Перкутанная нефролитотрипсия под ультразвуковым контролем

Целью исследования было оценить эффективность и результаты перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ) под ультразвуковым контролем при лечении больных с крупными камнями почечной лоханки. Изучены результаты ПНЛ у 138 больных, оперированных по поводу камней почек с 2011 по 2013 г. Семидесяти пациентам (1-я группа) операция выполнена под комбинированным ультразвуковым и рентгенологическим контролем, а 68 (2-я группа) – только под ультразвуковым.
В исследование были включены больные с крупными лоханочными камнями размером более 2,2 см, требующими создания одного пункционного доступа. В ходе сравнительного анализа оценивали операционное время, количество интра- и послеоперационных осложнений, объем кровопотери и сроки госпитализации. Перкутанный доступ был успешно выполнен всем больным. Послеоперационные осложнения (обострение хронического пиелонефрита, макрогематурия) наблюдали у 14,3% больных 1-й группы и у 14,7% – 2-й. Кровотечения, требующего переливания крови, и травм соседних органов не было. Эффективность ПНЛ в 1-й группе составила 95,7%, к дополнительным вмешательствам прибегли в отношении 3 (4,3%) больных. Во 2-й группе эффективность ПНЛ составила 94,1%, 4 (5,9%) больным дополнительно выполнена дистанционная литотрипсия. Достоверных различий по эффективности ПНЛ, объему кровопотери и срокам госпитализации установлено не было. При крупных камнях лоханки и достаточном расширении полостной системы почки ПНЛ можно выполнить под ультразвуковым контролем, что позволяет снизить объем лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал.

Введение. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) остается методом выбора при хирургическом лечении больных с крупными и коралловидными камнями почек [1–5]. Важным этапом ПНЛ, несомненно, остается создание перкутанного доступа в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС), который чаще всего выполняется под рентгенологическим контролем. Постоянное использование рентгеноскопии при ча-
стых перкутанных вмешательствах на почке может приводить к развитию различных осложнений со стороны медицинского персонала, связанных с длительным воздействием лучей на функцию щитовидной железы, гонад, костного мозга и глаз [6–9]. Самой незащищенной частью тела, подвергающейся постоянному влиянию рентгеновских лучей во время ПНЛ, являются глаза урологов. Поэтому длительная рентгеноскопия во время перкутанных операций может быть причиной развития катаракты [10, 11]. Однако, по данным Международной комиссии по радиационной защите, лимит лучевой нагрузки на глаза оперируемого хирурга заканчивается при выполнении 1200 чрескожных операций на почке в течение одного года, а суммарная доза радиации при этом составляет около 150 мЗв [12]. Согласно результатам проведенных исследований данной комиссии средняя доза радиации при ПНЛ составляет около 0,125 мЗв.

Для снижения риска вышеперечисленных осложнений рентгеноскопии некоторые авторы предлагают выполнять чрескожную нефростомию и нефролитотрипсию под ультразвуковым (УЗ) контролем [13–16]. Подробно описана техника пункционной нефростомии под УЗ-контролем беременных женщин с нарушением уродинамики верхних мочевых путей (ВМП) [17]. В англоязычной литературе встречаются сообщения о ПНЛ под УЗ-контролем больных с одиночными крупными лоханочными камнями почки. Приводим результаты перкутанного удаления камней по данной методике у 68 больных.

Материалы и методы. С 1999 по 2013 г. в клинике урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ПНЛ выполнена 624 пациентам. В основу данного исследования положены результаты ПНЛ, проведенной 138 (22,1%) больным. Из них мужчин было 74 (53,6%), женщин – 64 (46,4%). Средний возраст больных составил 42,8 года. Пациенты были распределены в две группы. Семидесяти пациентам (1-я группа) операцию выполняли под комбинированным ультразвуковым и рентгенологическим контролем, а 68 (2-я группа) — только под УЗ-контролем. В исследование включили пациентов с крупными лоханочными камнями размером более 2,2 см, требующими создания только одного перкутанного доступа, расширенной ЧЛС, с индексом массы тела менее 28 кг/м² (табл. 1).

Диагноз нефролитиаза установлен на основании жалоб пациента, данных анамнеза и объективного статуса, результатов специальных методов обследования. Кроме ультразвукового, радиоизотопных исследований почек и экскреторной урографии всем больным выполнена спиральная компьютерная томография с 3D-реконструкцией. Вышеперечисленные методы позволили определить размеры и плотность камня, его стереометрическое расположение, изменения морфофункционального состояния почек и ВМП, ангиоархитектонику почки. Функцию почек оценивали на основании данных динамической сцинтиграфии. До операции при наличии воспалительных изменений в анализах мочи проведена антибактериальная терапия.

Все больные оперированы одной бригадой хирургов, на момент исследования имевших опыт выполнения более 400 ПНЛ. Вначале выполняли цистоскопию с катетеризацией мочеточника. Под контролем эндоскопа катетер 6 или 7 Ch устанавливали максимально высоко, чтобы его дистальный конец располагался 
в лоханке или верхней чашке. Во время катетеризации мочеточника рентгеноскопию не проводили, а индика...

Б.Г. Гулиев