Персистирующая идиопатическая лицевая боль: трудности диагностики и алгоритмы лечения

Обсуждаются современные подходы к диагностике и лечению персистирующей идиопатической лицевой боли (ПИЛБ). Во II пересмотре Международной классификации головной боли (2004) диагностическими критериями ПИЛБ являются ежедневная боль в лице в течение большей части дня; боль, вначале ограниченная определенной областью одной половины лица; тупая боль неопределенной локализации; нарушений чувствительности и других неврологических симптомов нет; при лабораторных и нейровизуализационных исследованиях клинически значимые изменения отсутствуют. ПИЛБ – разновидность психогенных болей. Лечение этого вида лицевых болей является менее эффективным и требует мультидисциплинарного подхода.

Лицевая боль – одна из частых жалоб при обращении к врачу, причем врач этот может быть любого профиля – от стоматолога до хирурга.

Термин “атипичная лицевая боль” был впервые предложен Fraizer и Russell в 1924 г. и применялся по отношению к пациентам с прозопалгией, у которых нейрохирургическое лечение оказалось неэффективным. В 1999 г. A. Woda и P. Pionchon ввели понятие хронической идиопатической лицевой боли, включив в эту группу прозопалгий атипичную лицевую боль, атипичную одонталгию, болезненность жевательных мышц, болевую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и дизестезию в полости рта [1].

Авторы установили, что хронические идиопатические прозопалгии многообразны по клиническим проявлениям и локализации, однако имеют ряд типичных признаков:

• чаще болеют женщины;
• локализация боли не соответствует зонам иннервации тройничного нерва;
• боль может локализоваться в области рта;
• боль не имеет пароксизмального характера, возникает в любое время суток, не беспокоит во время сна;
• течение заболевания хроническое (на фоне постоянной боли периодически возникают приступы интенсивной боли).

В последующем M. Harris и C. Feinmann (2001) высказали предположение, что атипичная лицевая боль, атипичная одонталгия, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и дизестезия в полости рта, относящиеся к хронической идиопатической лицевой боли, часто существуют вместе или возникают последовательно.

Во II пересмотре Международной классификации головной боли (МКГБII, 2004) атипичную лицевую боль определяют как персистирующую идиопатическую лицевую боль (ПИЛБ), не отвечающую диагностическим критериям краниальных невралгийи, не связанную с другой патологией.

Клинические проявления “типичной” лицевой боли (кратковременные приступы интенсивных болей, сравниваемые больными с “ударом электрическим током”; локализация в зоне иннервации краниальных нервов; триггерные зоны, механическое или температурное раздражение которых провоцирует приступ) отсутствуют. ПИЛБ возникает в отсутствие изменений, которые объясняли бы интенсивность боли и сопутствующие ей функциональные нарушения, и связана с психологическими симптомами, соответствующими критериям депрессии. ПИЛБ – разновидность психогенных болей, при которых отсутствуют периферические механизмы их реализации и основное место приобретают центральные механизмы, ассоциированные с депрессией. Предполагают, что депрессия обусловливает снижение активности антиноцицептивных систем мозга путем изменения нейротрансмиттерной регуляции в центральной нервной системе [3, 4].

Согласно одному из проведенных исследований, в Британии 48 % врачей для диагностики атипичной лицевой боли используют подход “диагноз– исключение”, 22 % – критерии ПИЛБ Международной классификации (МКЛБ-II), 17 % применяют оба метода. Однако, несмотря на то что при атипичной лицевой боли часто присутствует психологический фактор, врачи редко консультируют больных у психиатра или психотерапевта [3]. Патогенез персистирующей идиопатической прозопалгии до настоящего времени остается нераскрытым.

Определены лишь механизмы, играющие роль в развитии заболевания [1, 3, 5, 6]:

• сенситизация ноцицептивных волокон;
• спрутинг – рост афферентных неизмененных волокон (аксонов) в направлении ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга. Синаптический спрутинг обеспечивает усиление потока ноцицептивных сигналов, поступающих в центральную нервную систему;
• активация афферентных волокон симпатическими эфферентными волокнами;
• перекрестная активация поврежденных афферентных волокон и образование эфаптических (плотных) контактов между чувствительными нейронами, где возбуждение их передается без медиаторов;
• изменение фенотипа афферентных нейронов;
• образование невромы;
• изменения в центральной нервной системе;
• снижение активности тормозных систем.

Трудности диагностики ПИЛБ связаны с многообразием клинических проявлений и локализации, вариабельностью характера и “рисунка” боли. Боль в ограниченной, четко очерченной области лица, границы которой подчас точно указывают больные, носит постоянный ноющий характер и временами характеризуется как интенсивная, “нестерпимая” давящая и жгучая, мигрирующая в пределах одной половины лица, усиливающаяся при эмоциональном и психическом напряжении. Область болезненных ощущений нередко выходит за пределы области, иннервируемой тройничным нервом. Отсутствуют клинические проявления, характерные для других видов боли (выраженная пароксизмальность, триггерные зоны, нарушение чувствительности, миофасциальные, периферические вегетативные расстройства и др.). Сама расплывчатость тягостных, крайне неприятных и даже мучительных болезненных ощущений в лице, “не понятных” пациенту, как правило, способствует нарастанию аффективной напряженности с тревожными мыслями по поводу своего состояния и страхом какого-то тяжелого заболевания [7...

Максимова М.Ю., Шаров М.Н., Домашенко М.А., Синева Н.А., Суанова Е.Н.