Персонализированная медицина и современные хирургические технологии

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.8.12-19

01.09.2019
20

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал ФГОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Новокузнецк, Россия

Обзор литературы посвящен технологиям fast-track-хирургии, программам ускоренного восстановления пациента после хирургического лечения. Ключевые позиции fast-track-хирургии направлены на оптимизацию стрессовой реакции человека и регуляцию метаболических изменений в ответ на хирургическую агрессию, значимо снижающие длительность стационарного лечения и частоту послеоперационных осложнений.

Очевидный ключ к снижению послеоперационной заболеваемости и смертности среди пациентов хирургических стационаров заключен в регуляции метаболического ответа организма на хирургическую агрессию. Еще в середине 90-х годов XX века датский врач-анестезиолог H. Kehlet [1] разработал многокомпонентную систему мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма человека в ответ на хирургическую агрессию, назвав ее fast-track-хирургия, что в переводе с английского языка обозначает «быстрый путь», иначе – ускоренное восстановление после хирургического лечения.

Главной задачей в технологии fast-track-хирургии является оптимизация восстановительного периода, где ключевые позиции мероприятий направлены на уменьшение биологической реакции организма в ответ на хирургическое вмешательство посредством раннего восстановления физической активности, снижения чувства голода в послеоперационном периоде, способности к раннему приему пищи и повышения мотивации к выздоровлению [2].

Предпосылкой для формирования концепции fast-track-хирургии явилось открытие C. Bernard [3] вазоконстрикторных нервов, когда ученым впервые было сформулировано представление о внутренней среде организма, объясняющей различные механизмы циркуляции крови в зависимости от потребности: вазодилятация, вазоконстрикция и адаптационная циркуляция крови. На этом основании D. Cuthberstone [4], изучая процессы изменения метаболизма в ответ на хирургическую агрессию, установил различные фазы метаболического ответа: угасания, прилива и восстановления. Работами W. Cannon [5] было подтверждено наличие комплексного влияния метаболического ответа на сосудистый тонус и различные системы внутренних органов человека, а также их взаимодействие для поддержания внутреннего гомеостаза.

Существенный вклад в изучение процессов жидкостного и химического метаболизма, возникающего в органах и тканях в условиях хирургического стресса, привнес F. Moore [6], описав взаимоотношения электролитов (азот, натрий, калий, хлор) и их экссудативные потери у пациентов, перенесших хирургическую агрессию. Множество работ было посвящено изучению механизмов ответа на хирургическую травму. Так, D. Wilmore [7] оптимизировал принципы питания в послеоперационном периоде, а также обосновал проведение метаболической поддержки у пациентов после операции.

Первоначальное развитие программа fast-track- хирургии получила в колопроктологии, благодаря слаженной командной работе под руководством H. Kehlet [1]. Несмотря на пожилой возраст пациентов, участвовавших в этой программе (в среднем 74 года, American Society of Anesthesiologists (ASA) III–IV степени), успешная реализация ключевых аспектов (минимизация стресса, органной дисфункции, пареза кишечника, оптимизация болевого синдрома, коррекция истощения) привела к улучшению физического самочувствия больных, снижению длительности пребывания пациентов в стационаре (с 6–12 дней после резекции толстой кишки до 48 ч). При этом частота послеоперационных осложнений, показателей смертности и повторных госпитализаций больных не имела тенденции к увеличению. Кроме всего, применение программы fast-track-хирургии в колопроктологии позволило оптимизировать послеоперационную мобилизацию пациентов и значимо снизить риск тромбоэмболических осложнений [8].

Первой ступенью на пути к снижению стрессовой реакции организма справедливо признано преоперационное консультирование пациента. При этом внимание пациента акцентируется на его собственной роли в успешной реализации программы ускоренного восстановления и в первую очередь – отказе от вредных привычек. Пациенты, имеющие сопутствующую легочную патологию, а также хроническую никотиновую интоксикацию, относятся к группе высокого риска легочных осложнений, периоперационной заболеваемости и летальности. По данным S. Kheterpal [9], 80% случаев послеоперационной летальности приходится именно на больных высокой группы риска. В свою очередь, отказ от вредных привычек (табакокурения, употребления алкоголя) за 1 месяц до планируемого оперативного лечения значимо снижает риск послеоперационных осложнений (сердечно-легочных и бронхо-легочных осложнений, кровотечений, нагноений послеоперационных ран) [10, 11].

