Урология №1 / 2023
Перкутанная нефролитотрипсия у пациента, перенесшего трансплантацию печени
1) ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д. Д. Плетнева» Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – д.м.н. А. В. Мищенко), Москва, Россия;
2) кафедра урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России (зав. кафедрой – чл-корр. А. Г. Мартов), Москва, Россия;
3) МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова (директор – акад. РАН А. А. Камалов), Москва, Россия;
4) НИИ урологии им Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ НМИРЦ МЗ РФ (директор – чл-корр. РАН О. И. Аполихин), Москва, Россия;
5) Центр хирургии и трансплантологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России (руководитель – чл-корр. РАН С. Э. Восканян), Москва, Россия
Работа посвящена клиническому наблюдению выполнения перкутанной нефролитотрипсии пациенту, перенесшему трансплантацию печени. При иммунодефиците любой этиологии одномоментная нетяжелая травма почки менее опасна по сравнению с инфекционно-воспалительными осложнениями, которые у таких пациентов закономерно протекают тяжелее, чем у пациентов с условно-сохранной иммунной системой. Исходя из этих рассуждений, пациенту была выполнена перкутанная нефролитотрипсия, позволившая удалить камень размером 2,5 см одномоментно без осложнений. В статье подробно описаны особенности выбора оперативного лечения и тактика ведения данной категории пациентов.
Одной из центральных проблем современной клинической медицины является оказание помощи коморбидным пациентам. Вариантов сочетания разных заболеваний у одного пациента огромное количество, и вряд ли целесообразно рассматривать их путем перебора. Наибольшую актуальность имеют ситуации, когда одно заболевание налагает существенные ограничения на лечение другого.
Современная урология развивается по пути совершенствования высокотехнологичных малоинвазивных методик, позволяющих оперировать пациентов, которым ранее оперативное вмешательство выполнялось только по жизненным показаниям. Да и сами пациенты изменились. Например, в общей клинической практике сейчас нередко встречаются реципиенты почечного и печеночного трансплантата. Качественный подбор органа и адекватно проводимая иммуносупрессивная терапия позволяют таким пациентам достигать высокой степени реабилитации на протяжении многих лет, а иногда и десятилетий. Однако сопутствующие заболевания, в том числе и урологической сферы, актуальность свою у них не теряют.
Урологическая помощь пациентам трансплантологического профиля несомненно имеет свои особенности, незнание которых иногда вынуждает хирурга вовсе отказаться от планового вмешательства из-за страха перед осложнениями.
В литературе эти вопросы оказания урологической помощи пациентам с иммунодефицитом, в том числе и после трансплантации органов, освещены недостаточно и несколько однобоко. Имеется довольно обширный пласт статей, посвященных урологическим осложнениям трансплантации почки, прежде всего реконструктивно-пластическим операциям при некрозе или стриктуре мочеточника трансплантата [1–3]. Практически все эти вмешательства проводятся на базе трансплантологических клиник, где есть собственное отделение гемодиализа, а также возможность лабораторной оценки концентрации циклоспорина и такролимуса, что недоступно большинству урологических клиник. Однако вопросы урологических вмешательств в отношении реципиентов печеночного или легочного трансплантата практически не рассмотрены [4, 5]. Потому представляет определенный научный и практический интерес клиническое наблюдение успешного оперативного лечения нефролитиаза у пациента, ранее перенесшего трансплантацию печени.
Множество частных вопросов, касающихся оперативного лечения нефролитиаза у реципиента печеночного трансплантата можно свести к трем основным:
1. Какие могут быть ограничения и противопоказания к оперативному лечению нефролитиаза со стороны печеночного трансплантата?
2. Каковы особенности выбора методики удаления конкремента с учетом печеночного трансплантата и медикаментозно индуцированного иммунодефицита?
3. Какова тактика медикаментозной терапии?
Попытаемся дать развернутые ответы на эти вопросы, анализируя представленное ниже клиническое наблюдение. В 2021 г. во 2-е урологическое отделение ГКБ им. Д. Д. Плетнёва ДЗМ был госпитализирован пациент С. 63 лет, предъявивший жалобы на постоянные тянущие боли в поясничной области справа. Из анамнеза известно, что в декабре 2019 г. пациенту выполнена ортотопическая трансплантация печени (ОТП) по поводу цирроза печени в исходе хронического вирусного гепатита B и гепатоцеллюлярной карциномы печени T2N0M0, BCLC A, II стадии. Пациент на постоянной основе получал иммуносупрессивную и противовирусную терапию по схеме: Такролимус по 0,5 мг 1 раз в сутки, Эверолимус по 1 мг 2 раза в сутки, Энтекавир по 0,5 мг 1 раз в сутки. Также пациент принимал Метформин 850 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки по поводу сахарного диабета 2 типа, развившегося после ОТП. Больному проведено стандартное предоперационное комплексное клинико-лабораторное обследование. При обследовании показатели общего анализа крови, общего анализа мочи, а также основные биохимические показатели крови в пределах нормы. Признаков печеночной недостаточности выявлено не было (билирубин общий – 4,5 мкмоль/л, альбумин – 31 г/л, АЛТ – 33 ЕД/л, АСТ – 27 ЕД/л, щелочная фосфатаза – 44 ЕД/л). Показатели свертывания крови без патологических изменений (АЧТВ – 35 с, фибриноген – 3,74 г/л, МНО –...
