Фарматека №10 / 2019
Персонализированный подход к составлению программы ранней двигательной реабилитации детей с позвоночно-спинномозговой травмой с учетом толерантности к физической нагрузке
НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва, Россия
Обоснование. Актуальность реабилитации детей с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) обусловлена неуклонным ростом числа пациентов этой группы. Обязательные условия ранней двигательной реабилитации: дозированность усилий, недопустимость утомления и перетренированности, постепенное увеличение нагрузок. Определение реабилитационных возможностей ребенка и его готовность выполнять предложенную нагрузку являются приоритетной задачей составления индивидуальной двигательной программы.
Цель исследования. Изучение возможности персонализации программы двигательной реабилитации у детей с тяжелой ПСМТ на основании оценки толерантности к физической нагрузке (ТФН).
Методы. В исследование были включены 25 пациентов с ПСМТ (12 – с верхним парапарезом, нижней параплегией, 13 – с нижним парапарезом или нижней параплегией) в возрасте 12,1±5,0 лет. По результатам тестирования ТФН всем пациентам составлена индивидуальная программа активной двигательной реабилитации. Тестирование проведено с использованием эргоспирометрии для определения пикового потребления кислорода (VO2) и времени достижения анаэробного порога.
Результаты. После проведенного курса реабилитации у всех пациентов отмечено увеличение пикового потребления кислорода и времени достижения анаэробного порога. Полученные результаты прироста максимального VO2 при активной нагрузке и расширения аэробного коридора в обеих группах пациентов свидетельствуют о повышении ТФН за счет увеличения силы мышц и общей выносливости организма. К концу курса реабилитации моторная плотность занятия у всех пациентов увеличилась до 29,2±4,3 минуты (64,9%) из 45 минут. Пассивная нагрузка уменьшилась до 15,8±4,3 минуты (35,1%).
Заключение. Оценка индивидуальных возможностей пациента позволяет персонализировать программу двигательной реабилитации. Метод эргоспирометрии служит средством контроля адекватности предложенной программы.
Для цитирования: Понина И.В., Новоселова И.Н., Валиуллина С.А., Мачалов В.А., Лукьянов В.И. Персонализированный подход к составлению программы ранней двигательной реабилитации детей с позвоночно-спинномозговой травмой с учетом толерантности к физической нагрузке. Фарматека. 2019;26(10):50–58. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.10.50-58
Введение
Актуальность реабилитации детей с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) обусловлена неуклонным ростом числа пациентов этой группы.
В России количество взрослых инвалидов с последствиями ПСМТ ежегодно увеличивается на 7000–8000 человек [1]. ПСМТ у детей встречается гораздо реже, чем у взрослых, но их реабилитация сложнее вследствие возрастных особенностей. Эпидемиологические исследования ПСМТ у детей в России не проводились. По данным НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, повреждения позвоночника у детей составляют от 1,5 до 3% всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Травмы спинного мозга и его корешков встречаются в 4–14% случаев всех травм позвоночника у детей [2].
ПСМТ – сложный комплекс структурно-функциональных изменений центральной и периферической нервной системы, запускающий каскад морфологических изменений мышечной ткани в виде атрофии волокон I и II типов скелетных мышц, потери контрактильных белков и уменьшения окислительной ферментативной активности. Это в свою очередь приводит к развитию гипотрофии, а затем к атрофии мышц и как следствие – к снижению мышечной силы и выносливости [3]. При обследовании через 6 недель после травмы у 18–44% взрослых пострадавших выявлено снижение площади поперечного сечения мышц ниже уровня поражения [4].
Основные причины потери мышечной массы у пациентов с ПСМТ: гиперкатаболизм острого периода, нарушение проводимости по спинному мозгу и его корешкам ниже уровня поражения, гипостатическое положение, отсутствие активной двигательной нагрузки, феномен «non-use». Гиперметаболизм острого периода тяжелой травмы запускает каскад патологических процессов, приводящих к нутритивной недостаточности, что в свою очередь способствует развитию вторичного иммунодефицита и инфекционных процессов, дистрофических нарушений в органах и тканях, органной дисфункции [5].
Наиболее доступными анаболическими факторами, способствующими снижению катаболизма у пациентов, перенесших критическое состояние, являются адекватная нутритивная поддержка и аэробные физические нагрузки. При аэробных нагрузках в организме действует аэробный или кислородный механизм энергообеспечения, являющийся энергетически менее затратным и способствующим сохранению кислотно-щелочного равновесия [6].
По данным ВОЗ, физическая активность определяется как любое телесное движение, создаваемое скелетными мышцами, требующее затрат энергии. Гипостатическое положение ребенка после травмы усугубляет имеющиеся функциональные изменения со стороны всех органов и систем, способствует развитию метаболических нарушений: мышечной гипотрофии, ожирению, остеопорозу с угрозой возникновения впоследствии патологических переломов. Все это приводит к снижению толерантности к физической нагрузке (ТФН), степень которого напрямую коррелирует с тяжестью течения основного заболевания.
В последнее десятилетие многие исследователи пришли к мнению, что начинать реабилитационные мероприятия после ПСМТ нужно как можно раньше – лучше сразу после стабилизации витальных функций пациента в целях предотвращения развития феномена «non-use» (неиспользования), который наряду с проявлениями самой травмы служит дополнительной причиной развития как функциональных, так и (со временем) органических нарушений [7, 8].
Для того чтобы максимально сохранить угасающие естественные двигательные функции, не дать сформироваться патологическим двигательным стереотипам и вторичным соматическим осложнениям, существует ограниченный временной промежуток (узкий адаптивный коридор). Согласно литературным данным, у взрослых пациентов с угрозой формирования саркопении адекватная физическая нагрузка в пределах аэробного коридора на фоне субстратного обеспечения белковых потерь способствует сохранению мышечной массы [9].
Основным критерием дозирования физических нагрузок в системе подготовки спортсменов служит определение ТФН, а основным критерием оценки эффективности физического воспитания является характер ответной реакции на нагрузку и результативность. С помощью функциональных проб можно выявить не только функциональные особенности, но и отклонения от нормы, т.е. скрытые пред- и патологические состояния [10].
Еще несколько десятилетий назад для определения эффективности влияния физических упражнений на организм пациента использовались только антропометрические измерения, динамометрия, гониометрия, миотонометрия и др. [11]. Сейчас помимо перечисленных методов для учета функционального состояния организма под влиянием физических упражнений применяются специфические функциональные пробы и двигательные тесты: субъективные шкалы (Шестибалльная шкала оценки мышечной силы L. Mcpeak, 1996, М. Вейсс, 1986; Шкала оценки мышечной силы Harrison) и др. Кроме того, в настоящее время существует достаточно большое количество методов оценки ТФН, среди которых наиболее популярные тест с 6‑минутной ходьбой, тредмил-тест и велоэргометрия. Однако имеются ограничения в использовании этих методов пациентами с последствиями ПСМТ в сил...