Считается, что вероятность неблагоприятного исхода в большой хирургии может ассоциироваться со слабым нутриционным статусом. H. Studly [12] впервые доказал взаимосвязь между кахексией и увеличением послеоперационных осложнений. Для выявления пациентов группы риска недостатка питания целесообразно использовать простые инструменты, которые можно также применять у постели пациента, например, анализ по шкале Субъективного Общего Состояния (Subjective Global Assessment), шкале оценки Риска Недостаточности Питания (Nutrition Risk Score), позволяющие выявлять целевую группу и оказать своевременную и адекватную нутритивную поддержку пациентам до поступления в стационар [13]. Известно, что пациенты с ожирением в большей степени подвержены гнойно-септическим и тромбоэмболическим осложнениям, послеоперационной дисфункц...

Список литературы

  1. Kehlet H., Wilmore D.W. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann. Surg. 2008; 248(2): 189-98. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31817f2c1a.
  2. Spanjersberg W.R., Reurings J., Keus F., Laarhoven C.J. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery. Cochrane Database Syst. Rev. 2011; (2): CD007635. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007635.pub2.
  3. Bernard K.C. An Introduction to the Study of Experimental Medicine. New York: Dover Press. 1957.
  4. Cuthberstone D. The disturbance of metabolism produced by bony and non-bony injury, with notes on certain abnormal conditions of bone. Biochem. J. 1930; 24(4): 1244-63.
  5. Cannon W.B. Factors affecting vascular tone. Am. Heart J. 1937; 14(4): 383-98.
  6. Moore F.D., Langohr J.L., Ingebretsen N.M., Cope O. The role of exudate losses in the protein and electrolyte imbalance of burned patients. Ann. Surg. 1950; 132(1): 1-19.
  7. Dudrick S.J., Wilmore D.W., Vars H.M., Rhoads J.E. Can intravenous feeding as the sole means of nutrition support growth in the child and restore weight loss in an adult? An affirmative answer. Ann. Surg. 1969; 169(6): 974-84.
  8. Basse L., Hjort Jakobsen D., Billesbølle P., Werner M., Kehlet H. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann. Surg. 2000; 232(1): 51-7.
  9. Kheterpal S., O’Reilly M., Englesbe M.J., Rosenberg A.L., Shanks A.M., Zhang L. et al. Preoperative and intraoperative predictors of cardiac adverse events after general, vascular, and urological surgery. Anesthesiology. 2009; 110(1): 58-66. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e318190b6dc.
  10. Tonnesen H., Rosenberg J., Nielsen H.J., Rasmussen V., Hauge C., Pedersen I.K., Kehlet H. Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomised controlled trial. BMJ. 1999; 318(7194): 1311-6.
  11. Lindström D., Sadr Azodi O., Wladis A., Tønnesen H., Linder S., Nåsell H. et al. Effects of a perioperative smoking cessation intervention on postoperative complications: a randomized trial. Ann. Surg. 2008; 248(5): 739-45. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181889d0d.
  12. Studley H.O. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. 1936. Nutr. Hosp. 20010; 16(4): 141-3; discussion 140-1.
  13. Bozzetti F., Gianotti L., Braga M., Di Carlo V., Mariani L. Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: the joint role of the nutritional status and the nutritional support. Clin. Nutr. 2007; 26(6): 698-709. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2007.06.009.
  14. Doenst T., Wijeysundera D., Karkouti K., Zechner C., Maganti M., Rao V., Borger M.A. Hyperglycemia during cardiopulmonary bypass is an independent risk factor for mortality in patients undergoing cardiac surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 130(4): 1144.
  15. Boersma E., Kertai M.D., Schouten O., Bax J.J., Noordzij P., Steyerberg E.W. et al. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am. J. Med. 2005; 118(10): 1134-41.
  16. Макаров P.P., Габелов А.А. Оперативная гинекология. 2-е изд. М.: Медицина; 1979. 328 с.
  17. Jensen M.B., Houborg K.B., Nørager C.B., Henriksen M.G., Laurberg S. Postoperative changes in fatigue, physical function and body composition: an analysis of the amalgamated data from five randomized trials on patients undergoing colorectal surgery. Colorectal Dis. 2011; 13(5): 588-93. https://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2010.02232.x.
  18. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Периоперационное ведение гериатрических пациентов. Клинические рекомендации. Available at: http://www.far.org.ru/recomendation
  19. Fatal applications of chloroform. Section on legal medicine. Edinb. Med. J. 1848; 69: 498-503.
