Акушерство и Гинекология №8 / 2019
Персонализированная медицина и современные хирургические технологии
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал ФГОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Новокузнецк, Россия
Обзор литературы посвящен технологиям fast-track-хирургии, программам ускоренного восстановления пациента после хирургического лечения. Ключевые позиции fast-track-хирургии направлены на оптимизацию стрессовой реакции человека и регуляцию метаболических изменений в ответ на хирургическую агрессию, значимо снижающие длительность стационарного лечения и частоту послеоперационных осложнений.
Очевидный ключ к снижению послеоперационной заболеваемости и смертности среди пациентов хирургических стационаров заключен в регуляции метаболического ответа организма на хирургическую агрессию. Еще в середине 90-х годов XX века датский врач-анестезиолог H. Kehlet [1] разработал многокомпонентную систему мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма человека в ответ на хирургическую агрессию, назвав ее fast-track-хирургия, что в переводе с английского языка обозначает «быстрый путь», иначе – ускоренное восстановление после хирургического лечения.
Главной задачей в технологии fast-track-хирургии является оптимизация восстановительного периода, где ключевые позиции мероприятий направлены на уменьшение биологической реакции организма в ответ на хирургическое вмешательство посредством раннего восстановления физической активности, снижения чувства голода в послеоперационном периоде, способности к раннему приему пищи и повышения мотивации к выздоровлению [2].
Предпосылкой для формирования концепции fast-track-хирургии явилось открытие C. Bernard [3] вазоконстрикторных нервов, когда ученым впервые было сформулировано представление о внутренней среде организма, объясняющей различные механизмы циркуляции крови в зависимости от потребности: вазодилятация, вазоконстрикция и адаптационная циркуляция крови. На этом основании D. Cuthberstone [4], изучая процессы изменения метаболизма в ответ на хирургическую агрессию, установил различные фазы метаболического ответа: угасания, прилива и восстановления. Работами W. Cannon [5] было подтверждено наличие комплексного влияния метаболического ответа на сосудистый тонус и различные системы внутренних органов человека, а также их взаимодействие для поддержания внутреннего гомеостаза.
Существенный вклад в изучение процессов жидкостного и химического метаболизма, возникающего в органах и тканях в условиях хирургического стресса, привнес F. Moore [6], описав взаимоотношения электролитов (азот, натрий, калий, хлор) и их экссудативные потери у пациентов, перенесших хирургическую агрессию. Множество работ было посвящено изучению механизмов ответа на хирургическую травму. Так, D. Wilmore [7] оптимизировал принципы питания в послеоперационном периоде, а также обосновал проведение метаболической поддержки у пациентов после операции.
Первоначальное развитие программа fast-track- хирургии получила в колопроктологии, благодаря слаженной командной работе под руководством H. Kehlet [1]. Несмотря на пожилой возраст пациентов, участвовавших в этой программе (в среднем 74 года, American Society of Anesthesiologists (ASA) III–IV степени), успешная реализация ключевых аспектов (минимизация стресса, органной дисфункции, пареза кишечника, оптимизация болевого синдрома, коррекция истощения) привела к улучшению физического самочувствия больных, снижению длительности пребывания пациентов в стационаре (с 6–12 дней после резекции толстой кишки до 48 ч). При этом частота послеоперационных осложнений, показателей смертности и повторных госпитализаций больных не имела тенденции к увеличению. Кроме всего, применение программы fast-track-хирургии в колопроктологии позволило оптимизировать послеоперационную мобилизацию пациентов и значимо снизить риск тромбоэмболических осложнений [8].
Первой ступенью на пути к снижению стрессовой реакции организма справедливо признано преоперационное консультирование пациента. При этом внимание пациента акцентируется на его собственной роли в успешной реализации программы ускоренного восстановления и в первую очередь – отказе от вредных привычек. Пациенты, имеющие сопутствующую легочную патологию, а также хроническую никотиновую интоксикацию, относятся к группе высокого риска легочных осложнений, периоперационной заболеваемости и летальности. По данным S. Kheterpal [9], 80% случаев послеоперационной летальности приходится именно на больных высокой группы риска. В свою очередь, отказ от вредных привычек (табакокурения, употребления алкоголя) за 1 месяц до планируемого оперативного лечения значимо снижает риск послеоперационных осложнений (сердечно-легочных и бронхо-легочных осложнений, кровотечений, нагноений послеоперационных ран) [10, 11].
Считается, что вероятность неблагоприятного исхода в большой хирургии может ассоциироваться со слабым нутриционным статусом. H. Studly [12] впервые доказал взаимосвязь между кахексией и увеличением послеоперационных осложнений. Для выявления пациентов группы риска недостатка питания целесообразно использовать простые инструменты, которые можно также применять у постели пациента, например, анализ по шкале Субъективного Общего Состояния (Subjective Global Assessment), шкале оценки Риска Недостаточности Питания (Nutrition Risk Score), позволяющие выявлять целевую группу и оказать своевременную и адекватную нутритивную поддержку пациентам до поступления в стационар [13]. Известно, что пациенты с ожирением в большей степени подвержены гнойно-септическим и тромбоэмболическим осложнениям, послеоперационной дисфункции лег...
