «Институт аридных зон Южного научного центра Российской академии наук», отдел молекулярной биологии; ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, НИИ урологии и нефрологии, кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии; ГАУ РО «Областной консультативно-диагностический центр»; Ростов-на-Дону
Представлены результаты исследования, проведенного с целью выявления причин возникновения стенозирующего процесса в зоне везико-уретрального анастомоза (ВУА) после радикальной простатэктомии (РПЭ). Были изучены препараты удаленной предстательной железы у 115 пациентов с благополучным течением послеоперационного периода (1-я группа) и 5 больных, у которых в сроки от 6 мес. до 1 года имело развитие стеноза ВУА после РПЭ.
Установлено, что в 1-й группе воспалительный инфильтрат преимущественно не затрагивал зон роста опухоли, был слабо выражен и не выходил за пределы органа. Во 2-й группе пациентов воспаление имело максимальную степень выраженности, при этом воспалительная инфильтрация локализовалась как в зоне опухолевого процесса, так и в ткани железы на остальном протяжении, а также перипростатически.
Более выраженная воспалительная реакция в простате с экстракапсуляризацией процесса и вовлечением мышечнотканных перипростатических структур у пациентов, у которых после РПЭ развился стеноз ВУА, по сравнению с теми, у кого стеноз ВУА не отмечен, позволяет рассматривать данный феномен как фактор риска развития стенотических осложнений в зоне пузырно-уретрального сегмента после РПЭ.
Введение. По данным Американского онкологического общества, в 2013 г. диагностировано 238 810 новых случаев рака предстательной железы (РПЖ), что делает его самой распространенной злокачественной опухолью у мужчин [1]. У среднего мужчины в США риск развития РПЖ в течение жизни превышает 16% [2]. Несмотря на то что радикальная простатэктомия (РПЭ) является довольно сложной в техническом отношении процедурой, только в 2010 г. было выполнено более 138 тыс. подобных вмешательств [1].
По мере совершенствования хирургической техники РПЭ снижается частота осложнений, однако неблагоприятные результаты остаются стандартным явлением. Одним из последствий РПЭ являются стриктуры везико-уретрального анастомоза (ВУА). Рубцовая ткань в зоне ВУА приводит к стенозированию шейки мочевого пузыря, а следовательно, к повышению риска развития обструктивных симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП). Наиболее широко используемые урологами эндоскопические методы лечения этого осложнения позволяют восстанавливать мочеиспускание, но в то же время могут обусловливать появление проблем инконтиненции.
По мере совершенствования техники выполнения оперативного вмешательства, в частности, с использованием марсупилизации слизистой оболочки шейки мочевого пузыря регистрируют стенозы ВУА все реже. Действительно, частота этого осложнения после РПЭ снизилась с 10–20% [3, 4] в 1990 г. до приблизительно 1–3% в настоящее время [5, 6]. В то же время стеноз ВУА остается одним из самых распространенных осложнений после РПЭ [7], который, как показывает опыт, появляется в течение первых 5 мес. в после операции [5, 8–10].
В качестве факторов, которые могут выступать в роли причин возникновения стриктуры ВУА, рассматривают образование гематомы, методику восстановления шейки мочевого пузыря, послеоперационный мочевой затек и продолжительность катетеризации после РПЭ [3, 11]. Кроме того, было установлено, что на риск развития стриктуры ВУА влияют такие связанные с больным факторы, как ожирение, возраст, курение и хронические заболевания (гипертензия, сахарный диабет) [11, 12]. В конечном итоге стриктура ВУА, вероятно, имеет многофакторный характер.
Вместе с тем механизмы возникновения стенозирующего процесса в зоне ВУА полностью не изучены [13]. Так, результаты статистического анализа не выявили достоверной корреляционной связи между развитием стеноза ВУА и возрастом больного, объемом кровопотери, длительностью операции, назначением неоадьювантной терапии, предшествовавшей трансуретальной резекции предстательной железы, сохранением сосудисто-нервных пучков и стадией РПЖ [14].
Целью нашей работы стало изучение воспалительных изменений в препарате удаленного при РПЭ органокомплекса.
Материалы и методы. За 2013–2014 гг. одним хирургом были прооперированы 120 пациентов, которым была выполнена РПЭ, у 5 больных имело место развитие стеноза ВУА в сроки от 6 мес. до года после РПЭ. Больные с благополучным течением послеоперационного периода составили 1-ю группу, а пациенты, у которых имело развитие стеноза ВУА (в сроки от 6 мес. до 1 года) после РПЭ, – 2-ю (рис. 1).
В 1-й группе основная доля пациентов имела клиническую стадию Т1с: сТ0 – 1,5% наблюдений; сТ1а – 1,5%; сТ1с – 59,9%; сТ2а – 12,2%; сТ2b – 7,6%; сТ2с – 17,3%. При определении патологической стадии после РПЭ отмечен феномен «миграции» стадии болезни почти в 50% случаев: рТ2а – 9,2%; рТ2b – 10,7%; рТ2с – 32,2%; рТ3а – 28,1%; рТ3b – 15,3%; рТ4 – 4,5%.
Во 2-й группе у 3 пациентов исходно диагностирована стадия сТ1с, у 2 – сТ2а и сТ2с. Гистологическая стадия после РПЭ у двоих пациентов с ранее диагностированной стадией сТ1с была определена как рТ3а, у других троих имел место локальный рак.
По остальным параметрам: возрасту, уровню простатспецифического антигена, объему простаты, процентному содержанию опухолевой ткани в столбике биоптата при биопсии простаты, индексу Глисона после РПЭ, процентному содержанию опухоли в макропрепарате, достоверных различий между группами больных не выявлено (см. таблицу).