  20. Lister J. On anaesthetics. In Holmes System of Surgery. 3rd edn. London: Longmans Green and Co., 1883.
  21. Maltby J.R. Fasting from midnight - the history behind the dogma. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2006; 20(3): 363-78.
  22. Окинчиц Л.Л. Оперативная гинекология. Наркомздрав СССР; 1938. 301 с.
  23. Smith I., Kranke P., Murat I., Smith A., O’Sullivan G., Søreide E. et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 2011; 28(8): 556-69. https://doi.org/10.1097/EJA.0b013e3283495ba1.
  24. Thiele R.H., Raghunathan K., Brudney C.S., Lobo D.N., Martin D., Senagore A. et al. Correction to: American Society for Enhanced Recovery (ASER) and Perioperative Quality Initiative (POQI) joint consensus statement on perioperative fluid management within an enhanced recovery pathway for colorectal surgery. Perioper. Med. (Lond.). 2018;7:5. https://doi.org/10.1186/s13741-018-0085-8. eCollection 2018.
  25. Fukushima R., Kaibori M., eds. Enhanced recovery after surgery. Springer; 2018. https://doi.org/10.1007/978-981-10-6796-9.
  26. Nichols R.L., Condon R.E., Gorbach S.L., Nyhus L.M. Efficacy of preoperative antimicrobial preparation of the bowel. Ann. Surg. 1972; 176(2): 227-32.
  27. Bretagnol F., Panis Y., Rullier E., Rouanet P., Berdah S., Dousset B. et al.; French Research Group of Rectal Cancer Surgery (GRECCAR). Rectal cancer surgery with or without bowel preparation: The French GRECCAR III multicenter single-blinded randomized trial. Ann. Surg. 2010; 252(5): 863-8. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181fd8ea9.
  28. Hokuto D., Nomi T., Yamato I., Yasuda S., Obara S., Nakajima Y. Impact of mechanical bowel preparation on postoperative outcomes after liver resection for patients with hepatocellular carcinoma: A Single-Center Retrospective Cohort Study. Dig. Surg. 2016; 33(1): 51-7. https://doi.org/10.1159/000441394.
  29. Wodlini N.B., Nilsson L. The development of fast-track principles in gynecological surgery. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica.2012 Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology. 2013; 92: 17-27. DOI: 10.1111/j.1600-0412.2012.01525.x.
  30. Raymond T.M., Kumar S., Dastur J.K., Adamek J.P., Khot U.P., Stewart M.S., Parker M.C. Case controlled study of the hospital stay and return to full activity following laparoscopic and open colorectal surgery before and after the introduction of an enhanced recovery programme. Colorectal Dis. 2010; 12(10): 1001-6. https://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2009.01925.x.
  31. Yoong W., Sivashanmugarajan V., Relph S., Bell A., Fajemirokun E., Davies T. Can Enhanced Recovery Pathways Improve Outcomes of Vaginal Hysterectomy? Cohort Control Study. Journal of Minimally Invasive Gynecology January/February 2014; 21(1).
  32. Garry R., Fountain J., Brown J., et al. EVALUATE hysterectomy trial:a multicentre randomised trial comparing abdominal, vaginal and laparoscopic methods of hysterectomy. Health Technol Assess. 2004; 8: 1-154.
  33. Johnson N., Barlow D., Lethaby A., Tavender E., Curr E., Garry R. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease.Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD003677. Update in CochraneDatabase Syst Rev. 2006;(2):CD003677
  34. Tsujinaka S., Kawamura Y.J., Konishi F., Maeda T., Mizokami K. Pelvic drainage for anterior resection revisited: use of drains in anastomotic leaks. A.N.Z. J. Surg. 2008; 78(6): 461-5. https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2008.04535.x.
  35. Karliczek A., Jesus E.C., Matos D., Castro A.A., Atallah A.N., Wiggers T. Drainage or nondrainage in elective colorectal anastomosis: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2006; 8(4): 259-65.
  36. Rajagopalan S., Mascha E., Na J., Sessler D.I. The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement. Anesthesiology. 2008; 108(1): 71-7.
  37. John M., Ford J., Harper M. Peri-operative warming devices: performance and clinical application. Anaesthesia. 2014; 69(6): 623-38. https://doi.org/10.1111/anae.12626.
  38. Bennett C., Voss L.J., Barnard J.P., Sleigh J.W. Practical use of the raw electroencephalogram waveform during general anesthesia: the art and science. Anesth. Analg. 2009; 109(2): 539-50. https://doi.org/10.1213/ane.0b013e3181a9fc38.
  39. Общероссийская общественная организация. «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Управление нейромышечным блоком в анестезиологии. Клинические рекомендации. Available at: www.far.org.ru/recomendation?download=22%3Anmb.
