Клиническая Нефрология №4 / 2024
Персонализация заместительной почечной терапии и ее эффект на выживаемость пациентов в возрасте 60 лет и старше с хронической болезнью почек стадии 5
1) Учреждение здравоохранения «1-я городская клиническая больница», Минск, Республика Беларусь;
2) Государственное учреждение «Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии», Минск, Республика Беларусь;
3) Государственное научное учреждение «Объединенный институт проблем информатики Национальной академии наук Беларуси», Минск, Республика Беларусь;
4) Учреждение здравоохранения «16-я городская детская поликлиника», Минск, Республика Беларусь;
5) Учреждение здравоохранения «Минская ордена Трудового Красного Знамени областная клиническая больница», Минская область, Республика Беларусь;
6) Учреждение здравоохранения «Могилевская областная клиническая больница», Могилев, Республика Беларусь
Цель исследования: оценить эффективность альтернативных вариантов лечения (АВЛ) хронической болезни почек стадии 5 у пациентов в возрасте ≥60 лет и разработать алгоритм выбора АВЛ.
Материал и методы. Группе исторического контроля (ГИК) (237 пациентов) проводили стандартный режим диализа, экспериментальной группе (ЭГ) (62 пациента) назначали АВЛ (консервативное лечение, паллиативный, возрастающий или стандартный режимы диализа).
Результаты. Выживаемость на 90-й день составила в ГИК 73,4±3%, в ЭГ – 84,4±4,8%, на 365-й день: в ГИК – 51,4±3,4%, в ЭГ – 69,6±6,9%. Оценка снижения риска неблагоприятного исхода показала, что лечение c использованием АВЛ снижает риск неблагоприятного исхода на 48 (95% доверительный интервал 12–69)%.
Заключение. Ввиду эффективности АВЛ необходимо рассмотреть возможность их включения в клинические протоколы лечения пациентов.
Введение
В настоящее время показания к началу лечения и выбору метода заместительной почечной терапии (ЗПТ) у людей пожилого возраста основываются на показателях уремии, кислотно-основном состоянии крови, статусе гидратации, тогда как все большее число научных работ свидетельствует о необходимости оценки иных параметров, не имеющих прямой причинно-следственной связи с хронической болезнью почек (ХБП). Возраст, число и тяжесть сопутствующих заболеваний, степень когнитивного и функционального нарушений, наличие синдрома старческой астении (СА) обусловливают разную адаптацию к диализу в неоднородной когорте пациентов, влияют на выживаемость пациентов и предопределяют разный риск летального исхода [1–3].
На данный момент ведется поиск оптимального варианта лечения для пациентов в возрасте 60 лет и старше. Одним из направлений в исследованиях является изучение эффективности применения постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) в качестве первого метода ЗПТ [4–6]. Описанная тактика с успехом применяется у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сердечной недостаточностью [5], c большим количеством сопутствующих заболеваний и/или наличием синдрома СА. Однако некорригируемые психические расстройства, низкий уровень интеллекта и асоциальное поведение могут рассматриваться как противопоказания к применению указанной методики. При затруднениях в освоении техники ПАПД замену раствора может производить обученный ассистент (волонтер, родственник и/или патронажная медицинская сестра).
Следующим направлением исследований является оценка эффективности альтернативных режимов диализа. Наряду со стандартным предлагается использовать возрастающий [7–10] и паллиативный [7, 11–14] режимы диализа.
Возрастающий (incremental) режим представляет собой стратегию начала диализа у пациентов с сохранной остаточной функцией почек. Диализ в данном случае проводят в меньшем объеме, чем того требует стандартный режим, в результате полученный диализный клиренс (стандартный недельный диализный клиренс stdKt/V и недельный перитонеальный клиренс Kt/V) оказывается ниже целевого уровня для данного пациента. Невысокий диализный клиренс компенсируют комбинацией диализного клиренса с почечным, что позволяет достичь целевого уровня общего недельного клиренса мочевины ≥2,3 в неделю при лечении методом программного гемодиализа (ПГД) и ≥1,7 в неделю при лечении методом ПАПД. По мере снижения остаточной функции почек объем диализа увеличивают [7–10].
Паллиативный (palliative) режим позволяет снизить нагрузку, оказываемую диализом на сердечно-сосудистую систему, и минимизировать вероятность возникновения синдиализных осложнений за счет использования менее агрессивной тактики диализа, которая включает для пациентов на ПГД уменьшение частоты и/или продолжительности сеансов гемодиализа, для пациентов на ПАПД – уменьшение кратности обменов и объема вводимого в брюшную полость раствора для перитонеального диализа с выделением свободных от диализа дней. Данный режим рекомендуют применять у пациентов с СА и высоким коморбидным фоном. Стратегия лечения в данном случае направлена на купирование уремической симптоматики и повышение качества жизни пациента. Паллиативный режим является противоположностью возрастающего режима, поскольку он не сосредоточен на достижении целевого клиренса диализа и является фактически нисходящим (decremental) [7, 11–14].
Паллиативная консервативная терапия (maximal conservative treatment) представляет собой полидисциплинарный подход и концентрируется на улучшении общего состояния пациента и снижении выраженности симптомов уремии. Она включает две основные стратегии: первая направлена на сохранение остаточной функции почек на максимально возможный период времени, т.н. нефропротективная терапия, и вторая ориентирована на облегчение симптомов уремии. Кроме того, внимание уделяется физическому и психологическому состоянию пациентов [14–16].
Учитывая большой практический интерес к выбору метода ЗПТ у пожилых пациентов, отсутствие достаточного числа клинических исследований в этой области нефрологии целью исследования была оценка эффективности альтернати...
