Пероральная регидратация в профилактике и лечении водно-электролитных расстройств

Обзор литературы посвящен возможностям пероральной регидратации (ПР) при различных клинических ситуациях: острой инфекционной диарее, воспалительных и функциональных заболеваниях кишечника, пострезекционных синдромах, в условиях производства и спортивной медицине. В статье представлены физиологические основы для применения пероральных регидратационных растворов, данные рандомизированных и пилотных исследований по использованию ПР в клинической практике, а также рассмотрены пути повышения эффективности лечения за счет комбинированного применения ПР с другими антидиарейными агентами.

Восстановление баланса жидкости и электролитов, а также поддержание внутрисосудистого объема жидкости являются ключевыми факторами в лечении многих заболеваний человека. Эта цель может быть достигнута с помощью либо внутривенных растворов, либо напитков, содержащих электролиты в изотонических концентрациях. Идея возмещения жидкости и электролитов у больных холерой впервые возникла в 1830 г. у отечественных ученых из Института искусственных минеральных вод в Москве. Спустя год шотландский врач O'Shaughnessy W. уже установил потери электролитов с фекалиями при холере и еще раз подтвердил перспективность замещающей терапии при этом тяжелом, смертельно опасном заболевании. Однако потребовалось 120 лет для того, чтобы принцип регидратации восторжествовал как основной метод лечения изнуряющего поноса при холере, а летальность от этого заболевания снизилась с 50 до 1 % [74]. При эпидемических вспышках заболевания наряду с внутривенными инфузиями стали успешно использовать и пероральные замещающие растворы [4, 10]. Их применение базировалось на известном физиологическом принципе, что глюкоза повышает всасывание натрия в тонкой кишке даже при секреторных потерях, вызванных бактериальными токсинами.

Абсорбция электролитов в тонкой и толстой кишке

Абсорбция натрия в тонкой кишке осуществляется разными путями, среди которых особое значение имеет присущий только тонкой кишке транспорт натрия, сопряженный с глюкозой и другими нутриентами [31]. Эта транспортная система состоит из семейства апикальных мембранных переносчиков – транспортеров Na-глюкозы (Sodium Glucose Uptake Transporter – SGLT) и транспортеров глюкозы (Glucose Transporter – GLT), облегчающих ее диффузию [28, 29]. Это электрогенный транспорт: переносчик связывает два иона натрия и одну молекулу глюкозы, доставляя их внутрь клетки. Глюкоза аккумулируется в эпителиальных клетках в концентрациях, более высоких, чем в окружающей межклеточной жидкости. С помощью специфического мембранного белка – GLT2 она переносится через базолатеральную мембрану в межклеточное пространство, вызывая движение воды из просвета кишки через плотные контакты, поддерживая тем самым осмотический баланс [19, 39, 51, 72].

Помимо этого пути существенная порция натрия перемещается в сцепке с хлором посредством синхронных функций обмена Na-H и Cl-HCO₃ [24, 35]. Так как скорость транспорта катионов и анионов одинакова, этот процесс является электрически нейтральным: натрий поступает в клетку в обмен на водород и ощелачивает среду, что благоприятствует градиенту HCO₃. Это заставляет хлор снова вернуться в клетку для поддержания постоянства внутриклеточного рН. Точно так же, как натрий является главной управляющей силой для кишечной абсорбции воды, хлор выполняет ведущую роль в секреции жидкости. Кишечный эпителий характеризуется базальным уровнем секреции хлора, который может быть усилен гормональными, паракринными, нервными, просветными и воспалительными медиаторами. Эта базальная секреция призвана гидратировать кишечное содержимое, облегчая его пассаж по желудочно-кишечному тракту.

Абсорбция калия в тонкой кишке происходит пассивно и по интенсивности уступает его секреции [66]. Возврат калия в клетки происходит уже в толстой кишке с помощью К-АТФазы, локализующейся на поверхности клеток и в криптах кишечника [1, 37]. На процессы всасывания в толстой кишке оказывают влияние короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, пропионовая и масляная), являющиеся продуктами бактериального метаболизма углеводов и белков. Они не только являются предпочтительным метаболическим субстратом для колоноцитов, стимулирующим рост и дифференцировку эпителия, но и активируют абсорбцию натрия в толстой кишке [58].

Холерный токсин блокирует электрически нейтральную абсорбцию хлористого натрия и стимулирует электрогенную секрецию хлора в тонкой кишке. Однако вне зависимости от этого специфические кишечные абсорбтивные пути остаются полностью интактными и действующими. Транспорт натрия, сцепленный с глюкозой и аминокислотами, под влиянием токсина не изменяется. Это и служит физиологической основой для пероральной регидратационной терапии, при которой управляемое нутриентами всасывание натрия повышает абсорбцию воды при сохраняющейся массивной диарее [17].

Механизмы развития диареи

С физиологических позиций диарея, как правило, является защитным ответом на агрессию и другие неблагоприятные кишечные события. В норме кишечник секретирует мало жидкости, и его моторика обеспечивает благоприятные условия для всасывания пищи. И наоборот, когда в кишке присутствуют инфекционные агенты, токсины и другие вредные внутрипросветные факторы, происходит стимуляция секреции жидкости и моторики кишечника для удаления нежел...

!-->

Румянцев В.Г.