  40. Neugebauer E.A.M., Wilkinson R.C., Kehlet H., Schug S.A.; PROSPECT Working Group. PROSPECT: a practical method for formulating evidence-based expert recommendations for the management of postoperative pain. Surg. Endosc. 2007; 21(7): 1047-53.
  41. Rodgers A., Walker N., Schug S., McKee A., Kehlet H., van Zundert A. et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ. 2000;321(7275): 1493.
  42. Karthikesalingam A., Walsh S.R., Markar S.R., Sadat U., Tang T.Y., Malata C.M. Continuous wound infusion of local anaesthetic agents following colorectal surgery: systematic review and meta-analysis. World J. Gastroenterol. 2008; 14(34): 5301-5.
  43. Evans M.S., Lysakowski C., Tramèr M.R. Nefopam for the prevention of postoperative pain: quantitative systematic review. Br. J. Anaesth. 2008; 101(5): 610-7. https://doi.org/10.1093/bja/aen267.
  44. Zmora O., Madbouly K., Tulchinsky H., Hussein A., Khaikin M. Urinary bladder catheter drainage following pelvic surgery – is it necessary for that long? Dis. Colon Rectum. 2010; 53(3): 321-6. https://doi.org/10.1007/DCR.06013e3181c7525c.
  45. Benoist S., Panis Y., Denet C., Mauvais F., Mariani P., Valleur P. Optimal duration of urinary drainage after rectal resection: a randomized controlled trial. Surgery. 1999; 125(2): 135-41.
  46. Zaouter C., Kaneva P., Carli F. Less urinary tract infection by earlier removal of bladder catheter in surgical patients receiving thoracic epidural analgesia. Reg. Anesth. Pain Med. 2009; 34(6): 542-8.
  47. Guyatt G.H., Akl E.A., Crowther M., Gutterman D.D., Schuünemann H.J.; American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel. Executive summary: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2, Suppl.): 7S-47S.https://doi.org/10.1378/chest.1412S3.
  48. Hill J., Treasure T. Decreasing the venous thromboembolism risk Summary of the NICE guidelines. Praxis (Bern 1994). 2010; 99(16): 977-80.https://doi.org/10.1024/1661-8157/a000221.
  49. Feldman L.S., Delaney C.P., Ljungqvist O., Carli F., eds. The SAGES / ERAS Society manual of enhanced recovery programs for gastrointestinal surgery. Springer; 2015. 371 p.
  50. Smith R.L., Bohl J.K., McElearney S.T., Friel C.M., Barclay M.M., Sawyer R.G., Foley E.F. Wound infection after elective colorectal resection. Ann. Surg. 2004; 239(5): 599-605; discussion 605-7.
  51. Kao L.S., Meeks D., Moyer V.A., Lally K.P. Peri-operative glycaemic control regimens for preventing surgical site infections in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; (3): CD006806. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006806.pub2.
  52. Gan T.J., Diemunsch P., Habib A.S., Kovac A., Kranke P., Meyer T.A.; Society for Ambulatory Anesthesia. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth. Analg. 2014; 118(1): 85-113. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000002.
  53. Kim E.J., Ko J.S., Kim C.S., Lee S.M., Choi D.H. Combination of antiemetics for the prevention of postoperative nausea and vomiting in high-risk patients. J. Korean Med. Sci. 2007; 22(5): 878-82. https://doi.org/10.3346/jkms.2007.22.5.878.
  54. Jensen M.B., Houborg K.B., Nørager C.B., Henriksen M.G., Laurberg S. Postoperative changes in fatigue, physical function and body composition: an analysis of the amalgamated data from five randomized trials on patients undergoing colorectal surgery Colorectal Dis. 2011; 13(5):588-93.
  55. Smedley F., Bowling T., James M., Stokes E., Goodger C., O’Connor O. et al. Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care Br. J. Surg. 2004; 91(8): 983-90.

Поступила 12.10.2018

Принята в печать 07.12.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Волков Олег Анатольевич, ассистент кафедры акушерства и гинекологии НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Тел.: +7 (996)332-98-08.
E-mail: volkovoa@icloud.com; https://orcid.org/0000-0002-3271-7167. Адрес: 654005 Россия, Новокузнецк, пр-т Строителей, д. 5.
Шрамко Светлана Владимировна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Тел.: +7 (3843)324-750. E-mail: shramko_08@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1299-165Х 654005. Адрес: Россия, Новокузнецк, пр-т Строителей, д. 5.
Баженова Людмила Григорьевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Тел.: +7 (3843)796-797. E-mail: l_bagenova@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-3399-8028 654005. Адрес: Россия, Новокузнецк, пр-т Строителей, д. 5.

Для цитирования: Волков О.А., Шрамко С.В., Баженова Л.Г. Персонализированная медицина и современные хирургические технологии.
Акушерство и гинекология. 2019; 8:12-19.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.8.12-19

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь