Перипростатическое воспаление как фактор риска развития стеноза везико-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии

30.12.2015
738

ФГБУН «Институт аридных зон Южного научного центра Российской академии наук», отдел молекулярной биологии; ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, НИИ урологии и нефрологии, кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии; ГАУ РО «Областной консультативно-диагностический центр»; Ростов-на-Дону

Представлены результаты исследования, проведенного с целью выявления причин возникновения стенозирующего процесса в зоне везико-уретрального анастомоза (ВУА) после радикальной простатэктомии (РПЭ). Были изучены препараты удаленной предстательной железы у 115 пациентов с благополучным течением послеоперационного периода (1-я группа) и 5 больных, у которых в сроки от 6 мес. до 1 года имело развитие стеноза ВУА после РПЭ.
Установлено, что в 1-й группе воспалительный инфильтрат преимущественно не затрагивал зон роста опухоли, был слабо выражен и не выходил за пределы органа. Во 2-й группе пациентов воспаление имело максимальную степень выраженности, при этом воспалительная инфильтрация локализовалась как в зоне опухолевого процесса, так и в ткани железы на остальном протяжении, а также перипростатически.
Более выраженная воспалительная реакция в простате с экстракапсуляризацией процесса и вовлечением мышечнотканных перипростатических структур у пациентов, у которых после РПЭ развился стеноз ВУА, по сравнению с теми, у кого стеноз ВУА не отмечен, позволяет рассматривать данный феномен как фактор риска развития стенотических осложнений в зоне пузырно-уретрального сегмента после РПЭ.

Введение. По данным Американского онкологического общества, в 2013 г. диагностировано 238 810 новых случаев рака предстательной железы (РПЖ), что делает его самой распространенной злокачественной опухолью у мужчин [1]. У среднего мужчины в США риск развития РПЖ в течение жизни превышает 16% [2]. Несмотря на то что радикальная простатэктомия (РПЭ) является довольно сложной в техническом отношении процедурой, только в 2010 г. было выполнено более 138 тыс. подобных вмешательств [1].

По мере совершенствования хирургической техники РПЭ снижается частота осложнений, однако неблагоприятные результаты остаются стандартным явлением. Одним из последствий РПЭ являются стриктуры везико-уретрального анастомоза (ВУА). Рубцовая ткань в зоне ВУА приводит к стенозированию шейки мочевого пузыря, а следовательно, к повышению риска развития обструктивных симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП). Наиболее широко используемые урологами эндоскопические методы лечения этого осложнения позволяют восстанавливать мочеиспускание, но в то же время могут обусловливать появление проблем инконтиненции.

По мере совершенствования техники выполнения оперативного вмешательства, в частности, с использованием марсупилизации слизистой оболочки шейки мочевого пузыря регистрируют стенозы ВУА все реже. Действительно, частота этого осложнения после РПЭ снизилась с 10–20% [3, 4] в 1990 г. до приблизительно 1–3% в настоящее время [5, 6]. В то же время стеноз ВУА остается одним из самых распространенных осложнений после РПЭ [7], который, как показывает опыт, появляется в течение первых 5 мес. в после операции [5, 8–10].

В качестве факторов, которые могут выступать в роли причин возникновения стриктуры ВУА, рассматривают образование гематомы, методику восстановления шейки мочевого пузыря, послеоперационный мочевой затек и продолжительность катетеризации после РПЭ [3, 11]. Кроме того, было установлено, что на риск развития стриктуры ВУА влияют такие связанные с больным факторы, как ожирение, возраст, курение и хронические заболевания (гипертензия, сахарный диабет) [11, 12]. В конечном итоге стриктура ВУА, вероятно, имеет многофакторный характер.

Вместе с тем механизмы возникновения стенозирующего процесса в зоне ВУА полностью не изучены [13]. Так, результаты статистического анализа не выявили достоверной корреляционной связи между развитием стеноза ВУА и возрастом больного, объемом кровопотери, длительностью операции, назначением неоадьювантной терапии, предшествовавшей трансуретальной резекции предстательной железы, сохранением сосудисто-нервных пучков и стадией РПЖ [14].

Целью нашей работы стало изучение воспалительных изменений в препарате удаленного при РПЭ органокомплекса.

Материалы и методы. За 2013–2014 гг. одним хирургом были прооперированы 120 пациентов, которым была выполнена РПЭ, у 5 больных имело место развитие стеноза ВУА в сроки от 6 мес. до года после РПЭ. Больные с благополучным течением послеоперационного периода составили 1-ю группу, а пациенты, у которых имело развитие стеноза ВУА (в сроки от 6 мес. до 1 года) после РПЭ, – 2-ю (рис. 1).

В 1-й группе основная доля пациентов имела клиническую стадию Т1с: сТ0 – 1,5% наблюдений; сТ1а – 1,5%; сТ1с – 59,9%; сТ2а – 12,2%; сТ2b – 7,6%; сТ2с – 17,3%. При определении патологической стадии после РПЭ отмечен феномен «миграции» стадии болезни почти в 50% случаев: рТ2а – 9,2%; рТ2b – 10,7%; рТ2с – 32,2%; рТ3а – 28,1%; рТ3b – 15,3%; рТ4 – 4,5%.

Во 2-й группе у 3 пациентов исходно диагностирована стадия сТ1с, у 2 – сТ2а и сТ2с. Гистологическая стадия после РПЭ у двоих пациентов с ранее диагностированной стадией сТ1с была определена как рТ3а, у других троих имел место локальный рак.

По остальным параметрам: возрасту, уровню простатспецифического антигена, объему простаты, процентному содержанию опухолевой ткани в столбике биоптата при биопсии простаты, индексу Глисона после РПЭ, процентному содержанию опухоли в макропрепарате, достоверных различий между группами больных не выявлено (см. таблицу).

Список литературы

1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2013. Atlanta, GA: American Cancer Society. 2013.

2. SEER Cancer Statistics Review 1975–2010. Bethesda, MD: National Cancer Institute. 2013:1992–2010.

3. Surya B.V., Provet J., Johanson K.E., Brown J. Anastomotic strictures following radical prostatectomy: risk factors and management. J Urol. 1990;143(4):755–758.

4. Fowler F.J., Barry M.J., Lu-Yao G., Roman A., Wasson J., Wennberg J.E. Patient-reported complications and follow-up treatment after radical prostatectomy. The National Medicare Experience. 1988–1990 (updated June 1993). Urology. 1993;42:622–629.

5. Breyer B.N., Davis C.B., Cowan J.E., Kane C.J., Carroll P.R. Incidence of bladder neck contracture after robot-assisted laparoscopic and open radical prostatectomy. BJU Int. 2010;106(11):1734–1738.

6. Msezane L.P., Reynolds W.S., Gofrit O.N., Shalhav A.L., Zagaja G.P., Zorn K.C. Bladder neck contracture after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: evaluation of incidence and risk factors and impact on urinary function. J Endourol. 2008;22(2):377–383.

7. Ghazi A., Scosyrev E., Patel H., Messing E.M., Joseph J.V. Complications associated with extraperitoneal robot-assisted radical prostatectomy using the standardized Martin classification. Urology. 2013;81(2):324–331.

8. Vanni A.J., Zinman L.N., Buckley J.C. Radial urethrotomy and intralesionalmitomycin C for the management of recurrent bladder neck contractures. J. Urol. 2011;186:156–160.

9. Webb D.R., Sethi K., Gee K. An analysis of the causes of bladder neck contracture after open and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int. 2009;103:957–963.

10. Giannarini G., Manassero F., Mogorovich A., Valent F., De Maria M., Pistolesi D., De Antoni P., Selli C. Cold-knife incision of anastomotic strictures after radical retropubic prostatectomy with bladder neck preservation: efficacy and impact on urinary continence status. Eur Urol. 2008;54:647–656.

11. Borboroglu P.G., Sands J.P., Roberts J.L., Amling C.L. Risk factors for vesicourethral anastomotic stricture after radical prostatectomy. Urology. 2000;56:96–100.

12. Sandhu J.S., Gotto G.T., Herran L.A., Scardino P.T., Eastham J.A., Rabbani F. Age, obesity, medical comorbidities and surgical technique are predictive of symptomatic anastomotic strictures after contemporary radical prostatectomy. J Urol. 2011;185:2148–2152.

13. Dillioglugil O.,  Leibman B.D,  Leibman N. S.  Kattan M.W., Rosas A.L., Scardino P.T Risk factors for complication and morbidity after radical retropubic prostatectomy. J.Urol. 1997;157:1760–1767.

14. Аль-Шукри С.Х., Невирович Е.С., Кузьмин И.В., Борискин А.Г. Ранние и поздние осложнения радикальнойпростатэктомии. Урологические ведомости. 2012;II(2):10–14.

15. Rassweiler J., Seemann O., Schulze M., Teber D., Hatzinger M., Frede T. Laparoscopic versus open radical prostatectomy: A comparative study at a single institution. J. Urol. 2003;169:1689–1693.

16. Wong L., Hutson P.R., Bushman W. Prostatic inflammation induces fibrosis in a mouse model of chronic bacterial infection. PLoSOne. 2014;9(6):100770.

17. Ma J., Gharaee-Kermani M., Kunju L., Hollingsworth J. M., Adler J., Arruda E.M., Macoska J.A. Prostatic Fibrosis is Associated with Lower Urinary Tract Symptoms. J. Urol. 2012;188(4):1375–1381.

18. Пшихачев А.М. Клинико-морфологические аспекты хронического простатита. Автореф. кандидата мед. наук. М., 2011. 23 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: М. Б. Чибичян – д.м.н., доцент кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС РостГМУ; е-mail: michel_dept@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь